后尿道瓣膜癥瓣膜切開前后膀胱功能的變化研究

莫志強(qiáng) 謝向輝 高志學(xué) 孫 寧 張濰平 田 軍 李明磊 宋宏程 王文杰

后尿道瓣膜癥(posterior urethral valves，PUV)是男性小兒最常見的下尿路梗阻原因，可影響整個上尿路，造成雙腎輸尿管積液、反復(fù)感染，很多患者最終進(jìn)展至腎間質(zhì)纖維化和終末期腎病[1]。隨著醫(yī)療水平的提高，PUV的短期預(yù)后改善明顯，病死率已經(jīng)明顯下降，但是遠(yuǎn)期預(yù)后仍然改善不佳。對于PUV的研究雖然很多，但是仍沒有得到公認(rèn)的能預(yù)測患兒預(yù)后的有效指標(biāo)。同時，目前國內(nèi)外有關(guān)手術(shù)前后膀胱功能對照的研究較少，國外有研究報道8例前尿道瓣膜、6例后尿道瓣膜癥[2，3]。國內(nèi)目前尚未發(fā)現(xiàn)專門的研究報道，無法有效評估手術(shù)的效果及掌握本疾病的變化規(guī)律。為此，本研究整理了北京兒童醫(yī)院及北京兒童醫(yī)院順義婦兒醫(yī)院2014年1月～2016年12月收治的7例后尿道瓣膜癥的臨床資料，術(shù)前均行尿流動力學(xué)檢查，術(shù)后監(jiān)測尿流動力學(xué)變化，比較手術(shù)前后的膀胱功能的變化，現(xiàn)報告如下。

對象與方法

1.一般資料:本組7例，均為男孩，在筆者醫(yī)院首次就診年齡5個月～9歲2個月，平均年齡為4歲7個月；手術(shù)時年齡5個月～9歲2個月，平均年齡為4歲7個月，6例術(shù)前3～5天接受尿流動力學(xué)檢查，1例術(shù)前2個月接受尿流動力學(xué)檢查，尿流動力學(xué)檢查設(shè)備品牌為荷蘭Solar Blue。

2.臨床癥狀：本組患兒3例臨床癥狀較輕，因此家長未予以重視，就診較遲。1例無明顯癥狀，因腹部彩超提示雙腎輸尿管積液就診。3例患兒臨床癥狀較重，2例就診較早，1例家長未予重視，就診較晚。存在臨床癥狀的患兒主要表現(xiàn)為泌尿系癥狀。6例有臨床癥狀患兒中排尿困難5例，尿滴瀝3例，尿不成線2例，無成泡尿3例。因發(fā)熱在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診1例，就診后診斷泌尿系感染，而后進(jìn)一步檢查診斷。

3.診斷方法：所有病例術(shù)前完成尿流動力學(xué)檢查、泌尿系彩色超聲、VCUG、腎功能等檢查，膀胱鏡術(shù)前檢查診斷PUV 7例，其中1例懷疑合并存在前尿道瓣膜。確診方式是膀胱鏡檢查。手術(shù)前尿流動力學(xué)檢查提示存在下尿路梗阻。泌尿系彩色超聲見不同程度的雙側(cè)腎積液5例，合并輸尿管擴(kuò)張3例，4例提示下尿路梗阻，考慮PUV。VCUG診斷后尿道瓣膜7例，與膀胱鏡檢查相符，其中1例懷疑合并前尿道瓣膜，但膀胱鏡檢查中仔細(xì)探查仍未發(fā)現(xiàn)前尿道瓣膜，合并膀胱輸尿管反流4例。所有病例術(shù)前腎功能肌酐水平、尿蛋白均在正常范圍內(nèi)。IVP有1例一側(cè)腎臟未顯影，未發(fā)現(xiàn)其他腎臟畸形。

4.治療方法：全部病例均限期手術(shù)治療，全身麻醉下行膀胱鏡檢查，7例術(shù)中均診斷PUV，未見合并前尿道瓣膜及其他形式的機(jī)械性梗阻，同時予以經(jīng)尿道瓣膜切開手術(shù)。所有病例均可經(jīng)尿道進(jìn)入膀胱，7例可見膀胱黏膜不同程度的粗糙，膀胱內(nèi)部未見明顯占位和憩室形成，目測膀胱容量，6例膀胱容量大致正常，1例膀胱容積偏小。緩慢退出膀胱鏡，在精阜處可見后尿道瓣膜，予以12點(diǎn)處電刀切開瓣膜，補(bǔ)充電灼5點(diǎn)及7點(diǎn)部位。繼續(xù)退出膀胱鏡，仔細(xì)探查其余尿道部分，7例未見到前尿道瓣膜等其他明顯的機(jī)械性梗阻。完全退出膀胱鏡，后按壓腹部擠壓膀胱，可見尿線粗遠(yuǎn)滿意。術(shù)畢，保留導(dǎo)尿4～6周。

結(jié) 果

本組所有病例術(shù)中、術(shù)后均未發(fā)現(xiàn)合并前尿道瓣膜、尿道下裂等其他泌尿系統(tǒng)或其他系統(tǒng)畸形。術(shù)后返院拔除導(dǎo)尿管，患兒當(dāng)時排尿順暢，均未見明顯排尿困難等癥狀。術(shù)后對所有患兒進(jìn)行隨訪，隨訪已持續(xù)3～96個月，平均隨訪時間約32.7個月，隨訪方式主要為返院復(fù)診、電話隨訪。術(shù)后泌尿系癥狀明顯改善4例，遺留尿滴瀝3例，暫無腎衰竭病例及需要透析、腎移植或者死亡病例。術(shù)后定期復(fù)查泌尿系彩色超聲、VCUG、尿流動力學(xué)檢查等，泌尿系彩色超聲顯示腎積液不同程度好轉(zhuǎn)，VCUG提示膀胱輸尿管反流均較前改善，1例已經(jīng)消失。術(shù)后復(fù)查尿流動力學(xué)檢查時間約為術(shù)后3～21個月，平均6.9個月。7例患者手術(shù)后復(fù)查尿流動力學(xué)檢查，顯示已經(jīng)解除下尿路梗阻。手術(shù)前、后兩組患兒最大膀胱測量容積、殘余尿量、膀胱順應(yīng)性、最大尿流率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1)。

表1 手術(shù)前、后尿流動力學(xué)數(shù)據(jù)比較

討 論

PUV是引起兒童腎積液最常見的下尿路梗阻，是導(dǎo)致兒童終末期腎病(end-stage renal disease,ESRD)的常見疾病，發(fā)生率為1/5000～1/8000，其中，有一半以上的PUV患兒最終進(jìn)展為ESRD[4]。有研究嘗試在胚胎期手術(shù)，但是整體預(yù)后改善，這可能與手術(shù)前腎臟發(fā)育已經(jīng)受損有關(guān)。也有研究行膀胱頸切開，雖然理論上有利于膀胱的排空，然而這些小兒的排尿困難仍然持續(xù)存在，但是也有報道認(rèn)為臨床癥狀有一定的效果，但是遠(yuǎn)期預(yù)后并未明顯改善[5，6]。從本組數(shù)據(jù)來看，瓣膜切開手術(shù)從理論上對于改善膀胱功能是有效的，但是實(shí)際上，PUV并不單純是瓣膜的問題，其對泌尿系統(tǒng)甚至其他系統(tǒng)都會有顯著的影響。有研究在PUV患兒尿中IL-2、IL-4、IL-6、TNF、sTNFRⅠ、sTNFRⅡ、IFN-γ等炎性因子較正常兒童明顯升高，因此目前這些治療的效果仍有待于進(jìn)一步評估[7]。

PUV的臨床表現(xiàn)主要是泌尿系的癥狀，如排尿困難、尿滴瀝等，并可以反復(fù)泌尿系感染，導(dǎo)致發(fā)熱，這符合本組病例的臨床癥狀。不過，有患者臨床癥狀并不明顯，待年齡較大時方才獲得重視[8]。本組就有9.2歲方才確診的病例，因此重視兒童的各種排尿異常是十分必要的。手術(shù)以后，如梗阻完全解除，這些癥狀可得到明顯緩解，但仍有不少患者術(shù)后沒有明顯癥狀緩解，主要是因?yàn)榘螂坠δ苷系K、合并其他泌尿系梗阻等，如合并存在前尿道瓣膜[9]。及時發(fā)現(xiàn)這些問題對于改善患兒的近期預(yù)后有十分重要的意義。

PUV的診斷并不困難，可以通過彩色超聲、VCUG基本上做到準(zhǔn)確診斷，確診需膀胱鏡檢查[10]。彩色超聲對于PUV診斷的準(zhǔn)確率約65%[11]。VCUG對于診斷是十分必要的檢查，懷疑下尿路梗阻的患兒應(yīng)該行VCUG。本組病例術(shù)前VCUG、膀胱鏡檢查的準(zhǔn)確率分別達(dá)到了100%，但是有1例VCUG疑診合并前尿道瓣膜，膀胱鏡檢查未見到明確的前尿道瓣膜。尿流動力學(xué)檢查是PUV的重要檢查手段，對于評估手術(shù)效果，指導(dǎo)術(shù)后康復(fù)治療有重要意義[4]。

PUV患者的病情進(jìn)展往往伴隨著膀胱功能的變化，惡化的膀胱功能將導(dǎo)致腎功能進(jìn)行性下降，而穩(wěn)定的膀胱功能將有助于這類患兒腎功能的穩(wěn)定，才可能使得遠(yuǎn)期預(yù)后得到改善。根據(jù)尿流動力學(xué)檢查結(jié)果及時進(jìn)行干預(yù)，如給予抗膽堿能藥物，如顛茄片等針對性治療，殘余尿較多時予以清潔間隙導(dǎo)尿或者生物反饋治療等，有利于保護(hù)膀胱功能，這些都需要尿流動力學(xué)檢查作為支撐，今后PUV的治療肯定是以手術(shù)解除梗阻為基礎(chǔ)的綜合治療。

對于兒童PUV術(shù)后尿流動力學(xué)的研究已有很多，而手術(shù)前后的尿流動力學(xué)比較目前研究很少，研究者認(rèn)為手術(shù)后逼尿肌壓力可以得到明顯改善，手術(shù)后長期預(yù)后較好主要是由膀胱功能決定的。本組病例發(fā)現(xiàn)手術(shù)前后逼尿肌壓力、殘余尿量等指標(biāo)變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但在均值方面仍能得到改善，這可能和本組病例數(shù)較少有一定關(guān)系。隨著病程進(jìn)展，膀胱的順應(yīng)性等仍然會下降，這時候如果未及時干預(yù)，將會繼續(xù)加速上尿路的損害，最終導(dǎo)致腎衰竭。因此，注重手術(shù)前后的尿流動力學(xué)檢查的變化，有利于掌握PUV膀胱功能的變化規(guī)律。近年來，影像尿流動力學(xué)的臨床應(yīng)用更加有利于全面評估尿路情況[12]。

即使手術(shù)對于改善殘余尿量、膀胱順應(yīng)性等差異無統(tǒng)計學(xué)意義，只要期望能改善患兒病情，手術(shù)治療仍是基礎(chǔ)治療。目前本疾病治療所謂的金標(biāo)準(zhǔn)方法是經(jīng)內(nèi)鏡瓣膜切開，但是其僅能解決存在的瓣膜，而對瓣膜膀胱等其他問題卻無有效的辦法[13]。國內(nèi)外報道用藥物治療PUV并取得了一定療效，如奧西布寧等，但大范圍臨床應(yīng)用還需要進(jìn)一步的研究[14]。對于合并反流的患兒一般不需著急手術(shù)治療，可以先行保守觀察，大多數(shù)仍可自行緩解。本組病例未對合并的VUR進(jìn)行治療，隨訪過程中已經(jīng)改善或消失。對于膀胱功能差、排尿困難的患者可以進(jìn)行尿流改道，但是對于遠(yuǎn)期預(yù)后并無明顯作用[15]。

綜上所述，手術(shù)切開PUV前后最大膀胱測量容積、膀胱順應(yīng)性、殘余尿量、最大尿流率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但均值呈現(xiàn)不同程度的好轉(zhuǎn)趨勢。手術(shù)是目前能有效解除尿路梗阻的主要方式，從均值上分析能不同程度地改善膀胱的功能及預(yù)后，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)效果并不滿意，對膀胱功能改善程度有限，效果評價還有待于進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究。