經(jīng)直腸多普勒超聲結(jié)合組織病理學(xué)探討痔病形成機(jī)制

阿迪力江·艾麥提 艾山江·烏買(mǎi)爾江 王 輝 吳 瑄 包 輝 馬木提江·阿巴拜克熱

痔病是影響人們健康和生活質(zhì)量的常見(jiàn)疾病之一，但其發(fā)病機(jī)制形成原因尚不清楚，有關(guān)痔的本質(zhì)和治療的研究及爭(zhēng)論從未停息過(guò)。揭示痔發(fā)病機(jī)制仍需要結(jié)合大量的病理生理學(xué)研究，尤其是針對(duì)初期痔病發(fā)生機(jī)制[1]。雖然靜脈曲張學(xué)說(shuō)、細(xì)菌感染學(xué)說(shuō)和血管分布學(xué)說(shuō)是基于病因?qū)W提出的理論，但痔核因曲張的靜脈、感染而引起的證據(jù)不足，痔血管的“Y”型分布在實(shí)際解剖時(shí)也并未達(dá)到很高的吻合率，因此這3個(gè)學(xué)說(shuō)認(rèn)可度不高。經(jīng)過(guò)深刻探討前輩的研究成果，再結(jié)合筆者的研究發(fā)現(xiàn)，初步推測(cè)痔病形成與肛墊內(nèi)動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)靜脈畸形的形成有著密切關(guān)系。本研究選擇38例Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔患者進(jìn)行經(jīng)直腸多普勒超聲檢查痔區(qū)血管發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)靜脈畸形的“五彩鑲嵌樣”超聲特征，同時(shí)精確定位異常血管區(qū)域選擇性痔上黏膜切除(tissue-selecting therapy stapler，TST)部分痔組織和痔上黏膜行病理學(xué)檢查。根據(jù)通過(guò)經(jīng)直腸多普勒超聲和病理組織學(xué)檢查痔區(qū)發(fā)現(xiàn)的“動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)靜脈畸形”特征為依據(jù)擬探討其在痔形成中的意義。

資料與方法

1.研究對(duì)象:選擇2016年2月～2017年6月間在筆者醫(yī)院門(mén)診收治的患者，以國(guó)際診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)分類(lèi)[2]：Ⅰ期痔病的特征是突出的脈管系統(tǒng)，充血但沒(méi)有脫垂；Ⅱ期痔病脫位僅伴有緊張但自發(fā)減少；Ⅲ期痔病脫出齒狀線以外的應(yīng)變，需要手動(dòng)復(fù)位； Ⅳ期痔病脫位超出齒狀線，但不能手動(dòng)復(fù)位。選取38例Ⅲ、Ⅳ期患者，其中男性26例，女性12例;患者平均年齡為41.76±5.92歲，癥狀持續(xù)時(shí)間為7.08±2.46個(gè)月，行經(jīng)直腸彩色多普勒超聲檢查(transrectal color Doppler ultrasonograph，TRUS)檢查。所有病例均行直腸腔內(nèi)超聲檢查血管定位，并行TST?；仡櫺苑治鋈炕颊卟噬嗥绽粘暭敖M織病理學(xué)特征。

2.儀器與方法:經(jīng)直腸彩色多普勒超聲檢查均選用意大利百盛公司的Class-C彩色超聲儀，雙平面探頭行彩色多普勒超聲，其中凸振模式頻率(3～9)MHz，成像角度200°，線陣模式頻率(4～13)MHz。患者于檢查前6h腸道準(zhǔn)備，左側(cè)臥位將端掃式探頭前端放段耦合劑。并外置橡膠套后伸入直腸腔內(nèi)約3～5cm處，先用二維超聲順時(shí)針?lè)较蛱讲?，發(fā)現(xiàn)第2層即環(huán)形低回聲區(qū)不規(guī)則增寬處，換彩色多普勒超聲觀察痔血管的位置及數(shù)量、形態(tài)、血管走形及血管網(wǎng)的血液動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。切除組織均采用HE染色，經(jīng)具有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)的病理科專家診斷。

結(jié) 果

選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的38例患者術(shù)前行經(jīng)直腸多普勒超聲，在不同部位見(jiàn)增厚的內(nèi)括約肌層面可見(jiàn)點(diǎn)片狀低回聲區(qū)，交織流動(dòng)的細(xì)點(diǎn)狀無(wú)回聲，呈囊實(shí)混合性蜂窩狀回聲區(qū)。彩色多普勒超聲血流頻譜(CDFI)可見(jiàn)痔區(qū)充滿血流信號(hào)，同一掃描平面上發(fā)現(xiàn)不同流向的血流呈“五彩鑲嵌樣”改變；同時(shí)檢測(cè)到高速低阻的動(dòng)脈血流頻譜及動(dòng)脈化的靜脈頻譜(圖1～圖3)。

圖1 Ⅲ、Ⅳ期內(nèi)痔的超聲檢查二維超聲表現(xiàn)增厚的內(nèi)括約肌層面可見(jiàn)點(diǎn)片狀低回聲區(qū)，交織流動(dòng)的細(xì)點(diǎn)狀無(wú)回聲，呈囊實(shí)混合性蜂窩狀回聲區(qū)

圖2 彩色多普勒超聲表現(xiàn)痔區(qū)部位充滿血流信號(hào),同一掃描平面上，可見(jiàn)不同流向的血流呈“五彩鑲嵌樣”。脈沖多普勒測(cè)及高速低阻的動(dòng)脈血流頻譜

圖3 五彩鑲嵌血流區(qū)脈沖多普勒測(cè)到靜脈血流動(dòng)脈化的頻譜

針對(duì)38例Ⅲ、Ⅳ期的切除痔組織在光鏡下觀察，在28例患者明確發(fā)現(xiàn)有動(dòng)脈管壁增厚，彈力膜大部分破壞消失，平滑肌厚薄不均且排列紊亂，內(nèi)皮下、中膜及外膜均可見(jiàn)膠原纖維增生，部分區(qū)域纖維粗大呈均質(zhì)狀。靜脈均可見(jiàn)管腔明顯粗大，管壁厚薄不均，管腔形成明顯皺褶。管壁增厚處可見(jiàn)大量膠原纖維增生，分布在管壁全層，平滑肌細(xì)胞增生但呈退變狀態(tài)；管壁菲薄處只有幾層退變的平滑肌和膠原纖維、內(nèi)皮黏液變、瘺口呈“瓶頸樣”改變(圖4)。

圖4 切除痔組織HE染色可見(jiàn)動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺表現(xiàn)A.術(shù)前超聲定位“五彩鑲嵌樣”改變的痔組織，TST選擇性痔黏膜切除術(shù)切除該組織；B.管壁不完整的畸形血管及其周?chē)M織廣泛出血(HE,×100)；C.管壁不完整迂曲擴(kuò)張的厚壁、薄壁畸形血管(HE,×40)；D.在黏膜下發(fā)現(xiàn)畸形血管(HE,×40)；E.在黏膜下發(fā)現(xiàn)皺褶的畸形血管、血管外可見(jiàn)排列紊亂變形的肌纖維、內(nèi)皮破損(HE,×100)；F.相互毗鄰的細(xì)小變形迂曲擴(kuò)張動(dòng)脈和靜脈之間出現(xiàn)瘺，動(dòng)脈內(nèi)皮黏液變(HE,×100)

討 論

痔病是常見(jiàn)病、多發(fā)病，解釋痔的學(xué)說(shuō)也比較多，但其發(fā)病機(jī)制尚不明確。痔病的診斷主要依賴于臨床癥狀和體征，缺乏影像學(xué)、病理學(xué)診斷依據(jù)。痔病是出血為首發(fā)癥狀、血管為主要組織成分的疾病。因此需要結(jié)合其他方式清晰地檢視痔血管形態(tài)學(xué)特征，將精準(zhǔn)切除含有異常血管的痔組織做形態(tài)病理學(xué)研究，以此為契機(jī)在痔的診斷及發(fā)病機(jī)制研究方面尋找新的切入點(diǎn)。本研究選擇38例Ⅲ～Ⅳ期痔病患者的多普勒超聲表現(xiàn)及內(nèi)痔組織病理學(xué)特征進(jìn)行回顧性研究和探討。

臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)痔的誘發(fā)因素有飲酒、辛辣飲食、排便頻率及大便性狀改變、疲勞、腹瀉和便秘等，這些誘因歸結(jié)于肛墊灌入血流量增多導(dǎo)致[3，4]。雖然肛墊內(nèi)血液可經(jīng)腸壁多個(gè)不同方位的靜脈回流，但各種誘因使內(nèi)括約肌松弛，外括約肌收縮甚至括約肌張力持續(xù)增高會(huì)引起血管通路回流受阻血流灌注增多[5]。從而臨床因便秘用力排便或者腹瀉后引發(fā)急性痔病脫出疼痛的病例并不少見(jiàn)。痔血管內(nèi)淤血血栓形成合并感染、激發(fā)潰瘍出現(xiàn)使肛墊內(nèi)血管壓力明顯增高[6]。這些血流動(dòng)力學(xué)的變化可以導(dǎo)致痔血管形態(tài)及結(jié)構(gòu)的改變。從痔病的定義推斷，只有達(dá)到病理性改變的肛墊才是痔病，而病理變化的重點(diǎn)是血管及支持結(jié)構(gòu)的改變。

痔的病因?qū)W研究重點(diǎn)主要圍繞痔血管的形態(tài)學(xué)。肛墊血液動(dòng)力學(xué)變化引起肛墊血供量增加并且毛細(xì)血管調(diào)控紊亂，伴隨交感神經(jīng)興奮引起毛細(xì)血管關(guān)閉，動(dòng)靜脈吻合口開(kāi)放，導(dǎo)致痔靜脈叢回流血量驟增、血管擴(kuò)張充血；毛細(xì)血管床因交感神經(jīng)興奮而關(guān)閉，組織出現(xiàn)缺血、缺氧，并且局部組胺等血管活性物質(zhì)分泌增加進(jìn)一步促進(jìn)靜脈擴(kuò)張、血液淤滯。若病情繼續(xù)發(fā)展，毛細(xì)血管受缺氧影響，通透性發(fā)生改變，血漿滲出、組織水腫、炎性因子反應(yīng)、血管破壞導(dǎo)致肛墊黏膜潰爛出血[7]。觀察嵌頓痔的病理表現(xiàn)，上皮黏膜潰爛、壞死；組織間隙高度水腫；血管高度擴(kuò)張，血管內(nèi)皮細(xì)胞間隙增寬，內(nèi)徑增大；血管壁膠原纖維大量增生，內(nèi)彈力板斷裂、退化，并有炎性因子浸潤(rùn)；黏膜下肌纖維(Trietz肌)亦變得疏松、斷裂[8]。王振軍等報(bào)道痔組織內(nèi)血管壁結(jié)構(gòu)發(fā)育異常，動(dòng)脈彈力板斷裂或不連續(xù)，竇狀血管管壁厚薄不均，可分為厚壁血管和薄壁血管兩種。管壁纖維不連續(xù)，部分管壁破壞，呈玻璃樣變性、硬化、平滑肌缺失，代之以變性的膠原，或僅見(jiàn)內(nèi)皮細(xì)胞，出血嚴(yán)重，可形成局限血腫，隨著痔的發(fā)展厚壁的竇狀血管明顯增多。正常肛墊組織中二者數(shù)量比例約為1∶1，而Ⅲ、Ⅳ期痔組織的血管以厚壁血管為主，薄壁竇狀血管較少見(jiàn),二者比例為2∶1～3∶1。

上述痔血管的病理生理學(xué)特征在其他動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺相關(guān)疾病中有類(lèi)似描述。膀胱動(dòng)靜脈畸形臨床病理觀察中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈、靜脈、毛細(xì)血管混雜排列，管壁厚薄不均，表現(xiàn)為管壁肌層及彈力層均可出現(xiàn)厚度的“突然”變化，管腔粗細(xì)不等，可見(jiàn)畸形動(dòng)脈硬化[9]。腦動(dòng)靜脈畸形的微觀形態(tài)學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)畸形血管管腔大小不一，管壁厚薄不均，管腔內(nèi)見(jiàn)有淤血，管腔間見(jiàn)陳舊性出血或小血腫形成。Masson 染色結(jié)果表明畸形血管管壁欠完整，血管壁各層排列紊亂，膠原纖維斷裂，平滑肌纖維不完整[10]。周?chē)軇?dòng)靜脈瘺、動(dòng)靜脈畸形組織病理學(xué)觀察中發(fā)現(xiàn)動(dòng)靜脈瘺形成及結(jié)扎后內(nèi)彈力膜完全消失，膠原纖維增生較顯著，這與實(shí)驗(yàn)性動(dòng)靜脈瘺組織學(xué)研究結(jié)果相似，可造成動(dòng)脈管壁彈性喪失而脆性增加。臨床上動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺組織病理學(xué)研究表明其動(dòng)脈彈力膜及肌層破壞、膠原纖維取而代之；靜脈壁厚薄不均，管壁增生區(qū)可見(jiàn)大量的均質(zhì)狀膠原纖維，達(dá)管壁全層；而管壁菲薄區(qū)僅有幾層平滑肌和膠原纖維。這可能與血流沖擊方向有關(guān)，可使血管的脆性增大，并可加重動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺出血的危險(xiǎn)[11]。

本研究針對(duì)38例Ⅲ、Ⅳ期的切除痔組織在光鏡下觀察發(fā)現(xiàn)，動(dòng)脈管壁增厚，彈力膜大部分破壞消失，平滑肌厚薄不均且排列紊亂，內(nèi)皮下、中膜及外膜均可見(jiàn)膠原纖維增生，部分區(qū)域纖維粗大呈均質(zhì)狀。靜脈均可見(jiàn)管腔明顯粗大，管壁厚薄不均，管腔形成明顯皺褶。管壁增厚處可見(jiàn)大量膠原纖維增生，分布在管壁全層，平滑肌細(xì)胞增生但呈退變狀態(tài)；管壁菲薄處只有幾層退變的平滑肌和膠原纖維、內(nèi)皮黏液變、瘺口呈“瓶頸樣”改變。本研究結(jié)果與動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺的組織形態(tài)學(xué)和王振軍等研究的內(nèi)痔組織形態(tài)學(xué)特征高度相似，初步推測(cè)痔組織中存在動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺的可能，需要結(jié)合影像學(xué)進(jìn)一步驗(yàn)證。

在子宮動(dòng)靜脈瘺的二維超聲聲像圖中發(fā)現(xiàn)，近宮腔的肌層內(nèi)可見(jiàn)低回聲或中低混合回聲，或者囊實(shí)混合性蜂窩狀回聲[12]。子宮動(dòng)靜脈瘺的CDFI聲像圖表現(xiàn)為子宮肌層不均勻回聲區(qū)內(nèi)可見(jiàn)彩色混迭的豐富血流信號(hào)，呈“五彩鑲嵌樣”改變，部分囊腫樣改變的病灶內(nèi)呈紅藍(lán)各半漩渦狀血流信號(hào)。頻譜多普勒顯示呈雙向帶搏動(dòng)的混雜頻譜，頻譜特點(diǎn)為動(dòng)脈血流頻譜或湍流頻譜及靜脈血流動(dòng)脈化頻譜，其原因是由于血流動(dòng)力學(xué)的改變，動(dòng)靜脈直接交通導(dǎo)致局部血液循環(huán)阻力顯著下降，血流速度明顯加快，血流量異常增大[13]。動(dòng)靜脈畸形二維超聲顯示網(wǎng)格狀或蜂窩狀，較寬無(wú)回聲區(qū)。彩色多普勒(CDFI)示無(wú)回聲區(qū)內(nèi)充滿血流信號(hào)，呈五彩鑲嵌狀[14，15]。筆者在前期研究及此次經(jīng)直腸多普勒超聲(TRUP)檢查內(nèi)痔二維超聲發(fā)現(xiàn)，增厚的內(nèi)括約肌層并其內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)片狀低回聲區(qū)，交織流動(dòng)的細(xì)點(diǎn)狀無(wú)回聲，呈囊實(shí)混合性蜂窩狀回聲區(qū)，彩色多普勒超聲(CDFI)可見(jiàn)不同流向的血流呈“五彩鑲嵌樣”，色彩明亮處測(cè)到高速低阻的動(dòng)脈血流頻譜及動(dòng)脈化的靜脈頻譜。動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺的患者彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)的“五彩鑲嵌樣”表現(xiàn)同樣在經(jīng)直腸多普勒超聲檢查痔血管中發(fā)現(xiàn)。

目前沒(méi)有依據(jù)證明痔病發(fā)現(xiàn)的動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺是先天型或后天型，但是根據(jù)痔病發(fā)展過(guò)程、臨床表現(xiàn)、分期來(lái)推斷畸形血管的出現(xiàn)是肛墊先天特殊構(gòu)造在誘發(fā)因素長(zhǎng)期作用下慢性演變的結(jié)果。人類(lèi)控制排便、排氣的過(guò)程中內(nèi)外括約肌和Treits肌收縮閉合內(nèi)外痔靜脈叢，增加肛墊供血量，使肛墊充血從而封閉肛門(mén)。在痔病誘發(fā)因素作用下肛墊黏膜下血管發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)變化甚至發(fā)生過(guò)度充血、擴(kuò)張導(dǎo)致血管形態(tài)學(xué)改變，再加上炎癥、糞便對(duì)肛管黏膜機(jī)械性損傷及擦洗過(guò)程中的人為損傷導(dǎo)致痔血管退變出現(xiàn)管壁厚薄不均的畸形血管，動(dòng)靜脈損傷相互貫通發(fā)生動(dòng)靜脈瘺?；窝艿漠惓３溲菀自斐绅つさ娜毖⑷毖?、壞死、糜爛發(fā)生各期痔出血?；窝芷屏殉鲅舭l(fā)生在痔組織內(nèi)，通過(guò)彈性纖維組織和肌肉收縮阻止出血并很快被周?chē)∪獍植啃纬裳[、血腫機(jī)化后形成囊狀畸形血池，這可能是大多數(shù)研究者所說(shuō)的“竇狀血管”，動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺血管的破壞的增多導(dǎo)致畸形血管尤其是厚壁血管數(shù)量的增多引起痔組織內(nèi)肌肉纖維變形及排列紊亂等病理性改變，隨著肌纖維逐漸失去對(duì)痔血管的控制能力，痔體積也變大，這很好地解釋了痔的首發(fā)癥狀為無(wú)痛性動(dòng)脈性出血而收縮肛門(mén)時(shí)則不再有活動(dòng)性出血，以及痔體積逐漸變大脫出的原因。畸形血管內(nèi)易出現(xiàn)血栓，血栓引起局部組織缺血、缺氧、壞死、感染速進(jìn)畸形血管的增多，這是一種惡性循環(huán)。同樣，混合痔和外痔的病變特征似乎也支持動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺的存在。肛墊的充血，必須靠動(dòng)脈供血、靜脈閉合來(lái)完成。內(nèi)外痔之間和外痔的靜脈叢參與這個(gè)過(guò)程，這些靜脈叢外包繞著大量肌肉和彈性纖維，通過(guò)這些肌肉的收縮來(lái)完成靜脈叢的閉合。如果肛墊內(nèi)存在動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺，長(zhǎng)期過(guò)度充血引起肛墊支撐結(jié)構(gòu)的破壞使肛墊始終處于充血狀態(tài)，加重排便過(guò)程中靜脈回血壓力，引起側(cè)支血管開(kāi)放和靜脈血管的增生，使包繞在動(dòng)、靜脈叢外肌肉和彈性纖維過(guò)度伸展破壞，從而引起內(nèi)外痔的血管的融合，外痔的腫脹。若血液回流受影響，則可引起血栓、炎性反應(yīng)、增生、纖維化等一系列病理生理反應(yīng)。

根據(jù)上述組織病理學(xué)結(jié)合超聲影像學(xué)發(fā)現(xiàn)，推測(cè)痔組織內(nèi)動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)靜脈瘺存在。痔血管的形態(tài)學(xué)改變?cè)谥绦纬蛇^(guò)程中是不可忽略重要因素，可以較全面地揭示痔的形成機(jī)制。而經(jīng)直腸彩色多普勒超聲能為痔病的臨床治療提供一種高敏感、特異、準(zhǔn)確的診斷方法，可更精確地指導(dǎo)手術(shù)治療。希望此發(fā)現(xiàn)能夠?yàn)閺V大研究者提供新的研究方向或者切入點(diǎn)以此推進(jìn)痔病機(jī)制研究。