免疫指標(biāo)陽(yáng)性的不典型膜性腎病臨床與病理分析

劉 華 賈 強(qiáng) 董星彤 李 文 李銀平 林 娜 付文靜 張愛(ài)華

目前國(guó)內(nèi)關(guān)于腎臟病理疾病譜的分析表明，膜性腎病的發(fā)生率不斷提高，發(fā)病年齡趨于年輕化。不典型膜性腎病(atypical membmnous nephropathy，AMN)是膜性腎病的一種特殊類(lèi)型，臨床常見(jiàn)發(fā)病因素有自身免疫病、感染、腫瘤相關(guān)、藥物以及鉛等重金屬中毒等，其中最常見(jiàn)的繼發(fā)因素為自身免疫性疾病，如見(jiàn)于狼瘡性腎炎(lupus nephritis， LN)。腎穿刺病理表現(xiàn)為AMN病例并不少見(jiàn)，臨床表現(xiàn)與特發(fā)性膜性腎病(idiopathic membranous nephropathy，IMN)類(lèi)似，一般以腎病綜合征為主要表現(xiàn)，常伴免疫指標(biāo)陽(yáng)性，但缺乏系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemic lupus erythematosus，SLE)各系統(tǒng)損害的臨床癥狀，不滿(mǎn)足1997年美國(guó)風(fēng)濕學(xué)會(huì)(American College of Rheumatology，ACR)修訂的SLE分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)的4條或4條以上，沒(méi)有充足證據(jù)診斷為L(zhǎng)N-Ⅴ型，但如果不積極治療，常導(dǎo)致疾病的進(jìn)展。因此本研究選取28例血清抗核抗體(ANA)或抗SSA、SSB抗體等免疫指標(biāo)陽(yáng)性的AMN患者，與同期IMN比較，提高對(duì)AMN疾病的認(rèn)識(shí)，為早期診斷LN提供更多證據(jù)，指導(dǎo)進(jìn)一步積極治療。

資料與方法

1.臨床資料:選擇首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院腎內(nèi)科2012年1月～2019年9月經(jīng)腎活檢診斷為IMN 123例，AMN 48例，其中免疫指標(biāo)陽(yáng)性28例，且臨床表現(xiàn)不滿(mǎn)足1997年ACR關(guān)于SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)的4項(xiàng)，不包括根據(jù)此診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床已經(jīng)明確診斷SLE的患者。腎臟病理檢查經(jīng)皮腎穿刺獲得腎組織標(biāo)本分3部分,分別做光鏡、免疫熒光染色和電鏡檢查,所有病理組織均送至北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科病理實(shí)驗(yàn)室。①光鏡:標(biāo)本均含10個(gè)以上腎小球,進(jìn)行石蠟包埋,切片厚2μm,分別行HE、PAS、PASM、Masson、Fibrin 染色;②免疫熒光:采用冷凍切片,用直接免疫熒光法檢測(cè)IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、Fi、HBsAg、HBcAg、κ-鏈、λ-鏈;③電鏡: 腎臟病理分型和診斷參照我國(guó)腎活檢病理標(biāo)準(zhǔn)。診斷由北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科病理實(shí)驗(yàn)室兩位醫(yī)生核對(duì)無(wú)誤。排除標(biāo)準(zhǔn)：除外SLE、乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、梅毒、艾滋病、腫瘤、毒物等明確病因引起的繼發(fā)性膜性腎病。

2.方法:收集患者入院時(shí)的一般情況，包括性別、起病時(shí)年齡，實(shí)驗(yàn)室結(jié)果包括血清白蛋白(albumin，ALB)、血尿素、血清肌酐(serum creatinine, Scr)、補(bǔ)體C3、C4、24h尿蛋白定量(urinary protein，UP)、血常規(guī)、抗磷脂酶A2受體抗體(PLA2R)、乙肝5項(xiàng)、丙肝抗體、梅毒血清學(xué)、抗磷脂抗體、抗HIV抗體等。免疫指標(biāo)異常：抗核抗體譜如ANA、抗SSA、抗SSB、抗Sm抗體或抗dsDNA抗體陽(yáng)性。

結(jié) 果

1.臨床表現(xiàn)及血清學(xué)指標(biāo)的比較：住院期間行腎活檢患者以IMN比例最高，占所有腎穿刺患者61.0%，AMN48例，其中結(jié)合臨床資料免疫指標(biāo)陽(yáng)性的28例入AMN組，均除外了糖尿病腎病、乙肝病毒相關(guān)性腎炎等繼發(fā)性腎小球腎炎。入選AMN組患者平均年齡為36.3±11.2歲，男女性別比為0.12∶1，IMN組患者平均年齡為48.6±13.0歲, 男女性別比為1.43∶1，AMN組患者尿紅細(xì)胞比例升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，臨床均表現(xiàn)為腎病綜合征，ALB、UP、Scr兩組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，AMN組多見(jiàn)血液系統(tǒng)異常，白細(xì)胞計(jì)數(shù)降低(<4×109/L)(表1)。兩組患者均無(wú)明顯SLE相關(guān)系統(tǒng)性損害癥狀，如皮膚狼瘡、光敏感、口腔潰瘍、脫發(fā)、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、神經(jīng)系統(tǒng)異常。無(wú)明確口干、眼干癥狀，臨床排除干燥綜合征。

表1 AMN和IMN兩組患者一般資料及腎臟病變臨床資料的比較

與IMN組比較，*P<0.05

2.免疫學(xué)指標(biāo)陽(yáng)性情況：AMN組患者ANA、抗SSA、抗SSB抗體陽(yáng)性率高于IMN組患者，常伴有低補(bǔ)體血癥，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組抗dsDNA抗體、抗Sm抗體均陰性，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，IMN組患者PLA2R陽(yáng)性率高于AMN組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表2 AMN和IMN兩組患者免疫學(xué)指標(biāo)的比較[n(%)]

與IMN組比較，*P<0.05

3.病理指標(biāo)比較：腎穿刺AMN組患者光鏡表現(xiàn)為不典型膜性腎病，除基膜增厚外，系膜細(xì)胞和基質(zhì)增生，增生程度一般為中度；免疫熒光AMN組可見(jiàn)IgG、IgA、IgM、C3、C4等多種免疫復(fù)合物沉積，特別是早期補(bǔ)體成分C1q沉積比例升高，呈現(xiàn)免疫熒光“滿(mǎn)堂亮”，電鏡兩組均可見(jiàn)上皮下電子致密物沉積，AMN組還可見(jiàn)內(nèi)皮下、系膜區(qū)沉積的電子致密物(表3)。

表3 AMN和IMN兩組患者腎穿病理免疫熒光及電鏡電子致密物沉積的比較[n(%)]

與IMN組比較，*P<0.05

討 論

近年來(lái)膜性腎病的發(fā)生率呈逐年上升趨勢(shì)，是成人腎病綜合征最常見(jiàn)的病理類(lèi)型之一[1]。IMN是以腎小球基膜外上皮細(xì)胞下免疫復(fù)合物沉積伴基膜彌漫性增厚為特征的一組疾病。臨床上AMN并不少見(jiàn)，光鏡下除可見(jiàn)腎小球基膜增厚外，尚有系膜細(xì)胞增生及基質(zhì)增加，免疫熒光多種免疫球蛋白及補(bǔ)體成分陽(yáng)性，電鏡檢查可見(jiàn)電子致密物多部位沉積。普遍認(rèn)為AMN存在繼發(fā)性原因的可能性大，如見(jiàn)于自身免疫性疾病、乙型肝炎、梅毒、腫瘤、藥物及毒物所致。部分AMN患者作為腫瘤的副癌綜合征，以腎病綜合征為首發(fā)癥狀，后期出現(xiàn)原發(fā)腫瘤的表現(xiàn)[2]。部分免疫指標(biāo)陽(yáng)性的AMN患者，隨訪過(guò)程中出現(xiàn)SLE、干燥綜合征的特征性表現(xiàn)，其中LN是臨床AMN最常見(jiàn)的病因[3]。

IMN發(fā)病高峰年齡為40～60歲，是原發(fā)性腎小球腎炎病因的主體。伴隨著IMN發(fā)生率不斷增加，發(fā)病年齡逐漸年輕化[4]。自身免疫性疾病導(dǎo)致的AMN主要見(jiàn)于青年患者，部分免疫指標(biāo)陽(yáng)性的AMN患者臨床表現(xiàn)與IMN相似，并無(wú)SLE系統(tǒng)性損害的表現(xiàn)，因此對(duì)免疫指標(biāo)陽(yáng)性的AMN患者和IMN患者的鑒別診斷尤其重要。

本研究中AMN組均以腎病綜合征為首要表現(xiàn)，除鏡下血尿的陽(yáng)性率高以外，蛋白尿定量、血白蛋白和血肌酐水平與IMN組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅部分患者表現(xiàn)為白細(xì)胞降低，無(wú)其他多系統(tǒng)損害的表現(xiàn)，因此起病比較隱匿。免疫指標(biāo)ANA陽(yáng)性率大于IMN組患者，常合并抗SSA、抗SSB陽(yáng)性，其中3例ANA陰性的病例，均出現(xiàn)抗SSA、抗SSB陽(yáng)性。國(guó)外一項(xiàng)對(duì)SLE患者的回顧性分析表明，ANA、抗SSA抗體、抗SSB抗體是自身免疫性結(jié)締組織病常見(jiàn)的抗體，比抗dsDNA抗體更早出現(xiàn)陽(yáng)性，常在SLE確診前的中位數(shù)3.3年出現(xiàn)陽(yáng)性結(jié)果[5]。另一項(xiàng)對(duì)148例抗SSA抗體陽(yáng)性的未分化結(jié)締組織患者研究表明，約24%患者在平均4～5年隨訪后進(jìn)展為SLE或干燥綜合征[6]。李航等[7]報(bào)道，對(duì)原發(fā)性干燥綜合征合并膜性腎病的研究表明，對(duì)于光鏡下合并AMN患者，應(yīng)高度警惕后期轉(zhuǎn)化成隱匿性狼瘡性腎炎的可能。國(guó)內(nèi)針對(duì)臨床表現(xiàn)為腎病綜合征的干燥綜合征患者觀察表明，所有患者均繼發(fā)于SLE[8]。

本研究發(fā)現(xiàn)，AMN患者以青年女性多見(jiàn)，ANA、抗SSA、抗SSB抗體陽(yáng)性率高，低補(bǔ)體血癥比例高，兩組抗dsDNA抗體、抗Sm抗體均陰性，與以往的研究結(jié)果類(lèi)似，提示本組患者可能處于自身免疫病的早期階段，在隨診過(guò)程中應(yīng)注意疾病的轉(zhuǎn)化。本研究還觀察到AMN組患者抗PLA2R陽(yáng)性率低，文獻(xiàn)報(bào)道抗PLA2R抗體對(duì)IMN診斷具有較高的敏感度和特異性，而在LN中幾乎100%陰性。因此，抗PLA2R抗體可作為IMN與LN的鑒別診斷標(biāo)志物[9]。本研究中AMN組患者PLA2R陽(yáng)性率低于IMN組，類(lèi)似于LN表現(xiàn)，提示兩組患者不同的發(fā)病機(jī)制。

本研究中AMN組患者免疫熒光檢查發(fā)現(xiàn)，多種免疫球蛋白和補(bǔ)體成分免疫熒光陽(yáng)性，甚至出現(xiàn)“滿(mǎn)堂亮”表現(xiàn)，特別是補(bǔ)體早期成分C1q沉積率明顯升高，電鏡檢查則提示多處電子致密物沉積，包括上皮下、系膜區(qū)及基膜，上述病理特點(diǎn)符合Ⅴ型LN的可能。多數(shù)研究認(rèn)為“滿(mǎn)堂亮”是Ⅴ型LN特征性的病理表現(xiàn)之一，往往在臨床上可作為SLE的輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[10]。2012年國(guó)際系統(tǒng)性紅斑狼瘡臨床協(xié)作組(Systemic Lupus International Collaborating Clinics， SLICC)指出腎活檢證明是狼瘡性腎炎，同時(shí)ANA或抗dsDNA抗體陽(yáng)性即可確診SLE[11]。本研究中AMN組患者腎臟病理“滿(mǎn)堂亮”表現(xiàn)，特別補(bǔ)體C1q陽(yáng)性率高，高度提示為Ⅴ型LN，且ANA陽(yáng)性，按照SLICC的標(biāo)準(zhǔn)，SLE診斷成立，后期給予患者足量激素+環(huán)磷酰胺治療，病情均完全或部分緩解，支持AMN組患者早期隱匿性LN可能。本研究中免疫指標(biāo)陽(yáng)性的AMN患者無(wú)SLE多系統(tǒng)損害的癥狀，不符合1997年ACR關(guān)于SLE診斷標(biāo)準(zhǔn)中的4項(xiàng)，但腎穿刺免疫熒光表現(xiàn)“滿(mǎn)堂亮”、電鏡下多處電子致密物沉積等，89.29%患者符合LN特征性病理表現(xiàn)可確診為L(zhǎng)N-Ⅴ型，早期給予強(qiáng)化免疫抑制治療均有效。其中有4例患者在隨診過(guò)程中逐漸表現(xiàn)胸膜炎、發(fā)熱、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)痛、血小板計(jì)數(shù)減少等多系統(tǒng)損害，支持早期隱匿性LN診斷。

伴隨對(duì)SLE疾病認(rèn)識(shí)的不斷深入，SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)也在不斷更新。2017年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(The European League Against Rheumatism，EULAR)和ACR共同對(duì)SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了修訂，設(shè)定了ANA陽(yáng)性(Hep2免疫熒光法≥1∶80)為入圍標(biāo)準(zhǔn)，各系統(tǒng)損害加免疫學(xué)指標(biāo)積分10分以上可診斷SLE[12]。按照EULAR/ACR分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，本研究中所有ANA陽(yáng)性的患者臨床和免疫學(xué)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分4～8分，結(jié)合腎穿刺病理Ⅱ～Ⅴ型LN分別得分8～10分，按照診斷標(biāo)準(zhǔn)積分均可診斷為SLE、LN，因此對(duì)于單純根據(jù)臨床表現(xiàn)不能確診的患者，新的診斷標(biāo)準(zhǔn)參考了腎穿刺病理的結(jié)果，有利于SLE單臟器受累患者的早期診斷。而部分ANA陰性但抗SSA、SSB抗體陽(yáng)性患者，不夠SLE的診斷標(biāo)準(zhǔn)，腎穿刺也符合LN-Ⅴ表現(xiàn)，積極免疫抑制治療均有效，是否考慮早期LN的診斷有待于進(jìn)一步隨診觀察。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)，AMN患者臨床以腎病綜合征為主要表現(xiàn)，起病隱匿，無(wú)SLE系統(tǒng)性損害的典型癥狀，伴ANA、抗SSA、抗SSB抗體陽(yáng)性，單純根據(jù)臨床表現(xiàn)難以和IMN鑒別，應(yīng)積極行腎穿刺明確診斷，腎臟病理免疫熒光呈“滿(mǎn)堂亮”，電鏡可見(jiàn)系膜區(qū)、內(nèi)皮下電子致密物沉積，免疫抑制治療有效，提示其臨床和病理特點(diǎn)與Ⅴ型LN相似，為隱匿性LN的早期表現(xiàn)，為進(jìn)一步早期診斷和治療Ⅴ型LN提供了更多證據(jù)。但本研究樣本量較少，對(duì)免疫熒光IgG沉積的亞型沒(méi)有分析，因此還需要針對(duì)發(fā)病機(jī)制開(kāi)展進(jìn)一步研究。