示指背島狀皮瓣聯(lián)合第2掌背動(dòng)脈穿支皮瓣接力修復(fù)拇指缺損

劉雄華，馮運(yùn)壘，朱細(xì)嬌，梁成恒，郭偉軍

（陽(yáng)江博愛(ài)醫(yī)院 手足外科，廣東 陽(yáng)江 529500）

拇指軟組織缺損是手外科常見(jiàn)損傷，拇指功能占手部功能的50%，拇指的組織缺損對(duì)手的功能影響很大，必需及時(shí)進(jìn)行修復(fù)[1-3]。常用的修復(fù)方法有第1掌背動(dòng)脈皮瓣、推進(jìn)皮瓣、魚(yú)際皮瓣、改良示指背皮瓣及游離皮瓣等，均有其優(yōu)缺點(diǎn)。如何有效地修復(fù)拇指的缺損，我們應(yīng)根據(jù)患者的意愿、經(jīng)濟(jì)條件、損傷程度，進(jìn)行綜合評(píng)估，體現(xiàn)個(gè)性化，最大限度地恢復(fù)拇指的外形、運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)功能，供區(qū)的美學(xué)修復(fù)也是我們一直追求的目標(biāo)[4]。2018年3月-2019年6月，我院應(yīng)用示指背島狀皮瓣聯(lián)合第2掌背動(dòng)脈穿支皮瓣接力修復(fù)拇指軟組織缺損9例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共9例，男6例，女3例；年齡23～56歲，平均36歲。左拇指3例，右拇指6例；致傷原因：機(jī)器軋傷5例，電鋸傷2例，熱壓傷1例，重物壓傷1例；末節(jié)8例，近節(jié)1例。創(chuàng)面大?。?.5 cm×1.5 cm～3.0 cm×3.5 cm；8例傷后5 h內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，1例經(jīng)過(guò)Ⅱ期手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，傷口均輕度污染。

1.2 手術(shù)方法

在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下，取仰臥位，上肢外展，上臂上止血帶，術(shù)中徹底清創(chuàng)。

根據(jù)創(chuàng)面缺損的大小、形狀，設(shè)計(jì)布樣。以拇長(zhǎng)伸肌腱尺側(cè)緣與第2掌骨底橈側(cè)緣相交處為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，向示指近節(jié)指間關(guān)節(jié)橈側(cè)最高點(diǎn)作直線為血管蒂軸線。然后在示指近節(jié)背側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，遠(yuǎn)端不超過(guò)近指間關(guān)節(jié)，兩側(cè)不超過(guò)側(cè)中線，先以第2掌骨尺側(cè)靜脈為標(biāo)志作S形切口，切開(kāi)皮膚、皮下組織，先于旋轉(zhuǎn)點(diǎn)處解剖出掌背動(dòng)脈、靜脈及神經(jīng)在內(nèi)的血管蒂，再于皮瓣遠(yuǎn)端切開(kāi)，結(jié)扎切斷皮瓣近端尺側(cè)指背靜脈，并保留約1.5 cm長(zhǎng)度，可預(yù)留作吻合血管用，也可用作填充指腹的飽滿，將皮瓣仔細(xì)沿近端分離至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，保留0.5～1.0 cm寬的筋膜蒂，于旋轉(zhuǎn)點(diǎn)至受區(qū)在皮下作鈍性分離出皮下隧道，將皮瓣通過(guò)皮下隧道轉(zhuǎn)移至缺損創(chuàng)面。創(chuàng)面內(nèi)徹底結(jié)扎止血，調(diào)整好皮瓣位置，給予縫合皮膚。

示指背供區(qū)根據(jù)缺損的創(chuàng)面，在掌背側(cè)第2、3掌骨背側(cè)之間沿同一手術(shù)切口尺側(cè)設(shè)計(jì)皮瓣，以掌骨間中央線為皮瓣的中軸線，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)為指蹼近1.5 cm處，皮瓣切取時(shí)較原創(chuàng)面大約20%，避免旋轉(zhuǎn)后蒂部受壓，皮瓣遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)一個(gè)三角形皮條，切取皮瓣至旋轉(zhuǎn)點(diǎn)后，并以此將接力皮瓣180°旋轉(zhuǎn)至示指背創(chuàng)面，利用手掌背皮膚的松馳性，寬度小于3.5 cm的手背供區(qū)均能直接縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗感染、抗凝、換藥等治療；密切觀察皮瓣血運(yùn)情況，出血過(guò)多勤換藥，過(guò)緊適當(dāng)拆除部分縫線；石膏托外固定一周，術(shù)后12～14 d拆線；早期指導(dǎo)其適當(dāng)行功能康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后通過(guò)門(mén)診、電話和微信以傳遞圖片及視頻的方式定期隨訪。

2 結(jié)果

本組9例術(shù)后移植皮瓣均成活，1例術(shù)后第2天因皮瓣呈暗紫色、張力高，給予拆線及小切口放血，換藥后皮瓣成活。術(shù)后隨訪3～18個(gè)月，患者對(duì)功能及外觀均較滿意，皮瓣血運(yùn)良好，不臃腫，質(zhì)地柔軟，皮膚顏色與受區(qū)相近，感覺(jué)好，掌背側(cè)僅留線形瘢痕，未見(jiàn)瘢痕攣縮。末次隨訪時(shí)伸屈活動(dòng)度平均拇指掌指關(guān)節(jié)屈曲約45°，指間關(guān)節(jié)屈曲約65°；示指掌指關(guān)節(jié)約78°，近指間關(guān)節(jié)屈曲約85°，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)屈曲約75°。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)[5]，結(jié)果優(yōu)6例，良2例，可1例。

典型病例：患者 女，47歲，因右拇指被150℃封口機(jī)高溫壓傷，后致末節(jié)指體壞死，Ⅱ期手術(shù)前經(jīng)患者及家屬商量決定手術(shù)方案，手術(shù)切除末節(jié)壞死指體后見(jiàn)指骨外露，軟組織缺損約2.0 cm×2.0 cm，清創(chuàng)后應(yīng)用示指背島狀皮瓣聯(lián)合第2掌背動(dòng)脈穿支皮瓣接力修復(fù)拇指創(chuàng)面。術(shù)后隨訪9個(gè)月，皮瓣質(zhì)地柔軟，外形及功能較滿意（圖1-6）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣設(shè)計(jì)

圖3，4 皮瓣修復(fù)

圖5 皮瓣修復(fù)術(shù)后

圖6 術(shù)后9個(gè)月隨訪

3 討論

3.1 皮瓣的應(yīng)用解剖學(xué)基礎(chǔ)

張文龍等[6]解剖發(fā)現(xiàn)第1掌背動(dòng)脈于拇長(zhǎng)伸肌腱與第2掌骨基底交叉處由橈動(dòng)脈發(fā)出，起端外徑平均為（1.42±0.23）mm，終末穿支直徑（0.33±0.07）mm，與示指橈側(cè)指固有動(dòng)脈于近節(jié)近端背側(cè)支的上行支吻合，感覺(jué)神經(jīng)屬于橈神經(jīng)第2掌背側(cè)分支，主要支配示指背側(cè)皮膚的感覺(jué)。這是設(shè)計(jì)示指背皮瓣的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

王英華等[7]解剖發(fā)現(xiàn)，第2掌背動(dòng)脈發(fā)出的穿支（5.6±1.2）條，外徑（0.24±0.12）mm。張文龍等[8]報(bào)道第2掌背動(dòng)脈支于指蹼游離處近側(cè)（1.23±0.24）cm，通過(guò)指蹼動(dòng)脈與掌側(cè)動(dòng)脈相通，掌背動(dòng)脈穿支主要在腱聯(lián)合以遠(yuǎn)發(fā)出，穿支發(fā)出后分為上、下行支，上行支在伸肌腱淺層平行第2掌背動(dòng)脈而形成血管鏈。2008年，程開(kāi)明等[9]報(bào)道第2掌背動(dòng)脈遠(yuǎn)1/3段發(fā)出分支6～7支，最粗的1支在指蹼處向掌側(cè)距指蹼游離緣1.5 cm處，腱聯(lián)合以遠(yuǎn)發(fā)出分支最穩(wěn)定，且分支管徑較粗。

我們認(rèn)為只要熟練掌握這些血管的應(yīng)用解剖，就能按實(shí)際情況，設(shè)計(jì)出臨床所需的皮瓣。

3.2 接力皮瓣優(yōu)缺點(diǎn)

通過(guò)臨床實(shí)踐，應(yīng)用示指背島狀皮瓣聯(lián)合第2掌背動(dòng)脈穿支皮瓣接力修復(fù)拇指軟組織缺損可獲得較好的臨床效果，我們體會(huì)這種術(shù)式具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴手術(shù)在同一術(shù)野，同一個(gè)切口，手術(shù)時(shí)間短，療程短，一次完成，不增加其他部位的創(chuàng)傷，便于操作；⑵符合皮瓣就地取材原則，皮瓣血供為非主干血管，對(duì)手部血供影響小，皮瓣血管走行較恒定，位置表淺，手術(shù)成功率高；⑶供區(qū)接力皮瓣修復(fù)，不需植皮，避免示指背供區(qū)植皮，對(duì)供區(qū)損傷小，能更早進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，有利于手部功能恢復(fù)；⑷皮瓣的質(zhì)地優(yōu)，手背皮膚松弛，手背直接縫合，僅留線形瘢痕，外形較美觀；⑸皮瓣薄，不臃腫，質(zhì)地皮色與供區(qū)相近；⑹示指背皮瓣帶有獨(dú)立的神經(jīng)、血管，不需二次斷蒂，修復(fù)后即可恢復(fù)感覺(jué)。

缺點(diǎn)：⑴皮瓣切取面積有限，寬度一般不超過(guò)3.5 cm，不能修復(fù)較大面積的創(chuàng)面；⑵第1掌背動(dòng)脈有變異，Gupta C等[10]報(bào)道有9.3%會(huì)出現(xiàn)第1掌背動(dòng)脈缺如，術(shù)前設(shè)計(jì)時(shí)必須慎重考慮。本組無(wú)血管缺如病例，但我們認(rèn)為，只要術(shù)者熟悉解剖位置并熟練掌握顯微外科技術(shù)，如遇有血管缺如情況可通過(guò)血管移植、吻合血管解決；⑶當(dāng)甲床有缺損時(shí)，不能重建甲床，手背遺留瘢痕，不適合對(duì)外觀要求較高的患者；⑷部分患者一段時(shí)間內(nèi)對(duì)移植皮瓣的感覺(jué)仍定位于示指背，術(shù)后需要醫(yī)生訓(xùn)練其有意識(shí)地轉(zhuǎn)移至拇指處。

3.3 手術(shù)注意事項(xiàng)

本組隨訪資料結(jié)果證實(shí)，應(yīng)用示指背島狀皮瓣聯(lián)合第2掌背動(dòng)脈穿支皮瓣接力修復(fù)拇指軟組織缺損是可行的，臨床效果良好。為了確保手術(shù)成功，并獲得預(yù)期的臨床效果，我們認(rèn)為必須注意以下幾點(diǎn)：⑴手術(shù)操作輕巧，注意保護(hù)血管蒂血管分支，皮下隧道要寬松，防止蒂部受壓扭轉(zhuǎn)；⑵皮瓣蒂寬應(yīng)保留0.5 cm以上，確保皮瓣蒂部有動(dòng)脈、靜脈及神經(jīng)在內(nèi)。蒂部寬度可根據(jù)術(shù)中情況適當(dāng)調(diào)整，蒂過(guò)寬影響縫合，術(shù)后容易受壓，過(guò)窄會(huì)影響皮瓣血運(yùn)。皮瓣遠(yuǎn)端保留皮條，如第1掌背動(dòng)脈血管缺如，可將皮瓣內(nèi)預(yù)留的靜脈與供區(qū)動(dòng)脈吻合，恢復(fù)皮瓣的血運(yùn)；⑶皮瓣設(shè)計(jì)要比受區(qū)大0.5～1.0 cm，以防止皮瓣收縮、腫脹、瘀血、出血受壓致血管危象，避免過(guò)多牽拉造成血管損傷及痙攣；⑷掌背動(dòng)脈穿支細(xì)小，術(shù)中無(wú)需將其解剖顯露。