TAP阻滯時(shí)機(jī)對(duì)腹腔鏡手術(shù)患兒術(shù)后疼痛的影響

王瑞玉 吳小樂 王 浩 張奉超

腹腔鏡手術(shù)因其住院時(shí)間短、恢復(fù)快等諸多優(yōu)點(diǎn)而被外科廣泛采用[1]。腹腔鏡手術(shù)后的疼痛問題仍不容忽視，小兒因?qū)μ弁吹哪褪苄圆睢⒆钥啬芰Φ拖?，常難以耐受腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致的術(shù)后疼痛，影響術(shù)后恢復(fù)。因此，腹腔鏡手術(shù)導(dǎo)致的術(shù)后疼痛常使快速康復(fù)外科的理念難以實(shí)現(xiàn)[2]。阿片類藥物通常被用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，但是其呼吸抑制等眾多不良反應(yīng)限制了其在小兒群體中的應(yīng)用[3]。腹橫肌平面阻滯(transversus abdominis plane,TAP)因其鎮(zhèn)痛作用確切、操作方便和并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)已越來越多地用于小兒腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛[4]。既往研究多探討其方法的改進(jìn)以及藥物的選擇，且多數(shù)研究采用術(shù)前TAP阻滯[5]。關(guān)于術(shù)前、術(shù)后不同時(shí)機(jī)的TAP阻滯對(duì)小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛效果影響的研究仍較少。本研究擬探究TAP阻滯時(shí)機(jī)對(duì)全身麻醉下腹腔鏡手術(shù)患兒術(shù)后疼痛的影響，為其臨床應(yīng)用提供參考。

資料與方法

1.研究對(duì)象：本研究取得筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患兒家長均簽署知情同意。選擇2019年5月～2019年9月于筆者醫(yī)院行擇期全身麻醉下腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)的患兒80例，年齡2～7歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，性別不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：有腹部手術(shù)史，對(duì)局部麻醉藥過敏，術(shù)前肝、腎功能不全，術(shù)前存在心臟疾病，手術(shù)部位為雙側(cè)，術(shù)中轉(zhuǎn)為開腹，手術(shù)時(shí)間超過40min。采用數(shù)字表法隨機(jī)分為術(shù)前組(B組)和術(shù)后組(A組)。

2.治療方法：(1)麻醉方法：所有患兒術(shù)前常規(guī)禁食(固體食物8h，配方奶粉6h)，禁飲2h。所有患兒術(shù)前在病房開放靜脈通道，入室后行ECG、無創(chuàng)血壓和SpO2監(jiān)測，使用BIS監(jiān)測麻醉深度。麻醉誘導(dǎo)：咪達(dá)唑侖0.05mg/kg、苯磺順阿曲庫銨0.1mg/kg、依托咪酯0.3mg/kg、瑞芬太尼4μg/kg，待BIS至60以下行氣管插管機(jī)械通氣?？刂芕T8～10ml/kg，RR14～20次/分，吸呼比1.0∶1.5，吸入氧濃度為60%。麻醉維持采用丙泊酚6～12mg/(kg·h)、瑞芬太尼0.4～0.8μg/(kg·min)，術(shù)中調(diào)整丙泊酚和瑞芬太尼泵注速度，維持BIS 40～60，術(shù)畢停止維持藥物。(2)TAP阻滯方法：患兒取平臥位，將超聲探頭(L14-6Ns型，深圳邁瑞公司)自肚臍沿臍水平線滑動(dòng)至腋前線，此時(shí)自上而下辨認(rèn)腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，采用平面內(nèi)穿刺技術(shù)，將局部麻醉藥注射在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜間隙之中，注入藥物后超聲下可見局部麻醉藥在兩層筋膜之間擴(kuò)散。以此方法行雙側(cè)TAP阻滯，每側(cè)注入0.2%羅哌卡因和1%利多卡因組成的混合液0.2ml/kg。B組于麻醉誘導(dǎo)后手術(shù)開始前行TAP阻滯，A組于手術(shù)結(jié)束后麻醉停藥前行TAP阻滯。術(shù)后鎮(zhèn)痛采用PCIA，配方為舒芬太尼1.5μg/kg，多拉司瓊0.3mg/kg，用0.9%氯化鈉注射液稀釋至100ml，設(shè)置背景劑量2ml/h，每次按壓0.5ml，鎖定時(shí)間15min，并指導(dǎo)其父母使用PCIA裝置(ZZB-1型，南通愛普醫(yī)療)。

3.觀察指標(biāo)：記錄患兒麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間、丙泊酚和瑞芬太尼用量?；純喊喂芎笏腿隤ACU，每5min行小兒麻醉蘇醒期躁動(dòng)評(píng)分(pediatric anesthesia emergence delirium scale，PAED)[6]，直至患兒出PACU，記錄患兒停留PACU期間的最高PAED評(píng)分。在術(shù)后2、4、6、12和24h行Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分和患兒行為學(xué)疼痛評(píng)分(face legs activity crying consolability，F(xiàn)LACC)[7]。PAED評(píng)分從眼神交流、行為目的性、環(huán)境感知力、躁動(dòng)和可安撫程度5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高說明躁動(dòng)程度越高。FLACC評(píng)分則從面部表情、腿部動(dòng)作、活動(dòng)度、哭鬧程度和可安慰性5個(gè)方面評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高說明疼痛越嚴(yán)重。記錄術(shù)后PCIA鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)及寒戰(zhàn)、嘔吐、創(chuàng)口滲血、皮下血腫及尿潴留等不良反應(yīng)發(fā)生率。

結(jié) 果

1.一般資料比較：兩組患兒年齡、體重、BMI和ASA分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表1。

表1 兩組患兒一般情況的比較

2.手術(shù)及蘇醒情況的比較：兩組患兒麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、拔管時(shí)間和停留PACU期間最高PAED評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2。

表2 兩組患兒手術(shù)和蘇醒情況的比較

3.麻醉藥物用量的比較：兩組患兒丙泊酚用量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，B組患兒瑞芬太尼用量明顯少于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 兩組患兒丙泊酚和瑞芬太尼用量的比較

與A組比較，*P<0.05

4.術(shù)后隨訪情況的比較：B組患兒的FLACC疼痛評(píng)分在術(shù)后2、4和6h明顯低于A組(P<0.05)，而在術(shù)后12h和術(shù)后24h比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患兒術(shù)后各時(shí)點(diǎn)Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。B組患兒術(shù)后24h鎮(zhèn)痛泵實(shí)際按壓次數(shù)明顯少于A組(P<0.05)，而兩組有效按壓次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表4～表6。術(shù)后隨訪中，A組患兒術(shù)后有2例發(fā)生嘔吐，B組有3例發(fā)生嘔吐，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患兒術(shù)后均無寒戰(zhàn)、皮下血腫及尿潴留等不良反應(yīng)。

表4 兩組患兒術(shù)后FLACC疼痛評(píng)分的比較(分，

與A組比較，*P<0.05

表5 兩組患兒術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分的比較[分，M(Q1,Q3)]

表6 兩組患兒術(shù)后24h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)的比較(次，

與A組比較，*P<0.05

討 論

小兒腹股溝斜疝是小兒外科中發(fā)生率較高的疾病，腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)因操作簡單、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)成為其主要治療方式[8,9]。為了顯露腹腔鏡下的視野，常需使用一定壓力的CO2氣體填充腹腔，形成CO2氣腹，為腹腔鏡下操作提供空間[10]。腹腔鏡手術(shù)雖然創(chuàng)傷明顯小于開腹手術(shù)，但CO2氣腹刺激腹膜和膈神經(jīng)，可能會(huì)加重術(shù)后疼痛[11]。常規(guī)的鎮(zhèn)痛藥物雖然可以減輕術(shù)后疼痛，卻增加了術(shù)后惡心、嘔吐及呼吸抑制等不良反應(yīng)的發(fā)生率[12]。

TAP阻滯已廣泛用于腹部手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛。TAP阻滯最先在2011年由Rafi[13]首先描述，將局部麻醉藥注入腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間的筋膜間隙中，通過局部麻醉藥物在筋膜間隙中的擴(kuò)散，阻滯T6～L1的脊髓疼痛刺激傳導(dǎo)減輕腹部手術(shù)導(dǎo)致的疼痛[14]。傳導(dǎo)下腹部皮膚、肌肉和腹膜疼痛信號(hào)的神經(jīng)來自T7～L1，處于TAP阻滯的節(jié)段范圍之內(nèi)[15]。有研究表明，TAP阻滯可以減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，延長鎮(zhèn)痛藥物需求的時(shí)間間隔[16]。如今，超聲技術(shù)的廣泛應(yīng)用使得TAP阻滯可以更安全便捷地施行，有研究表明，TAP阻滯的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于硬膜外阻滯。既往研究多集中探討術(shù)前應(yīng)用TAP阻滯的鎮(zhèn)痛效果，亦有研究表明，術(shù)后應(yīng)用TAP阻滯同樣有良好的鎮(zhèn)痛效果，而關(guān)于兩種阻滯時(shí)機(jī)對(duì)小兒鎮(zhèn)痛效果比較的相關(guān)研究仍較少[17]。

在本研究中，術(shù)前行TAP阻滯較術(shù)后行TAP阻滯明顯降低了患者術(shù)后2、4和6h的FLACC量表評(píng)分，表明術(shù)前應(yīng)用TAP阻滯減輕術(shù)后早期疼痛的效果優(yōu)于術(shù)后應(yīng)用TAP阻滯。A組患兒在關(guān)腹后行TAP阻滯，局部麻醉藥起效需要一定時(shí)間，而此時(shí)的切口疼痛傳導(dǎo)已經(jīng)產(chǎn)生，這可能是B組患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于A組的原因。兩組患兒的FLACC量表評(píng)分在術(shù)后12和24h差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是受局部麻醉藥作用時(shí)限的影響。同時(shí)，術(shù)前組的患兒瑞芬太尼用量明顯低于術(shù)后組，表明全身麻醉復(fù)合TAP阻滯可以有效較少腹腔鏡手術(shù)對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的需求。本研究中所有患兒均未額外加用鎮(zhèn)痛藥物，表明了TAP阻滯對(duì)小兒腹腔鏡疝囊高位結(jié)扎術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性。患兒行術(shù)前TAP阻滯后PCIA實(shí)際按壓次數(shù)少于術(shù)后組，表明術(shù)前TAP阻滯可以更有效地減少術(shù)后鎮(zhèn)痛需求。而兩組患者的有效按壓次數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能是有限的樣本量降低了檢驗(yàn)效能的原因。

本研究中兩組患兒停留PACU期間的最高PAED評(píng)分及術(shù)后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種TAP阻滯時(shí)機(jī)未帶來患兒麻醉后蘇醒及鎮(zhèn)靜方面的差異。同時(shí)兩組患兒術(shù)后均無寒戰(zhàn)、皮下血腫及尿潴留等不良反應(yīng)，表明小兒行TAP阻滯有較高的安全性。本研究應(yīng)用超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯，確保了局部麻醉藥在腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間的筋膜間隙擴(kuò)散，所有患者均成功施行TAP阻滯。同時(shí)，本研究嚴(yán)格控制局部麻醉藥用量，在保證神經(jīng)阻滯效果的同時(shí)也保證了研究實(shí)施的安全性。本研究的不足之處是未設(shè)置不同劑量的TAP阻滯組，未能探究在TAP阻滯中局部麻醉藥濃度和容量對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的影響。

綜上所述，在本研究條件下，術(shù)前行腹橫肌平面阻滯較術(shù)后行腹橫肌平面阻滯能顯著減輕腹腔鏡手術(shù)患兒術(shù)后疼痛，減少術(shù)中鎮(zhèn)痛藥的用量，且有良好的臨床安全性。