高通量測序協(xié)助診斷蟯蟲肺炎1例并文獻復(fù)習(xí)

郭秀 李君瑤 遲昊 陶沛智 劉娜 許溟宇 張捷 董春玲

病例資料

患者男，69歲，因“呼吸困難伴咳嗽、咳痰3個月”于2019年04月29日收入院。該患者于3個月前三亞旅游期間無明顯誘因出現(xiàn)呼吸困難，活動后加重，夜間可平臥，伴咳嗽、咳痰，痰為黃色黏痰伴有腥臭味、量中等、易咳出，自服用“羅紅霉素 2片/天”10余天后癥狀未見好轉(zhuǎn)，先后就診于三亞當?shù)蒯t(yī)院、吉林省遼源市第二醫(yī)院，行肺CT(圖1)考慮肺炎，給予抗感染(莫西沙星等)、平喘、化痰(具體藥物劑量不詳)1個月后，患者咳嗽、咳痰減輕但呼吸困難加重、周身乏力，再次復(fù)查肺CT(圖2)影像學(xué)吸收不明顯。為求進一步明確診治轉(zhuǎn)入我科，查體：體溫：36.9℃，心率102次/min，呼吸：19次/min，血壓：102/89mmHg, 神志清晰，自主體位, 未觸及淺表淋巴結(jié)腫大, 呼吸音粗，雙肺可聞及干啰音,左下肺可聞及濕啰音，肝脾未捫及腫大，雙下肢無水腫。實驗室檢查結(jié)果:白細胞7.8×109/L，紅細胞3.72×1012/L，血紅蛋白122g/L，血小板153.0×109/L,抗凝血酶71%，白蛋白36.9g/L，球蛋白46.7 g/L，白球比值0.8,直接膽紅素7.60umol/L,間接膽紅素12.40 umol/L，肌酸激酶45U/L,血同型半胱氨酸20 umol/L,高敏C-反應(yīng)蛋白8.87mg/L，血沉58.0mm，甲狀腺過氧化物酶抗體64.90 U/mL,空腹血糖、心肌標志物、B型鈉尿肽、乙型肝炎病毒表面抗原、人類免疫缺陷病毒抗體、梅毒螺旋體抗體、丙型肝炎病毒抗體、真菌D-葡聚糖檢測、降鈣素原檢測、真菌涂片檢查、尿常規(guī)、大便潛血常規(guī)均為陰性。入院血氣分析：PH 7.43，PO274mmHg，PCO238mmHg,吸入氧流量2L/min。給予持續(xù)低流量吸氧。入我科結(jié)合患者臨床資料，初步考慮為雙側(cè)肺炎。給予哌拉西林舒巴坦、依替米星抗感染并檢痰培養(yǎng)及藥敏。呼吸道嗜肺軍團菌、肺炎支原體、Q熱立克次體、肺炎衣原體、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒以及副流感病毒IgM檢測均陰性。隱球菌、GM實驗、結(jié)核斑點實驗、抗酸染色未見異常。2019年5月4日，一般細菌/真菌培養(yǎng)提示白假絲酵母菌，聯(lián)合氟康唑口服。2019年5月5日，一般細菌涂片檢查+濃縮集菌抗酸菌檢測+真菌涂片檢查：偶見革蘭氏陰性桿菌?找到真菌?大量革蘭氏陽性球菌，調(diào)整治療方案為美羅培南抗感染、伏立康唑片抗真菌治療。2019年5月7日查胸部CT(圖3)：兩肺間質(zhì)性炎癥，合并左肺下葉感染。再次追問個人史拾荒史、南方久居史。2019年5月9日行支氣管鏡檢查(圖4)：于左肺下葉灌洗查脫落細胞、抗酸桿菌、培養(yǎng)+藥敏、NGS,并于右肺中葉灌洗查脫落細胞，2019年5月12日高通量測序病原體微生物檢測報告(肺泡灌洗液，A19050859APN123)：示明串珠菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌、蟯蟲。診斷為肺寄生蟲感染(蟯蟲)，同時行腸道寄生蟲檢查示：蟯蟲、蛔蟲。給予患者口服甲苯咪唑驅(qū)蟲治療方案后遂出院。1月余后復(fù)查CT影像學(xué)明顯吸收(圖5)。

圖1 左下肺大片陰影，考慮肺炎

圖2 抗感染治療一個月后，患者左下肺陰影未見明顯吸收且出現(xiàn)呼吸困難加重

圖3 左肺下葉片狀陰影依然未見明顯吸收

討 論

蟯蟲是最常見的人體寄生蟲之一，小腸末端、盲腸和結(jié)腸是其主要寄生部位，唯一的終宿主是人，唯一的傳染源是患者和帶蟲者，排出的蟲卵具有傳染性，兒童最易感染[1-3]，此病例報道為一老年男性感染蟯蟲致蟯蟲肺炎，臨床較少見。蟯蟲蟲體呈乳白色細小線頭樣，顯微鏡下蟲卵長橢圓形，卵殼光滑，內(nèi)含一胚胎，雌蟲較雄蟲大，尾端長直尖;雄蟲尾端向腹面卷曲[4-5]。人體間接接觸、空氣吸入、經(jīng)肛門逆行等方式都可以傳播蟯蟲感染[5]。蟯蟲感染人體后給宿主帶來不同程度化學(xué)性和機械性損傷：1)蟯蟲雌蟲成蟲于肛門周圍，產(chǎn)卵時刺激會陰及肛門，使患者因瘙癢撓破皮膚引發(fā)細菌感染等一系列反應(yīng)。2)蟲體于腸內(nèi)寄生，刺激神經(jīng)末梢及腸壁，導(dǎo)致胃腸神經(jīng)功能紊亂、消化系統(tǒng)紊亂，雌蟲進入腸黏膜深層造成出血、潰瘍等，消耗或攝取宿主的營養(yǎng)，抑制營養(yǎng)吸收。3)蟯蟲雌蟲進入腸外器官、組織，如鼻腔、子宮、陰道等異位寄生，產(chǎn)生局部炎癥，導(dǎo)致肉芽腫形成[6-7]。該患者左肺下葉灌洗液及腸道寄生蟲檢查均提示蟯蟲感染，考慮與蟯蟲雌蟲異位寄生致病有關(guān)。此外因產(chǎn)卵主要發(fā)生在夜間，影響寄主休息，可引起嚴重的精神困擾，很有可能給患者帶來明顯的社會心理壓力。蟯蟲病在臨床上的特征為不易根治、反復(fù)發(fā)作等，但因為成蟲存活時間很短，若無自身感染，發(fā)病后及時全面治療，蟯蟲感染比較容易治愈[8-9]，但若未得到及時治療，可引發(fā)如皮下結(jié)節(jié)、坐骨直腸窩膿腫、輸卵管炎、尿道炎、前列腺炎等并發(fā)癥[7]。在臨床工作中遇到肛門濕疹，尿路感染，遺尿癥，外陰炎病癥時也要考慮到蟯蟲感染的可能性[10]。傳統(tǒng)蟯蟲檢查方法，比如蟯蟲診斷的金標準透明膠紙肛拭法，檢查過程所需時間較長、較易漏診[5]，高通量測序技術(shù)即二代測序技術(shù)，通過分析臨床樣本中所有DNA 或 RNA，組成病原體的序列數(shù)據(jù)庫，二代測序技術(shù)檢測前，病原體不需要培養(yǎng)分群，通過同源序列比對篩查直接測序，從而最終鑒定出致病病原體。這種檢測方法耗時少、覆蓋范圍廣、準確率高，完善了現(xiàn)有分子診斷技術(shù)，為不明原因感染病原體的檢測提供了新方法[11-13]。相比傳統(tǒng)檢測方法，高通量測序技術(shù)強大的微生物檢測能力可以更早期提供診斷，從而早期優(yōu)化治療方案，挽救患者病情，在一定程度上改善疾病預(yù)后給臨床工作帶來極大價值[14-17]。但高通量測序臨床應(yīng)用存在以下問題：1)相比傳統(tǒng)檢測方法，高通量測序價格較高。2)臨床樣本采集送檢過程非無菌狀態(tài)，對于條件致病菌，難以確定是疾病致病菌還是健康攜帶菌。3)二代測序技術(shù)確認的可能病原體是否直接導(dǎo)致目前疾病難以確定[18]。

圖4 左肺下葉基底段灌洗后B8可見膿性分泌物流出，右肺中葉B4b支管腔外壓性狹窄，局部波動，EBUS-GS探及血管回聲，EBUS-GS超聲于左肺下葉基底未探及異?；芈?/p>

圖5 1月余后復(fù)查胸部CT示左下肺影像學(xué)明顯吸收

本例患者因“呼吸困難伴咳嗽、咳痰3個月”就診，體檢可聞及肺部濕性啰音，綜合相關(guān)檢查，曾診斷為"肺炎"，給予多種抗生素后病情無好轉(zhuǎn)，且血、痰培養(yǎng)、抗酸染色、霉菌涂片及抗原抗體反應(yīng)檢驗未能查明病因時，高通量測序病原體微生物檢測報告示明串珠菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌、蟯蟲，同時行腸道寄生蟲檢查示：蟯蟲、蛔蟲，且無其他原因所致的肺部損害，遂最終診斷為蟯蟲肺炎，立即停用其他抗生素，改用口服甲苯咪唑驅(qū)蟲治療，1個月后患者來院復(fù)查病情明顯好轉(zhuǎn)，影像學(xué)吸收明顯。

綜上所述，蟯蟲肺炎診斷明確后使用甲苯咪唑治療有效，但由于臨床癥狀及體征無特異性，漏診、誤診率高。當傳統(tǒng)方法不能查明病因且初始治療效果不佳時，高通量測序可快速檢測出蟯蟲等特殊病原體(包括未知的病毒、細菌和真菌)，可在不明原因肺炎的快速精準診斷中起到重要輔助作用，從而早期進行針對性治療，改善預(yù)后，具有廣泛的臨床應(yīng)用前景。但其診斷成本高，臨床上應(yīng)在合適的時機選用高通量測序協(xié)助診斷，提高綜合診療水平。