羅哌卡因復(fù)合地塞米松胸椎旁神經(jīng)阻滯對(duì)胸腔鏡下肺葉切除術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛效果與恢復(fù)質(zhì)量的影響

黃晨晨 劉 金 王 爽 夏 琴 賈夢(mèng)醒

胸科術(shù)后鎮(zhèn)痛不足會(huì)導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至遷延為慢性疼痛[1,2]。胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral nerve block，TPVB)被認(rèn)為是硬膜外阻滯的可靠替代方法，超聲技術(shù)的發(fā)展也使其成為軀干手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的“新標(biāo)準(zhǔn)”[3]。然而，目前TPVB的持續(xù)時(shí)間受局部麻醉藥作用時(shí)間的限制，雖然可以留置導(dǎo)管，但這會(huì)增加感染和神經(jīng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[4]。多種佐劑已被證明可以增強(qiáng)神經(jīng)阻滯的效果[5]。既往有關(guān)于地塞米松作為佐劑用于上下肢神經(jīng)阻滯的研究，但很少將其用于胸椎旁神經(jīng)阻滯，且缺乏對(duì)術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的觀察。本研究使用羅哌卡因復(fù)合地塞米松行TPVB，觀察其對(duì)胸腔鏡下肺葉切除術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響，并評(píng)價(jià)其是否能夠改善患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，為臨床實(shí)踐提供指導(dǎo)依據(jù)。

資料與方法

1.一般資料:本研究通過(guò)徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，并在臨床試驗(yàn)注冊(cè)中心注冊(cè)，患者均簽署知情同意書(shū)。選擇2019年1～5月?lián)衿谛行厍荤R下肺葉切除術(shù)的患者60例，年齡18～65歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、真菌感染等糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌者；對(duì)此項(xiàng)研究中使用的藥物過(guò)敏；術(shù)前并存嚴(yán)重的心腦血管、呼吸系統(tǒng)疾病以及肝臟、腎臟功能異常；嚴(yán)重的脊柱或胸廓畸形；穿刺部位感染；凝血功能障礙；體重指數(shù)(BMI)>28kg/m2。

2.麻醉方法：術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，入室后監(jiān)測(cè)基礎(chǔ)生命體征，開(kāi)放動(dòng)靜脈通路。麻醉誘導(dǎo)前20min在側(cè)臥位下對(duì)患者行超聲引導(dǎo)下TPVB。穿刺部位在術(shù)側(cè)T6水平后正中線旁開(kāi)2.5cm處，將探頭置于斜矢狀位，平面外法進(jìn)針，當(dāng)在超聲下看到針尖突破肋橫突上韌帶時(shí)注射藥物，R組注入0.5%羅哌卡因20ml(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20103636)+2ml NS，RD組注入0.5%羅哌卡因20ml+2ml(10mg)地塞米松(辰欣藥液股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H37021969)，注射藥物時(shí)超聲圖像上可以見(jiàn)到高亮的胸膜被推向下方，提示針尖位置正確。同側(cè)4個(gè)節(jié)段及以上皮膚分布范圍的針刺感覺(jué)減退、且對(duì)側(cè)無(wú)阻滯被認(rèn)為是阻滯成功。

麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、依托咪酯注射液0.3mg/kg，舒芬太尼0.5μg/kg,羅庫(kù)溴銨0.6～1.0mg/kg。3min后行雙腔支氣管插管機(jī)械通氣。麻醉維持：丙泊酚2～6mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.1～0.3μg/(kg·min)持續(xù)泵注，間斷靜脈注射順阿曲庫(kù)銨，術(shù)中調(diào)整丙泊酚、瑞芬的泵速維持BIS值40～60。單肺通氣后設(shè)置潮氣量6～8ml/kg，調(diào)整呼吸頻率，使SpO2和PETCO2在正常范圍內(nèi)。整個(gè)麻醉過(guò)程中，平均動(dòng)脈壓(MAP)維持在基線值的±20%以內(nèi)。必要時(shí)酌情給予去氧腎上腺素40μg或?yàn)趵貭?mg。所有患者采用患者自控靜脈鎮(zhèn)痛(patient contr-olled intravenousanalgesia，PCIA)：舒芬太尼1.5μg/kg+托烷司瓊10mg，用NS稀釋至100ml。參數(shù)：無(wú)背景注射劑量，單次負(fù)荷劑量2ml，鎖定時(shí)間15min。術(shù)畢連接鎮(zhèn)痛泵，轉(zhuǎn)運(yùn)至麻醉恢復(fù)室(PACU)復(fù)蘇。囑患者當(dāng)VAS≥4分時(shí)按壓一次鎮(zhèn)痛泵，記錄按壓次數(shù)。

3.觀察指標(biāo):(1)記錄TPVB的鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間(即TPVB結(jié)束至患者第一次按壓鎮(zhèn)痛泵的時(shí)間)、起效時(shí)間、阻滯節(jié)段范圍，記錄24h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)。(2)記錄術(shù)后2h(T1)、4h(T2)、8h(T3)、18h(T4)、24h(T5)的靜息和運(yùn)動(dòng)VAS。記錄各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的咳痰能力分級(jí)：1級(jí)：自主咳痰，自述不費(fèi)力；2級(jí)：自主咳痰，主訴費(fèi)力；3級(jí)：被動(dòng)咳痰，需借助胸部物理治療；4級(jí)：被動(dòng)咳痰，依賴吸痰。(3)記錄術(shù)后1天和2天的Qor-15量表評(píng)分[6]：共15項(xiàng)，0分代表不存在，10分代表始終存在，負(fù)性指標(biāo)則相反。使用阿森斯失眠量表評(píng)估患者術(shù)后當(dāng)晚睡眠質(zhì)量[7]。(4)記錄兩組患者術(shù)后惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

結(jié) 果

兩組患者性別、年齡、體重等一般資料組間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組患者一般資料比較

與R組比較，RD組TPVB作用持續(xù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)、起效時(shí)間明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但其阻滯節(jié)段相似，組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。RD組24h內(nèi)鎮(zhèn)痛泵的按壓次數(shù)明顯低于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組患者胸椎旁神經(jīng)阻滯效果的比較

兩組患者術(shù)后2、18、24h的靜息及運(yùn)動(dòng)VAS相似(P>0.05)，但術(shù)后4h R組患者的靜息和運(yùn)動(dòng)VAS均低于RD組(P<0.05，表3)，術(shù)后8h R組患者的靜息VAS低于RD組(P<0.05)，而運(yùn)動(dòng)VAS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組患者術(shù)后靜息和運(yùn)動(dòng)VAS比較

術(shù)后2、18、24h兩組咳痰能力相似(P>0.05)，術(shù)后4、8h RD組患者咳痰能力高于R組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組患者各個(gè)時(shí)間點(diǎn)的咳痰能力分級(jí)[M(Q1，Q3)]

與R組比較，RD組術(shù)后1天(88.40±3.34 vs 98.50±5.74,P<0.05)和術(shù)后2天(95.13±2.86 vs 106.73±5.39,P<0.05)QoR-15評(píng)分明顯升高；與R組比較，RD組雖然術(shù)后當(dāng)晚睡眠質(zhì)量評(píng)分提示存在可疑失眠，但其評(píng)分仍低于R組(10.0±4.3 vs 6.5±5.0)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

術(shù)后24h內(nèi)R、RD兩組分別有5例、2例發(fā)生惡心、嘔吐，其發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者均無(wú)皮膚瘙癢、神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)發(fā)生。

討 論

近年來(lái)，加速康復(fù)外科(ERAS)理念深入人心，其中以區(qū)域麻醉為主的圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛對(duì)術(shù)后疼痛的優(yōu)化管理越來(lái)越受到重視[8]。TPVB具有與傳統(tǒng)硬膜外阻滯相似的鎮(zhèn)痛效果且不良反應(yīng)較少，已成為軀干手術(shù)圍術(shù)期鎮(zhèn)痛的“新標(biāo)準(zhǔn)”[9，10]。既往有文獻(xiàn)表明選用0.5%羅哌卡因20ml單點(diǎn)注射可以達(dá)到至少5個(gè)節(jié)段的阻滯，因此本研究也選用0.5%羅哌卡因20ml單點(diǎn)阻滯。

地塞米松脂溶性強(qiáng)，與局部麻醉藥混合后可作為載體，起協(xié)同增強(qiáng)的作用，使局部麻醉藥代謝減慢[11]。其還可增加血管兒茶酚胺的敏感度，間接起到收縮血管的作用，從而減緩局部麻醉藥的吸收和降解。在一項(xiàng)前瞻性研究中，羅哌卡因復(fù)合地塞米松臂叢神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛時(shí)間從平均11.8h延長(zhǎng)到了22.2h[12～15]。Choi等[16]做的一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，地塞米松使局部麻醉藥的鎮(zhèn)痛時(shí)間從730min延長(zhǎng)到1306min，平均延長(zhǎng)576min。本研究結(jié)果也與之相符，與R組比較，RD組TPVB作用持續(xù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)、起效時(shí)間明顯縮短，RD組24h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵的次數(shù)較R組明顯減少。但R組與RD組在脊神經(jīng)阻滯節(jié)段范圍方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，加用地塞米松并沒(méi)有增加阻滯范圍的優(yōu)勢(shì)，這也可能與劑量有關(guān)。本研究選用10mg地塞米松，以往文獻(xiàn)表明，劑量超過(guò)0.1mg/kg的地塞米松是減少術(shù)后疼痛和阿片消耗的有效輔助藥物[17,18]。一項(xiàng)坐骨神經(jīng)阻滯的研究顯示，5mg和10mg地塞米松均可延長(zhǎng)羅哌卡因的作用時(shí)間，且10mg作用更明顯[19]。但目前證據(jù)較少，還需進(jìn)一步研究來(lái)證實(shí)這種量效關(guān)系。

在外周神經(jīng)阻滯時(shí)使用地塞米松也可能導(dǎo)致一些不良反應(yīng)，如可能使糖尿病患者血糖進(jìn)一步升高、增加傷口感染的風(fēng)險(xiǎn)、出現(xiàn)皮膚瘙癢等。本研究嚴(yán)格按照納排標(biāo)準(zhǔn)篩選受試者，排除糖尿病、腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、真菌感染等糖皮質(zhì)激素應(yīng)用禁忌者，減少不良反應(yīng)的發(fā)生率。且本研究選用的劑量在說(shuō)明書(shū)所允許的安全劑量范圍內(nèi)，無(wú)患者出現(xiàn)皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。糖皮質(zhì)激素有安全地應(yīng)用于硬膜外間隙和脊髓神經(jīng)根周圍的悠久歷史。一項(xiàng)評(píng)估神經(jīng)阻滯佐劑神經(jīng)毒性的研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)應(yīng)用地塞米松或與羅哌卡因聯(lián)合使用均沒(méi)有對(duì)體外神經(jīng)細(xì)胞的死亡造成影響。而且地塞米松還可通過(guò)其抗炎作用、對(duì)中樞孤束核的直接作用降低術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生，但本研究并未觀察到這一優(yōu)勢(shì)，術(shù)后24h內(nèi)R組和RD組分別有5例和2例發(fā)生惡心、嘔吐，其發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這有可能是由于本研究樣本量較小、存在選擇性偏倚造成的；也有可能是因?yàn)殒?zhèn)痛泵中加入了止吐藥物，減少了惡心、嘔吐的發(fā)生率。

胸科術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生與早期急性疼痛有明顯相關(guān)性，羅哌卡因復(fù)合地塞米松TPVB降低術(shù)后24h內(nèi)的靜息和運(yùn)動(dòng)VAS，通過(guò)改善術(shù)后急性疼痛也許在一定程度上也影響術(shù)后慢性疼痛的發(fā)生率，還需要進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪觀察以得出結(jié)論。全身麻醉術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量(QoR)是患者術(shù)后早期健康狀況的一項(xiàng)重要評(píng)估指標(biāo)，本研究探究發(fā)現(xiàn)，RD組術(shù)后1天和術(shù)后2天QoR-15評(píng)分均低于R組，說(shuō)明羅哌卡因復(fù)合地塞米松TPVB可改善整體舒適度，從而提高術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量[6]。與R組比較，RD組雖然術(shù)后當(dāng)晚睡眠質(zhì)量評(píng)分提示存在可疑失眠，但其評(píng)分仍低于R組。

綜上所述，羅哌卡因復(fù)合地塞米松胸椎旁神經(jīng)阻滯可為胸腔鏡下肺葉切除術(shù)的患者提供有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間、縮短起效時(shí)間，降低術(shù)后24h內(nèi)的靜息和運(yùn)動(dòng)VAS，從而改善患者的咳痰能力，并可改善患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，加速患者恢復(fù)。