剖宮產后陰道分娩產程特點及產時干預的研究

麻艷艷 錢益宇 黃文樂 應辛欣 華 瑩

剖宮產作為現代產科解決難產、保護母嬰健康的技術手段被普遍應用，但是WHO指出超過10%的剖宮產并不能降低孕產婦及圍生兒的病死率[1]。中華醫(yī)學會產科學組及美國國立衛(wèi)生研究院都提出剖宮產術后陰道試產 (trial of labor after cesarean section, TOLAC)是降低剖宮產率的有效途徑[2]。2019年ACOG指出剖宮產術后陰道分娩(vaginal birth after cesarean, VBAC)的成功率約為60%～80%[3]。此外，徐晨等[4]對22篇近10年的中文文獻進行系統(tǒng)評價，發(fā)現在我國剖宮產術后滿足試產條件并進行陰道試產的成功率高達76%，但是TOLAC成功率僅為35%。其中，加強產程中干預措施的管理是TOLAC成果的關鍵。本研究旨在通過觀察分析TOLAC的產程特點及產程中干預處理，為將來制定TOLAC的產程管理規(guī)范提供一定的臨床依據。

資料與方法

1.臨床資料:回顧性分析2016年1月～2017年12月在筆者醫(yī)院分娩的孕婦病例資料：觀察組病例資料為瘢痕子宮足月妊娠經陰道分娩產婦，產婦符合陰道試產條件，且征得產婦同意選擇陰道試產(簽署知情同意書，經筆者醫(yī)院倫理學委員會同意)；選擇同期分娩的無剖宮產史的足月單胎頭位且自然臨產的健康產婦，根據是否有陰道分娩史分為初產婦對照組和經產婦對照組。觀察組入選標準：既往經歷過1次剖宮產，且采用子宮下段橫切口，術后恢復良好，無創(chuàng)口感染；孕周37～41周的單胎頭位，無頭盆不稱；B超提示子宮下段肌層連續(xù)，預測瘢痕厚度>2mm；胎兒估計體重<4000g，有陰道試產意愿且此次為陰道順產的產婦。

2.研究方法:記錄并收集3組產婦產程時限；產程的干預措施包括人工破膜，縮宮素、間苯三酚以及分娩鎮(zhèn)痛的使用；母兒的預后情況如產時發(fā)熱、產后出血量、孕婦會陰裂傷情況、新生兒Apgar評分等相關數據進行分析。

結 果

1.一般資料:觀察組產婦 114 例，分娩時年齡22～42歲，平均年齡為30.78±4.20歲；平均BMI為25.86±2.26kg/m2；平均孕周為38.60±1.99周。初產婦對照組產婦 355 例，分娩時年齡17～35 歲，平均年齡為26.02±3.02歲；平均BMI為25.71±2.62kg/m2；平均孕周為39.42±0.88周。經產婦對照組產婦 244 例，分娩時年齡20～43 歲，平均年齡為29.52±4.14歲；平均BMI為25.71±2.80kg/m2；平均孕周為38.36±1.22周。

2.剖宮產術后陰道試產產程分析:與初產婦對照組孕婦分娩產程比較，觀察組產婦總產程、各個產程時間均短于初產婦對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表1)。觀察組第二產程及總產程時長較經產婦對照組延長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表2)。

表1 觀察組及初產婦對照組產程時長情況[min,M(Q1,Q3)]

與觀察組比較，*P<0.05

表2 觀察組及經產婦對照組產程時長情況[min,M(Q1,Q3)]

與觀察組比較，*P<0.05

3.剖宮產術后陰道試產產時干預措施分析：與觀察組比較，初產婦對照組中產婦分娩過程中產程干預措施(包括人工破膜、縮宮素使用、分娩鎮(zhèn)痛、間苯三酚使用)的發(fā)生率均高于觀察組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表3)。在經產婦對照組孕婦中人工破膜及會陰側切發(fā)生率較觀察組低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,表4)。

表3 觀察組及初產婦對照組產程干預措施情況[n(%)]

表4 觀察組及經產婦對照組產程干預措施情況[n(%)]

4.瘢痕子宮陰道試產圍產結局分析：3組新生兒Apgar 1min及5min比較，差異均無統(tǒng)計學意義；觀察組產時出血量較兩組對照組均有增多，初產婦對照組產后出血少于觀察組，觀察組產時發(fā)熱發(fā)生率高于經產婦對照組，但低于初產婦對照組，且初產婦對照組會陰裂傷情況與觀察組比較，差異均有統(tǒng)計學意義(表5、表6)。

表5 觀察組及初產婦對照組圍產結局情況

表6 觀察組及經產婦對照組圍產結局情況

討 論

目前國內外研究均認為TOLAC的成功率較高，但是其存在子宮破裂的風險[2～4]。因此，如何對剖宮產后陰道分娩產程進行適當的干預，以降低剖宮產術后子宮破裂的風險，是TOLAC的成功的關鍵因素之一。

Graseck等[5]研究發(fā)現，TOLAC第一產程與無剖宮產史孕產婦的第一產程比較，差異無統(tǒng)計學意義，但是其對照組孕婦包括了初產婦及經產婦。本研究將對照組分為初產婦及經產婦進行比較分析，發(fā)現TOLAC第一產程明顯短于初產婦，但長于經產婦，此結果與任衛(wèi)娟等[6]的研究結果基本一致。這可能是由于既往分娩改變子宮對前列腺素的敏感度，前列腺素能夠軟化宮頸，促進子宮收縮的強度和頻率，是產程發(fā)動和進展的核心影響因素[7]。

盡管總體的TOLAC發(fā)生子宮破裂的概率<1%，但是其仍高于重復性選擇剖宮產的0.02%，其中TOLAC孕產婦中超過90%的子宮破裂發(fā)生于第一產程中，其中活躍期4～5cm時發(fā)生率最高[8]。通過進一步分析本研究對象第一產程的干預措施，筆者發(fā)現人工破膜、縮宮素及間苯三酚的使用在觀察組中的使用明顯少于初產婦對照組。目前TOLAC中應用縮宮素尚存在爭議，但有研究指出在TOLAC孕產婦中應用縮宮素可能會增加子宮破裂的風險，且與子宮破裂之間存在“劑量反應”關系，當縮宮素劑量達最大限度時，子宮破裂發(fā)生率增加至2.07%[9]。因此，TOLAC產婦常規(guī)使用縮宮素存在一定風險。本研究中，當臨產后出現子宮收縮乏力時，更傾向于采用人工破膜法加強子宮的收縮，人工破膜同樣能加快第一產程的進展。因此，在宮口擴張停止時可首先選擇人工破膜。此外，觀察組間苯三酚使用率與經產婦對照組比較差異無統(tǒng)計學意義，但低于初產婦對照組，其原因可能與既往妊娠對子宮頸的影響，使得其更容易擴張，并且明顯縮短了第一產程的時間。

分娩鎮(zhèn)痛主要采用硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛的低濃度藥物及麻醉平面(T10 以下)并不會掩蓋子宮破裂(T4 以下)的癥狀和體征，并非TOLAC的禁忌證[10,11]。盡管研究發(fā)現硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛可能會延長TOLAC孕產婦的第一產程及第二產程，但本研究中硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛對TOLAC的第一產程時長無明顯影響[12]。因此，硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛不僅能提供有效的鎮(zhèn)痛，增加瘢痕子宮孕婦對TOLAC的接受度，同時為發(fā)生子宮破裂后提供快速的硬膜外麻醉提供條件，值得被廣泛采用。此外盡管大部分的子宮破裂發(fā)生于第一產程，但仍有約18%的子宮破裂發(fā)生于第二產程[8]。當第二產程出現延長時，容易出現胎兒受壓、缺氧，子宮下端過度拉伸導致子宮破裂等不良結局，因此TOLAC孕產婦的第二產程同樣需要嚴密的監(jiān)護。但目前關于TOLAC 產婦是否需要通過放寬會陰切開指征縮短第二產程尚未有確切定論。本研究對象中觀察組會陰側切率遠高于經產婦對照組，與初產婦對照組基本相等，同時觀察組第二產程時長明顯短于初產婦。這說明對TOLAC產婦實施會陰側切能在一定程度上縮短第二產程，可以在臨床上被采用。

本研究通過比較3組孕產婦圍生結局及新生兒結局發(fā)現，TOLAC對新生兒Apgar評分無明顯影響，并且VBAC產婦會陰裂傷情況優(yōu)于初產婦對照組，這也可能是由于助產士及產科醫(yī)生對TOLAC產婦更嚴密的監(jiān)護。TOLAC產婦產時出血較無剖宮產史產婦增多。這可能是因為剖宮產導致子宮肌纖維的斷裂，瘢痕組織的形成，以及瘢痕周圍子宮肌纖維在孕期和臨產時的過度拉伸，影響了子宮下段肌纖維的正常收縮和縮復功能，導致TOLAC產婦產時出血增多。因此，積極干預第三產程，促進子宮收縮以利于胎盤娩出至關重要，如常規(guī)使用子宮收縮藥物,有控制地臍帶牽引,胎盤娩出后適當按摩子宮。

綜上所述，目前國內外對于TOLAC產婦的產程研究仍處于起步階段。筆者認為產科醫(yī)生應在產檢期間對有意愿進行TOLAC的孕產婦進行充分的評估，排除禁忌證(如2次及以上的子宮手術史，估計胎兒體重≥4000g，既往有子宮破裂史等)，加強孕期管理[4]。在宮頸條件成熟度欠佳的時候，應慎重考慮陰道順產。臨產后，加強對TOALC孕產婦的產程管理，在胎心監(jiān)護提示胎心良好的條件下，可以繼續(xù)觀察試產，無需過度積極處理，出現宮縮乏力時首選人工破膜術，縮宮素靜脈滴注要謹慎。必要時使用間苯三酚軟化宮頸，進入第二產程后，盡可能縮短第二產程，避免子宮破裂的發(fā)生，同時在第三產程應積極預防產時及產后出血。但是目前針對TOLAC產婦的產程特點的系統(tǒng)前瞻性研究國內外鮮有報道，包括縮宮素的使用時機和劑量、間苯三酚的使用時機和劑量、人工破膜術的適當時機及圍產結局的觀察等。因此，希望將來的研究能進一步明確TOLAC的風險和產程特點及處理規(guī)范，增加TOLAC成功率，確保其安全性。