比較全身麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)于老年股骨頸骨折患者術(shù)后康復(fù)效果

朱天德，金宏英

（甘肅敦煌七里鎮(zhèn)青海油田職工總醫(yī)院麻醉手術(shù)室，甘肅酒泉 736202）

股骨頸骨折是老年群體常見(jiàn)疾病，患者多表現(xiàn)為骨折部位急性、疼痛、腫脹，病情嚴(yán)重會(huì)危及患者生命安全。 現(xiàn)階段手術(shù)是該疾病治療的有效方式，但是由于老年人各項(xiàng)生理機(jī)能開(kāi)始退化，手術(shù)耐受與麻醉耐受程度較低，所以對(duì)麻醉有效性、安全性有更高要求。全身麻醉是以往手術(shù)中常用的麻醉方式，雖然麻醉效果較好，但是由于麻醉深度較強(qiáng)，會(huì)導(dǎo)致術(shù)后患者認(rèn)知功能恢復(fù)較慢，影響整體麻醉效果[1]。 腰硬聯(lián)合麻醉是新型麻醉方式，該麻醉安全性、有效性均得到臨床廣泛認(rèn)可。 為了進(jìn)一步探討兩種麻醉方式在股骨頸骨折老年患者中的應(yīng)用價(jià)值， 該文以2017 年2 月—2019 年2 月為研究段，做了深入分析，詳情如下文所述。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從段來(lái)該院就診的股骨頸骨折老年患者中篩選38 例為該次研究對(duì)象， 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1） 患者均有外傷史，并經(jīng)X 線或MRI 檢查確診；（2）患者年齡均≧60歲；（3）患者及家屬均對(duì)該次研究?jī)?nèi)容了解并簽訂了知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腰椎存在嚴(yán)重病變或畸形；（2）存在腰部感染；（3）合并嚴(yán)重肝腎功能障礙；（4）嚴(yán)重意識(shí)障礙；（5）手術(shù)或麻醉耐受力差。 根據(jù)患者入院治療先后順序?qū)⒒颊叻譃閷?duì)照組與觀察組，各組有患者19 例。 對(duì)照組患者男女比例為11：8，年齡在60～77 歲之間，平均年齡（67.15±4.67）歲；觀察組患者男女比例為 10：9， 年齡在 60～79 歲之間， 平均年齡（68.53±5.70）歲。 經(jīng)分析，在基本資料方面兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行比較研究。

1.2 方法

對(duì)照組患者全身插管麻醉，仰臥位，常規(guī)消毒穿刺部位，麻醉誘導(dǎo)藥物：舒芬太尼，劑量：0.4 μg/kg，丙泊酚，劑量：1.5 mg/kg，順阿曲庫(kù)銨，劑量：0.15 mg/kg，給藥方式：靜脈注射。 等待肌肉完全放松后作氣管插管操作，麻醉維持藥物：七氟烷，選取最小有效濃度維持麻醉狀態(tài)。 吸入麻醉時(shí)，間斷追加丙泊酚與舒芬太尼，并注意觀察患者呼吸頻率、潮氣量以及呼氣末二氧化碳分壓，手術(shù)停止前1 h 停止靜脈麻醉，手術(shù)完成前20 min 停止吸入麻醉，手術(shù)完成后，常規(guī)應(yīng)用止吐與抗肌松藥物。

觀察組患者實(shí)施腰硬聯(lián)合麻醉，側(cè)臥位，讓患側(cè)位于下方，常規(guī)消毒穿刺部位，穿刺點(diǎn)選擇于在L3-4間隙，硬膜外穿刺、置管，將蛛網(wǎng)膜刺破后將針芯退出，待腦脊液流出后，將高滲腰麻注射液注入（0.75%布比卡因2 mL+50%葡萄糖0.5 mL）， 退出腰穿針，將硬膜外導(dǎo)管置入固定， 體位轉(zhuǎn)換為平躺。 間隔10～15 min 后，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管注入2%利多卡因2～3 mL，注意對(duì)患者腰麻平面T10 以下進(jìn)行觀察，蛛網(wǎng)膜下腔不存在阻滯現(xiàn)象， 即可實(shí)施手術(shù)。 術(shù)間應(yīng)用2%的利多卡因，面罩吸氧，讓患者保持淺睡眠狀態(tài)最佳，直到手術(shù)結(jié)束。

兩組患者術(shù)后均應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛液為0.8 mg/kg的地佐辛+100 mL 生理鹽水。

1.3 觀察指標(biāo)

麻醉后6、12 h 以及24 h 患者認(rèn)知功能使用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)檢測(cè)法（MMSE）評(píng)估，總分30 分，得分越高說(shuō)明患者認(rèn)知功能越好。

患者術(shù)后疼痛程度應(yīng)用視覺(jué)模擬評(píng)分 （VAS）評(píng)價(jià)，10 分制，得分越高提示患者疼痛越嚴(yán)重。

詳細(xì)記錄兩組患者麻醉生效時(shí)間、患者恢復(fù)意識(shí)時(shí)間以及完全清醒時(shí)間。

統(tǒng)計(jì)各組患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率，滿足衡量指標(biāo)I 或II-VII 條中的任意4 條，即判定為肺部并發(fā)癥：I、確診為肺炎；II、有咳嗽，痰液表現(xiàn)為粘液膿性；III、體溫超過(guò)38 度；IV、肺不張，經(jīng)X 線檢查肺組織密度增強(qiáng)，葉間裂存在移位；V、白細(xì)胞計(jì)數(shù)超出11.2×109/L；VI、痰液細(xì)菌培養(yǎng)為陽(yáng)性；VII、血氧飽和度不足90%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分與VAS 評(píng)分比較

麻醉后24 h，研究組患者M(jìn)MSE 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其他時(shí)間段差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后VAS 評(píng)分研究組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳細(xì)情況如表1所示。

表1 術(shù)后兩組患者 MMSE 評(píng)分與 VAS 評(píng)分對(duì)比[（），分]

表1 術(shù)后兩組患者 MMSE 評(píng)分與 VAS 評(píng)分對(duì)比[（），分]

組別MMSE 評(píng)分麻醉后6 h 麻醉后12 h 麻醉后24 h術(shù)后VAS評(píng)分對(duì)照組（n=19）研究組（n=19）t 值P 值26.15±0.76 26.30±0.85 0.842 4 0.402 1 26.81±0.84 26.97±0.51 1.042 5 0.300 3 27.36±0.53 29.62±0.49 20.048 5 0.000 0 4.53±0.46 2.76±0.25 21.647 6 0.000 0

2.2 兩組患者麻醉效果分析

對(duì)照組患者平均麻醉起效時(shí)間為（13.24±2.16）min、平均意識(shí)恢復(fù)時(shí)間為（11.38±1.94）min、平均完全清醒時(shí)間（18.27±2.45）min；觀察組患者平均麻醉起效時(shí)間（5.99±0.48）min、平均意識(shí)恢復(fù)時(shí)間為（7.98±1.34）min、平均完全清醒時(shí)間為（10.23±1.86）min。 應(yīng)用統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)以上數(shù)據(jù)資料進(jìn)行比較分析，結(jié)果研究組患者在麻醉起效時(shí)間、意識(shí)恢復(fù)時(shí)間以及完全清醒時(shí)間方面均顯著短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.282 2，P=0.000 0；t=6.285 6，P=0.000 0；t=11.393 0，P=0.000 0）。

2.3 兩組患者肺部并發(fā)癥情況比較

對(duì)照組中有6 例患者發(fā)生肺部并發(fā)癥，發(fā)生率為31.58%；研究組中有1 例患者發(fā)生肺部并發(fā)癥，發(fā)生率為5.26%。經(jīng)分析，在肺部并發(fā)癥發(fā)生率方面研究組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=23.049 9，P=0.000 0）。

3 討論

老年群體發(fā)生股骨頸骨折的風(fēng)險(xiǎn)顯著高于其他群體，手術(shù)是現(xiàn)階段該疾病治療的主要方法，但是由于老年人器官功能開(kāi)始衰退，貯備、代償功能明顯降低，對(duì)手術(shù)以及麻醉的耐受例明顯降低，易誘發(fā)各種并發(fā)癥。

肺部并發(fā)癥是指術(shù)后出現(xiàn)與麻醉或手術(shù)相關(guān)的呼吸衰竭、肺部感染或肺膨脹不全等，是導(dǎo)致手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)升高的首要因素[2]，同時(shí)也會(huì)給患者術(shù)后康復(fù)造成嚴(yán)重影響。 有研究發(fā)現(xiàn)，全身麻醉會(huì)增加呼吸系統(tǒng)疾病發(fā)生率，該麻醉方式易誘發(fā)肺部并發(fā)癥的因素有以下幾方面：（1）術(shù)后疼痛會(huì)導(dǎo)致呼吸淺促，患者缺乏自主咳嗽，分泌物難以及時(shí)被清除；（2）老年人群肺部組織彈力纖維發(fā)生退行性改變，順應(yīng)性降低，呼吸道保護(hù)能力較弱；（3）不嚴(yán)格的麻醉無(wú)菌操作，會(huì)大幅度增加患者肺部感染風(fēng)險(xiǎn)；（4） 麻醉藥物會(huì)抑制咳嗽反應(yīng)。

與全身插管麻醉相比較，腰硬聯(lián)合麻醉兼具硬膜外麻醉與腰麻的雙重優(yōu)勢(shì)，能滿足長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)、麻醉用量小，還能鎮(zhèn)痛讓肌松完全，該麻醉方式平面控制方面，術(shù)后能自控鎮(zhèn)痛，十分有利于下肢手術(shù)麻醉[3]。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)后呼吸功能呈負(fù)性相關(guān)，而疼痛會(huì)嚴(yán)重影響咳痰、咳嗽，還會(huì)限制患者早期的呼吸鍛煉，嚴(yán)重影響患者呼吸功能，故選擇鎮(zhèn)痛效果好且有利于患者早期恢復(fù)的麻醉方法非常重要[4]。 現(xiàn)階段腰硬聯(lián)合麻醉是公認(rèn)的能消除患者術(shù)后疼痛的有效方法[5]，此外還有研究發(fā)現(xiàn)，腰硬聯(lián)合麻醉對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，對(duì)患者機(jī)體產(chǎn)生的不良刺激少[6]，更有利于患者術(shù)后機(jī)體功能恢復(fù)，縮短患者康復(fù)時(shí)間。

綜上所述，觀察組在麻醉效果方面顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），觀察組肺部相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05）。 麻醉后1 d，研究組患者M(jìn)MSE 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），VAS 評(píng)分顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示在老年股骨頸骨折患者中，與全身插管麻醉相比，腰硬聯(lián)合麻醉起效快，且手術(shù)后患者認(rèn)知功能恢復(fù)更快，肺部并發(fā)癥發(fā)生率低，能促進(jìn)患者術(shù)后早期康復(fù)，具有臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。