原發(fā)性肺巨細(xì)胞瘤1例

楊毫 蔡聰 付茂勇

病例資料

患者女性，65歲，石棉工人，因“反復(fù)咳嗽、咳痰伴發(fā)熱1-月”在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診， CT檢查提示：左肺下葉占位，局限性肺氣腫，右肺中葉慢性炎癥。給予抗感染治療(具體不詳)，無明顯緩解，為求進(jìn)一步治療遂來我院就診，胸部HRCT示(圖1)：(1)左肺下葉類圓形腫塊影，約7.1×6.9cm。(2)雙側(cè)胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)，部分伴有鈣化，雙肺散在少許結(jié)節(jié)。包塊穿刺活檢提示：(左肺穿刺組織)查見富于破骨樣多核巨細(xì)胞的腫瘤，免疫組化：CK(-)，TTF-1(-)，P63(-)，SATB-2(+),Vimentin(+).結(jié)合形態(tài)學(xué)及免疫標(biāo)記結(jié)果：考慮為(左肺)伴有破骨樣巨細(xì)胞的低度惡性間葉腫瘤，若臨床能排除其他部位轉(zhuǎn)移至肺，則需考慮原發(fā)于肺的巨細(xì)胞瘤。全身骨顯像未見明顯異常顯像劑分布兆(圖2)。PET/CT示(圖3)：左肺下葉巨大腫塊影，中央壞死，腫塊遠(yuǎn)端片狀密度增高影，腫塊糖代謝不均勻異常增高，符合左下肺惡性腫瘤伴阻塞性肺不張表現(xiàn)，其他部位未見SUV值升高。纖維支氣管鏡示：支氣管鏡檢查見左主支氣管遠(yuǎn)端見來源于左肺下葉的包膜新生物堵塞管腔，表面見壞死物覆蓋，不易出血。于2019-10-09在全麻下行左肺下葉包塊切除術(shù)。

術(shù)中見(圖4)：肺與胸壁中度粘連，無胸水，臟層及壁層胸膜多發(fā)鈣化結(jié)節(jié)，肺裂發(fā)育欠佳，腫瘤位于左肺下葉近肺裂處，大小約7×7×6cm，表面胸膜無皺縮，剖面魚肉狀伴壞死，未浸及下葉支氣管，第5、6、7、9、10、11組淋巴結(jié)見腫大，質(zhì)硬。

圖1 HRCT示：腫瘤位于左肺下葉，呈類圓形，大小約7.1cm×6.9cm

病理檢查：腫瘤細(xì)胞為卵圓形、細(xì)梭形樣單核基質(zhì)細(xì)胞，可見散在分布破骨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞(圖5,①)。單核基質(zhì)細(xì)胞中單核基質(zhì)細(xì)胞胞漿紅染，胞核淡染，呈圓形或卵圓形，部分胞核可見核分裂象(圖5,②)。多核巨細(xì)胞體積大，胞漿嗜酸性，細(xì)胞中央聚集數(shù)個(gè)到數(shù)十個(gè)淡染或固縮的核(圖5,③)。

病理診斷：“左肺下葉”查見腫瘤，支氣管斷端、血管斷端、肺斷端均未見癌累及，第5、6、7、9、10、11、及13組淋巴結(jié)均未見腫瘤轉(zhuǎn)移?！靶啬そY(jié)節(jié)”送檢組織為增生玻變的纖維組織，未見腫瘤累及。免疫組化：CK(-)，EMA(-)，P63(-)，S-100(-)，CD1a(-)，Langerin(-)，CD4(+),KI-67(+，約20%)，TTF-1(-)，CD68(多核巨細(xì)胞、+)(圖5,④)，SATB-2(+)，SMA(-)，Desmin(-)。結(jié)合免疫標(biāo)記結(jié)果，本例符合(左肺下葉)巨細(xì)胞瘤，原發(fā)性。本病為低惡性，具有復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的潛能。

討 論

巨細(xì)胞瘤可發(fā)生于全身多種器官、組織，常見于骨、胰腺、乳腺等[1-3]，原發(fā)于肺的巨細(xì)胞瘤極為少見，只見零星報(bào)道[4-6]。從報(bào)道的情況看腫瘤常常較大，而且常伴壞死，很少有轉(zhuǎn)移。

圖2 全身骨顯像示：全身骨、關(guān)節(jié)攝取顯像劑良好，顯像清晰。各骨、關(guān)節(jié)顯像劑分布基本均勻、對稱，未見明顯異常顯像劑分布。

圖3 全身PET/CT示：左肺下葉巨大腫塊影，邊界欠清，最大截面約7.1cm×7.0cm,腫塊內(nèi)密度不均勻，可見多發(fā)片狀低密度影，放射性攝取不均勻異常增高，SUVmax=7.8。

圖4 術(shù)中見：肺與胸壁中度粘連，臟層及壁層胸膜多發(fā)鈣化結(jié)節(jié)，腫瘤位于左肺下葉近肺裂處，大小約7.0×7.0×6.0cm，表面胸膜無皺縮，剖面魚肉狀伴壞死。

肺巨細(xì)胞瘤診斷較為困難，多發(fā)生于中老年人，性別上無差異，臨床表現(xiàn)無特異性，常常以胸悶、咳嗽等癥狀就診。依據(jù)臨床表現(xiàn)常易誤診，確診需依賴病理學(xué)證據(jù)，巨細(xì)胞瘤鏡下主要包括兩種基本成分，分別為單核基質(zhì)細(xì)胞和多核巨細(xì)胞，多核巨細(xì)胞大多由單核基質(zhì)細(xì)胞融合而成，多核巨細(xì)胞數(shù)量眾多，均勻分散，遍布腫瘤組織中，間質(zhì)富含薄壁小血管。免疫組化以 CD68 和 vimentin 陽性為主。

圖5 ①(HE染色：40×)：腫瘤細(xì)胞為卵圓形、細(xì)梭形樣單核基質(zhì)細(xì)胞，可見散在分布破骨細(xì)胞樣多核巨細(xì)胞。②(HE染色：200×):單核基質(zhì)細(xì)胞中單核基質(zhì)細(xì)胞胞漿紅染，胞核淡染，呈圓形或卵圓形，部分胞核可見核分裂象。③(HE染色：200×):多核巨細(xì)胞體積大，胞漿嗜酸性，細(xì)胞中央聚集數(shù)個(gè)到數(shù)十個(gè)淡染或固縮的核。④(Envision法：200×)多核巨細(xì)胞胞漿CD68(+)。

診斷原發(fā)性肺巨細(xì)胞瘤需要排除轉(zhuǎn)移性肺巨細(xì)胞瘤，比如骨巨細(xì)胞瘤肺轉(zhuǎn)移，有研究指出[7-8]，骨巨細(xì)胞瘤肺轉(zhuǎn)移常見于復(fù)發(fā)性腫瘤和嚴(yán)重的Campanacci Ⅱ級和Ⅲ級腫瘤中，轉(zhuǎn)移灶主要位于肺野外周及葉間胸膜下，主要表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié)、多發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)和腫塊、多發(fā)磨玻璃樣結(jié)節(jié)，可伴有鈣化，其影像表現(xiàn)與常見的肺轉(zhuǎn)移瘤相似。兩者之間的鑒別需要全身骨顯像、PET/CT、免疫組化輔助診斷。而本例患者術(shù)后病檢提示肺巨細(xì)胞瘤，PET/CT等檢查未發(fā)現(xiàn)全身其他部位巨細(xì)胞瘤表現(xiàn)，結(jié)合免疫組化結(jié)果，故診斷為原發(fā)性肺巨細(xì)胞瘤。

對于能手術(shù)切除的原發(fā)性肺巨細(xì)胞瘤常常以手術(shù)切除為主，手術(shù)后是否輔助放化療尚缺乏文獻(xiàn)支持，有研究表明[9]，巨細(xì)胞瘤對放療不敏感，甚至出現(xiàn)放療后發(fā)生肉瘤變。近年來，隨著超高電壓放療技術(shù)的進(jìn)展，肺巨細(xì)胞瘤對放療的敏感性達(dá)到85% ～ 90%[10]，而超高電壓放療后肉瘤變的發(fā)生率并未提高，對于難以手術(shù)切除或復(fù)發(fā)的肺巨細(xì)胞瘤可以考慮使用放療。而多個(gè)研究表明[11-12]，骨巨細(xì)胞瘤肺轉(zhuǎn)移患者使用化療藥物效果不佳，且化療藥物毒性可能會(huì)增加患者痛苦，甚至導(dǎo)致死亡，但這些研究為非多中心、隨機(jī)對照研究，還不能完全詮釋化療的效果，尚不足以否定化療在骨巨細(xì)胞瘤肺轉(zhuǎn)移患者中的作用，隨著新型化療藥物及化療方案的出現(xiàn)，化療的觀點(diǎn)也有了新的變化，有研究表明[13-14]，使用阿霉素聯(lián)合環(huán)磷酰胺的化療方案能使骨巨細(xì)胞瘤肺轉(zhuǎn)移患者臨床獲益，然而這些研究為回顧性研究或個(gè)案報(bào)道，且更多的關(guān)注于化療方案的有效性，未有明確生存期的獲益報(bào)道，尚存在許多不足之處，僅能為我們進(jìn)行肺巨細(xì)胞瘤的化療提供一定的參考價(jià)值。近幾年隨著對分子生物學(xué)和腫瘤免疫逃逸機(jī)制的深入研究，利用新的分子靶點(diǎn)藥物和免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療原發(fā)性肺惡性腫瘤，開始成為研究的熱點(diǎn)，有研究報(bào)道[15]，使用免疫檢查點(diǎn)抑制劑能使免疫檢查點(diǎn)陽性的肺巨細(xì)胞癌臨床獲益，然而，對于肺巨細(xì)胞瘤的免疫治療仍需要更多的病例來確定治療中的潛在作用。

肺巨細(xì)胞瘤是一類具低度惡性潛能的腫瘤[16]，有局部侵襲性生長的傾向，少數(shù)病例還可發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，其臨床分期可參照原發(fā)肺癌分期，對于其預(yù)后目前尚缺乏數(shù)據(jù)分析，有報(bào)道[6]一例原發(fā)性肺巨細(xì)胞瘤術(shù)后3月即出現(xiàn)全身多處軟組織包塊，并很快死亡，提示此病可能相對預(yù)后不良。