甲狀腺結(jié)節(jié)超聲隨訪研究

蘭 玲 陶文偉 陳 濤 劉寶岳 宮麗華 曲 寧 王 楠 鄧 微 陳海翎 霍麗麗 柏 楠

甲狀腺結(jié)節(jié)是內(nèi)分泌系統(tǒng)最常見的疾病，其發(fā)生率逐年上升，超聲檢查憑借動(dòng)態(tài)實(shí)時(shí)、無(wú)輻射、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)，已成為評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)首選的影像學(xué)方法[1]。而目前借助高分辨率超聲甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中的檢出率高達(dá)20%～76%[2]。隨著醫(yī)療條件的改善和健康意識(shí)的提高，越來越多的患者通過常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)。雖然甲狀腺結(jié)節(jié)高發(fā)，但其中惡性腫瘤僅占7%～15%[2]。因此對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的診療應(yīng)避免忽視漏診和過度醫(yī)療兩個(gè)極端，亟需制定相應(yīng)的診療及隨訪規(guī)范，避免不必要的手術(shù)導(dǎo)致的醫(yī)療傷害及醫(yī)療浪費(fèi)。甲狀腺結(jié)節(jié)治療取決于其良惡性，但臨床上良惡性的評(píng)估仍然存在困難，即使經(jīng)細(xì)針穿刺抽吸活檢(FNAB)確認(rèn)良性、或超聲評(píng)估為非可疑的結(jié)節(jié)，在后續(xù)發(fā)展過程中仍存在惡變的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于這類患者，最佳的處理方式即密切的隨訪監(jiān)測(cè)，但具體的監(jiān)測(cè)方法及頻度仍缺乏共識(shí)。因此，積極開展此類長(zhǎng)期超聲隨訪研究，動(dòng)態(tài)觀察甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)于及早發(fā)現(xiàn)其惡變轉(zhuǎn)歸、及早進(jìn)行積極處理顯得十分必要。本研究采用高分辨率超聲，對(duì)2017年1月～2019年12月在筆者醫(yī)院門診就診的結(jié)節(jié)患者進(jìn)行篩查，超聲隨訪，必要時(shí)給予FNAB檢查、手術(shù)治療及術(shù)后超聲隨訪。通過觀察患者癥狀、體征及彩超變化，了解甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)展規(guī)律及超聲隨訪的有效性，以期有助于規(guī)范甲狀腺結(jié)節(jié)的評(píng)估、隨訪，提高甲狀腺結(jié)節(jié)的綜合診治水平。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象：選取2017年1月～2019年12月因體檢發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)來筆者醫(yī)院門診就診復(fù)查彩色超聲的974例患者，根據(jù)納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)，篩選出283例可長(zhǎng)期隨訪的甲狀腺結(jié)節(jié)患者資料，其中，男性113例，女性170例，患者年齡18～76歲，平均年齡41.6±10.2歲。納入標(biāo)準(zhǔn)： 2017年或以前進(jìn)行高分辨率超聲提示有甲狀腺結(jié)節(jié)；2017～2019年連續(xù)3年每年均在筆者醫(yī)院復(fù)查甲狀腺彩色超聲，且超聲檢查資料均齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：2017年以前已確診嚴(yán)重甲亢、甲減或甲狀腺癌的患者；2017年以前有甲狀腺手術(shù)史的患者：2017年以后新診斷的甲狀腺結(jié)節(jié)：出現(xiàn)超聲檢查結(jié)果遺失、不全的患者。結(jié)合《2018年超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢專家共識(shí)及操作指南》[3]對(duì)其中具有穿刺適應(yīng)征及超聲可疑征象的23例患者行甲狀腺細(xì)針穿刺，之后根據(jù)細(xì)胞病理制定進(jìn)一步治療方案。根據(jù)2015年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(ATA)指南[2]，對(duì)Bethesda分級(jí)為Ⅳ～Ⅵ的18例患者建議行手術(shù)，所有患者均簽署知情同意書。

2.方法：超聲科專業(yè)醫(yī)師對(duì)所有研究對(duì)象用Phlips IU22彩色多普勒超聲檢測(cè)儀檢查甲狀腺情況，探頭頻率5～13MHz。收集研究人群基本信息及高分辨率超聲檢查相關(guān)資料，包括姓名、性別、年齡、結(jié)節(jié)大小(最大長(zhǎng)徑)、分布、質(zhì)地、回聲、形態(tài)(縱橫比)、鈣化及邊界情況等。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，率或構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.甲狀腺結(jié)節(jié)人群基本特征:男性113例，患者年齡18～73歲，平均年齡42.5±11.1歲；女性170例，患者年齡23～76歲，平均年齡39.4±9.2歲；男女性別比例約為1∶1.5。按年齡分組可見，隨著年齡的增加，結(jié)節(jié)數(shù)目增多(表1)。

表1 283例甲狀腺結(jié)節(jié)患者各年齡組構(gòu)成比

2.甲狀腺結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)情況:2017年,以單結(jié)節(jié)為主，單結(jié)節(jié)患者161例(56.9%)，多發(fā)結(jié)節(jié)122例(占43.1%)，到2018年和2019年，單結(jié)節(jié)患者中分別有40例(14.1%)和24例(8.5%)出現(xiàn)新增結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)數(shù)量呈現(xiàn)逐年增多趨勢(shì)(表2)；多發(fā)結(jié)節(jié)所占比例逐年增加，單結(jié)節(jié)比例下降(P<0.05)。

表2 283例甲狀腺結(jié)節(jié)單發(fā)或多發(fā)情況[n(%)]

3.甲狀腺結(jié)節(jié)分布情況:2017～2019年甲狀腺結(jié)節(jié)雙葉分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且多發(fā)結(jié)節(jié)的分布始終以雙葉為主(74.0%～89.3%)，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示，3年間甲狀腺結(jié)節(jié)的分布構(gòu)成比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

4.甲狀腺結(jié)節(jié)直徑情況: 結(jié)節(jié)直徑2～54mm，將直徑<10mm定義為小結(jié)節(jié)，10～20mm為中結(jié)節(jié)，>20mm為大結(jié)節(jié)，以2017年單結(jié)節(jié)或多發(fā)結(jié)節(jié)中最大結(jié)節(jié)的直徑為基準(zhǔn)，比較3年間同一結(jié)節(jié)的大小變化，發(fā)現(xiàn)隨著年齡的增加，甲狀腺結(jié)節(jié)直徑出現(xiàn)逐漸增大的趨勢(shì)，50歲及以上年齡組甲狀腺結(jié)節(jié)的平均直徑明顯大于50歲以下年齡組，并且各組間結(jié)節(jié)的平均直徑均逐年增多(P均<0.05，表4)；雖然最大結(jié)節(jié)直徑在10～20mm的中結(jié)節(jié)例數(shù)有所增加，但仍以直徑<10mm的小結(jié)節(jié)為主。統(tǒng)計(jì)分析顯示，3年間甲狀腺結(jié)節(jié)直徑構(gòu)成比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表5)。

表3 283例甲狀腺結(jié)節(jié)分布情況[n(%)]

表4 283例甲狀腺結(jié)節(jié)平均直徑按年齡分組情況

表5 283例甲狀腺結(jié)節(jié)按直徑分布情況

5.甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化、形態(tài)及邊界情況:3年間甲狀腺結(jié)節(jié)鈣化或形態(tài)不規(guī)則的例數(shù)有所增加，2019年較之2017年有5例新發(fā)微小鈣化的結(jié)節(jié)，4例新發(fā)形態(tài)不規(guī)則結(jié)節(jié)，1例新發(fā)縱橫比>1；另外有9例結(jié)節(jié)自2017年起3年期間均存在微小鈣化、形態(tài)不規(guī)則或縱橫比大于1的可疑超聲征象；3年間甲狀腺結(jié)節(jié)的邊界情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表6)。

表6 283例甲狀腺結(jié)節(jié)形態(tài)、縱橫比、邊界、鈣化情況

6.甲狀腺結(jié)節(jié)回聲或質(zhì)地情況:以單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)中直徑最大結(jié)節(jié)的回聲為基準(zhǔn)，2017年時(shí)，低回聲實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)占大多數(shù)，但比例逐年下降(P<0.05)，無(wú)回聲囊性結(jié)節(jié)的比例下降(P<0.01)，而混合回聲的囊實(shí)性結(jié)節(jié)比例略有增加；部分囊性無(wú)回聲甲狀腺結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)變?yōu)槟覍?shí)混合性、實(shí)性低回聲或等回聲。3年間甲狀腺結(jié)節(jié)的回聲或質(zhì)地構(gòu)成差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表7)。

表7 283例甲狀腺結(jié)節(jié)回聲情況

7.甲狀腺穿刺、手術(shù)及術(shù)后隨訪情況:2017～2019年間，共發(fā)現(xiàn)4例患者甲狀腺結(jié)節(jié)體積逐漸增大并出現(xiàn)壓迫癥狀(4/283),10例患者新發(fā)超聲可疑惡性征象，9例結(jié)節(jié)自2017年起即存在包括微小鈣化、形態(tài)不規(guī)則或縱橫比大于1在內(nèi)的可疑惡性征象。對(duì)隨訪過程中具有結(jié)節(jié)增長(zhǎng)迅速，伴有實(shí)性低回聲、微小鈣化、形態(tài)不規(guī)則、縱橫比>1等可疑惡性特征的23例患者進(jìn)行了US-FNAB(23/283)，病理結(jié)果采用甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda系統(tǒng)報(bào)告，分別發(fā)現(xiàn)Ⅱ級(jí)(良性病變)1例，Ⅲ(意義不明的非典型性病變)級(jí)4例，Ⅳ級(jí)(濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤)3例，Ⅴ級(jí)(可疑惡性腫瘤)6例，Ⅵ級(jí)(惡性腫瘤)9例。Ⅳ～Ⅵ級(jí)18例患者，結(jié)節(jié)最大54mm×47mm×35mm,最小5mm×6mm×6mm，其中，男性7例，女性11例，患者年齡26～57(37.2±11.0)歲，其中3例因結(jié)節(jié)偏小(長(zhǎng)徑<1cm)，患者要求暫緩手術(shù)，接受保守治療方案(active surveillance, AS；AS原則：每6個(gè)月復(fù)查彩色超聲，一旦腫瘤長(zhǎng)徑增長(zhǎng)>3cm或可疑頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移則立即行手術(shù)切除)予以密切隨訪[4]；另外15例患者接受手術(shù)，術(shù)后病理均提示PTC，其中8例存在轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。對(duì)所有細(xì)針穿刺及手術(shù)切除的患者每2～3個(gè)月隨訪1次，均未發(fā)現(xiàn)任何遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移征象。

討 論

近年來國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道的甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率均呈逐年增加趨勢(shì)，究其原因主要考慮與高分辨率超聲的應(yīng)用及常規(guī)體檢的普及密切相關(guān)[5]。同時(shí)，甲狀腺癌的發(fā)病情況亦是如此[2,6～8]。值得注意的是，雖然甲狀腺癌的發(fā)生率顯著增加，但相關(guān)病死率卻保持穩(wěn)定。國(guó)際腫瘤學(xué)界將這種現(xiàn)象稱之為惡性腫瘤的“過度診斷”。因此，甲狀腺癌發(fā)生率的增加主要源于對(duì)甲狀腺癌的過度篩查和過度診斷。本研究中283例結(jié)節(jié)患者隨訪3年期間，僅23例結(jié)節(jié)生長(zhǎng)方式及超聲存在可疑征象，甲穿病理后僅18例可疑惡性結(jié)節(jié)診出，發(fā)生率僅6%(18/283)，因此，對(duì)于甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)生及癌變不應(yīng)過度恐慌。

目前，超聲檢查仍是診斷甲狀腺惡性腫瘤的首選方法[9, 10]。本研究超聲隨訪后發(fā)現(xiàn)，甲狀腺結(jié)節(jié)呈現(xiàn)逐年增多增大的趨勢(shì)，這與國(guó)內(nèi)外的研究相一致，但仍以直徑<10mm的小結(jié)節(jié)為主[2]。筆者還發(fā)現(xiàn)，甲狀腺多發(fā)結(jié)節(jié)多呈雙葉分布，且囊性結(jié)節(jié)可發(fā)展為囊實(shí)混合性或?qū)嵭?。如果患者的結(jié)節(jié)內(nèi)部成分變化，通常情況下為良性，雖然甲狀腺癌也會(huì)有液化、出血等發(fā)生，但是在臨床并不常見[11, 12]。根據(jù)2015年ATA指南，實(shí)性低回聲、微鈣化、縱橫比>1、邊緣不規(guī)則等超聲征象和結(jié)節(jié)迅速生長(zhǎng)是結(jié)節(jié)惡性的指征或預(yù)測(cè)因素，有必要積極進(jìn)行FNAB給予排除[2，13，14]。因此，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)能在隨訪超聲檢查中顯示生長(zhǎng)變化情況，得到有效鑒別，即與惡性結(jié)節(jié)比較，良性結(jié)節(jié)更易有直徑、內(nèi)部成分變化出現(xiàn)，而與良性結(jié)節(jié)比較，惡性結(jié)節(jié)更易有微鈣化、形態(tài)不規(guī)則及縱橫比>1等征象的出現(xiàn)。

超聲已成為目前甲狀腺結(jié)節(jié)隨訪的首選方法，但其具體的隨訪頻度及時(shí)間間隔尚缺乏共識(shí)。US-FNAB因具有操作方便、安全、微創(chuàng)的特點(diǎn)，被視為甲狀腺結(jié)節(jié)篩查的金標(biāo)準(zhǔn)，其特異性、敏感度均高達(dá)88%以上[15]。本研究結(jié)果提示，甲狀腺結(jié)節(jié)在不斷發(fā)展變化，存在惡變的風(fēng)險(xiǎn)，即便確診為良性的結(jié)節(jié)，也應(yīng)長(zhǎng)期進(jìn)行超聲動(dòng)態(tài)隨訪觀察，特別是對(duì)于增長(zhǎng)過快且伴有壓迫癥狀、縱橫比>1、微小鈣化或?qū)嵭缘突芈暤忍卣鞯慕Y(jié)節(jié)，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其發(fā)展變化，關(guān)注其轉(zhuǎn)歸，必要時(shí)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下FNAB，可及早診斷及處理惡性結(jié)節(jié)，不易漏診和誤診。

本研究中283例結(jié)節(jié)超聲隨訪患者，3年間僅23例出現(xiàn)包括迅速增長(zhǎng)伴壓迫癥狀，超聲顯示形態(tài)不規(guī)則、點(diǎn)狀鈣化及縱橫比>1等在內(nèi)的惡性征象，其中新發(fā)的微小鈣化僅5例，形態(tài)不規(guī)則4例，縱橫比>1僅1例，提示結(jié)節(jié)惡性進(jìn)展并不顯著。穿刺的23例中有18例顯示可疑惡變，發(fā)生率不及10%，接受手術(shù)的15例術(shù)后病理均為PTC，為文獻(xiàn)報(bào)道中最常見、預(yù)后較好的病理類型。因此，結(jié)合2015年ATA指南[2]及本研究的隨訪結(jié)果提出建議，即初次檢出甲狀腺結(jié)節(jié)的患者應(yīng)定期隨訪，超聲高度可疑結(jié)節(jié)建議6個(gè)月內(nèi)重復(fù)超聲，而對(duì)超聲低至中度可疑結(jié)節(jié)，建議12個(gè)月內(nèi)重復(fù)超聲；對(duì)已行FNAB檢查，病理提示良性，但超聲顯示高度可疑結(jié)節(jié)，建議6～12個(gè)月內(nèi)重復(fù)超聲檢查或超聲引導(dǎo)下FNAB，而病理良性，但超聲低度至中度可疑結(jié)節(jié)，建議12個(gè)月時(shí)重復(fù)超聲檢查，除非超聲顯示增長(zhǎng)(至少有2條徑線增加超過20%且≥2mm或體積增大>50%)或發(fā)生新可疑超聲征象，重復(fù)FNAB或重復(fù)超聲檢查繼續(xù)觀察，繼續(xù)增長(zhǎng)者重復(fù)FNAB；對(duì)已行FNAB檢查，病理提示惡性的結(jié)節(jié)則按指南行手術(shù)治療。本研究隨訪時(shí)間有限，后續(xù)研究會(huì)通過進(jìn)一步延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，增加隨訪證據(jù)的統(tǒng)計(jì)效能和臨床指導(dǎo)力度，為甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性評(píng)估和隨訪提供更多、更完備的資料。