經(jīng)氣管鏡導(dǎo)航聯(lián)合徑向超聲引導(dǎo)下肺活檢對肺結(jié)節(jié)診斷價值

張群成 軒偉霞 孫冠男 程東軍 張曉菊

肺癌是全球癌癥相關(guān)死亡的主要原因之一，早期發(fā)現(xiàn)可行外科手術(shù)切除，顯著提高患者的生存率[1]。高危人群使用低劑量CT篩查能夠降低肺癌患者的死亡率，但與此同時，越來越多的肺結(jié)節(jié)被發(fā)現(xiàn)[2-3]。目前診斷這些肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，通常必須進(jìn)行組織取樣，CT引導(dǎo)下肺穿刺文獻(xiàn)報道氣胸發(fā)生率高達(dá)15%-43%，其中4%-8%需要胸腔引流管，出血的發(fā)生率在1%-27%之間[4-5]。經(jīng)支氣管鏡肺活檢氣胸出血并發(fā)癥低，聯(lián)合其他技術(shù)可以提高肺結(jié)節(jié)陽性率[6]。本研究采用增強(qiáng)現(xiàn)實導(dǎo)航技術(shù)實時指引氣管鏡到達(dá)病變部位，評價氣管鏡下增強(qiáng)現(xiàn)實導(dǎo)航技術(shù)聯(lián)合徑向超聲對肺結(jié)節(jié)的診斷價值及安全性。

資料與方法

一、納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入自2017年1月至2019年5月河南省人民醫(yī)院行胸部CT檢查發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)，包括實性結(jié)節(jié)，亞實性結(jié)節(jié)，毛玻璃結(jié)節(jié)(10mm≤結(jié)節(jié)直徑≤30mm)，患者年齡≥18周歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：氣管內(nèi)可見的腫瘤，縱隔內(nèi)病變或有氣管鏡檢查及經(jīng)氣管鏡活檢的禁忌證。本項目經(jīng)河南省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實施，所有患者入組前均簽署檢查知情同意書。

二、器械與操作方法

操作步驟：患者術(shù)前禁食6h，采用經(jīng)喉罩全麻下氣管鏡檢查，術(shù)前所有患者均進(jìn)行胸部CT檢查(層厚≤ 1.25mm)，按照隨機(jī)數(shù)字法將患者分為AR+rEBUS+TBLB組，或TBLB組。

增強(qiáng)現(xiàn)實導(dǎo)航：增強(qiáng)現(xiàn)實導(dǎo)航系統(tǒng)(Broncus Technologies, Inc., Mountain View, CA) 是基于CT數(shù)據(jù)重建技術(shù)，將CT掃描數(shù)據(jù)導(dǎo)入導(dǎo)航系統(tǒng)中，標(biāo)記靶目標(biāo)，規(guī)劃檢查路徑，與氣管鏡檢查實時匹配，到達(dá)病變部位[7]。徑向超聲: 采用的是日本奧林巴斯公司超聲探頭(UM-S20-17S20MHz)，所有患者氣管鏡檢查采用細(xì)支氣管鏡檢查(P260F，日本奧林巴斯公司)。

氣管鏡操作由經(jīng)驗豐富的支氣管鏡醫(yī)師進(jìn)行操作，首先對中央氣道進(jìn)行氣管鏡觀察，如果發(fā)現(xiàn)支氣管內(nèi)有腫瘤生長，該患者將被排除在外。AR+rEBUS+TBLB組操作過程：氣管鏡在導(dǎo)航指引下到達(dá)病變支氣管部位，超聲探查確定位置，明確結(jié)節(jié)和支氣管之間的位置關(guān)系，然后進(jìn)行活檢，記錄操作時間及術(shù)中并發(fā)癥情況(見圖1)。TBLB組操作過程：根據(jù)胸部CT進(jìn)行定位，氣管鏡下活檢鉗直接活檢記錄，記錄操作時間及術(shù)中并發(fā)癥，所有活檢標(biāo)本應(yīng)用福爾馬林固定。

病理獲得明確的組織學(xué)診斷，則認(rèn)為支氣管活檢成功，如果沒有獲得明確的診斷需要進(jìn)一步行CT引導(dǎo)下肺穿刺或者外科手術(shù)進(jìn)一步明確診斷。

三、檢測指標(biāo)

計算兩組對肺外周結(jié)節(jié)診斷陽性率，操作時間及術(shù)后并發(fā)癥情況。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

本研究納入215例患者，5例患者因氣管內(nèi)發(fā)現(xiàn)腫瘤而被排除。其余210例患者完成氣管鏡檢查及引導(dǎo)下活檢，AR+rEBUS+TBLB組肺結(jié)節(jié)平均大小 (20.3±9.2)mm，TBLB組 (21.2±8.7)mm，兩組間的結(jié)節(jié)大小差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)節(jié)中心距離胸膜的距離，AR+rEBUS+TBLB組(21.5±16.9)mm，TBLB組(20.8±13.6)mm，兩組間的結(jié)節(jié)大小差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)節(jié)的分布位置如表1所示，兩組間無明顯統(tǒng)計學(xué)差異。操作時間為開始?xì)夤茜R檢查到氣管鏡檢查結(jié)束的時間，AR+rEBUS+TBLB組組(26±10)min，TBLB組(38±10)min，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。

AR+rEBUS+TBLB組總診斷率75.9%，徑向超聲探查57例患者位于支氣管中央，診斷陽性率為91.9%，23例患者支氣管臨近結(jié)節(jié)，診斷陽性率為62.2%，2例患者超聲無法探及，診斷陽性率為22.2%。TBLB組診斷率為43.9%，進(jìn)一步對亞組分析，結(jié)節(jié)的性質(zhì)(實性或者磨玻璃結(jié)節(jié))，結(jié)節(jié)的大小及距離胸膜的距離進(jìn)一步分析(表2)。AR+rEBUS+TBLB組診斷陽性率明顯高于單純TBLB組(P<0.05)。同時分析了兩組間出血及氣胸并發(fā)癥的情況，本研究兩種診斷方法均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血及氣胸并發(fā)癥，AR+rEBUS+TBLB組13例出血，局部給予噴灑冰鹽水及凝血酶粉，無患者出現(xiàn)氣胸，TBLB組25例活檢后出血噴灑冰鹽水及凝血酶粉，3例出現(xiàn)氣胸，自行吸收好轉(zhuǎn)。兩組統(tǒng)計學(xué)差異顯著(P<0.05)。

圖1 增強(qiáng)現(xiàn)實導(dǎo)航聯(lián)合徑向超聲引導(dǎo)肺結(jié)節(jié)活檢過程

A：患者胸部CT肺窗顯示左肺上葉B1+2ai可見一占位；B：超聲小探頭探及均勻回聲；C：導(dǎo)航聯(lián)合超聲小探頭引導(dǎo)下TBLB。

表1 臨床特征

注：§代表均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差，除特殊說明，括號內(nèi)為百分比數(shù)

表2 兩種診斷方法不同亞組診斷率的比較

討 論

肺結(jié)節(jié)診斷目前仍然是一個難題，提高診斷陽性率重要的方法就是改進(jìn)現(xiàn)有的活檢技術(shù)[8]，最近的研究表明，應(yīng)用不同導(dǎo)航技術(shù)支氣管鏡檢查優(yōu)于氣管鏡下引導(dǎo)下肺活檢，目前用于診斷外周肺結(jié)節(jié)的主要技術(shù)有徑向超聲、VNB、電磁導(dǎo)航技術(shù)、lungpoint導(dǎo)航技術(shù)等[9]。單一技術(shù)診斷陽性率低，選擇合適的聯(lián)合技術(shù)滿足診斷率較高、花費(fèi)較少且并發(fā)癥少的方法，是目前研究的熱點(diǎn)。我們采用增強(qiáng)現(xiàn)實導(dǎo)航技術(shù)聯(lián)合徑向超聲引導(dǎo)下肺活檢應(yīng)用于肺結(jié)節(jié)的診斷與氣管鏡下直接肺活檢進(jìn)行比較。

為提高診斷陽性率，我們采用增強(qiáng)現(xiàn)實導(dǎo)航技術(shù)聯(lián)合徑向超聲用于肺結(jié)節(jié)的診斷，本研究中診斷陽性率為75.9%，這與文獻(xiàn)報道的數(shù)據(jù)一致[7]。針對肺結(jié)節(jié)和支氣管之間的位置關(guān)系，徑向超聲發(fā)揮重要的診斷價值，對于氣道內(nèi)的病變診斷陽性率91.9%明顯高于氣道外病變22.2%。針對氣道外肺結(jié)節(jié)需要其他診斷技術(shù)如CT引導(dǎo)下肺穿刺或者經(jīng)支氣管肺實質(zhì)隧道技術(shù)[10-11]。

診斷的陽性率與結(jié)節(jié)的大小有一定關(guān)系[12]，本研究中AR+rEBUS+TBLB組在結(jié)節(jié)直徑10-20mm組診斷率50%，20-30mm組診斷率88.9%，結(jié)節(jié)直徑越大，診斷陽性率越高。與國外的研究類似[13]；結(jié)節(jié)中心距離胸膜的距離也是影響診斷陽性率因素之一，<20mm診斷陽性率為47.4%，明顯低于結(jié)節(jié)中心距離胸膜大于20mm組91.4%。分析可能原因為靠近肺外周的結(jié)節(jié)所在支氣管由于CT重建不佳導(dǎo)致支氣管不能夠重建，導(dǎo)致導(dǎo)航路徑不能建立，另一原因考慮肺外周由于支氣管分支較多，或者因氣管鏡角度問題超聲探頭不能到達(dá)病變部位，影響陽性率。實性結(jié)節(jié)與磨玻璃結(jié)節(jié)由于在超聲圖像明顯不同，診斷率差別很大，目前研究報道磨玻璃結(jié)節(jié)診斷率較低，本研究中導(dǎo)航聯(lián)合徑向超聲實性結(jié)節(jié)診斷率83.5%(71/85),明顯高于磨玻璃結(jié)節(jié)47.8%(11/23)，與文獻(xiàn)報道一致[7]，AR+rEBUS+TBLB組診斷陽性率明顯高于常規(guī)TBLB組，出血及氣胸發(fā)生率也低于TBLB組。

導(dǎo)航聯(lián)合徑向超聲引導(dǎo)下肺活檢的優(yōu)勢能夠明確支氣管鏡檢查路徑，明確肺結(jié)節(jié)與支氣管位置關(guān)系，這可能是與常規(guī)支氣管肺活檢相比最主要的優(yōu)勢，增強(qiáng)現(xiàn)實導(dǎo)航技術(shù)同時能夠血管重建，對于血管位置關(guān)系密切的病變可以提醒操作者謹(jǐn)慎操作，減少出血的并發(fā)癥。同時能夠?qū)崟r顯示氣管鏡距離胸膜的距離，避免引起氣胸并發(fā)癥[14]。另一方面優(yōu)勢為導(dǎo)航路徑針對變異支氣管有明顯的優(yōu)勢，能夠指引找到肺結(jié)節(jié)所毗鄰的支氣管，然后進(jìn)行徑向超聲進(jìn)行確認(rèn)，比常規(guī)TBLB更加精準(zhǔn)，陽性率高[9]。

增強(qiáng)現(xiàn)實導(dǎo)航聯(lián)合徑向超聲總診斷率為75.9%，與日本學(xué)者評價lungpoint導(dǎo)航技術(shù)聯(lián)合徑向超聲對肺外周結(jié)節(jié)的診斷文章中診斷陽性率77.9%相一致[7]。但增強(qiáng)現(xiàn)實導(dǎo)航技術(shù)并沒有提高徑向超聲用于外周結(jié)節(jié)診斷的陽性率，分析主要原因有：首先，導(dǎo)航技術(shù)提供一個路徑，快速到達(dá)病變位置，縮短操作時間，但針對到達(dá)結(jié)節(jié)路徑本身并沒有進(jìn)行干預(yù)，且對活檢方式也沒有改變，這可能是與單純應(yīng)用徑向超聲相比，未能提高診斷陽性率最主要的原因[6]。其次，lungpoint導(dǎo)航是基于CT數(shù)據(jù)重建的技術(shù)，受CT數(shù)據(jù)重建的質(zhì)量影響，氣道慢性炎癥時或者有分泌物時，氣道不能夠完整的重建，導(dǎo)致導(dǎo)航數(shù)據(jù)不能夠顯示，出現(xiàn)導(dǎo)航路徑截斷現(xiàn)象，得不到正確的路徑。再次，對于靠近胸膜的結(jié)節(jié)，由于支氣管分支太多，即便導(dǎo)航能夠到達(dá)結(jié)節(jié)的位置，給予指引，但是徑向超聲卻不能夠到達(dá)結(jié)節(jié)的位置，影響診斷陽性率，另外徑向超聲與結(jié)節(jié)的位置關(guān)系也是影響診斷陽性率的重要因素之一[15]。針對上述問題，目前經(jīng)支氣管肺實質(zhì)隧道引導(dǎo)下活檢技術(shù)能夠解決部分問題，能夠建立隧道到達(dá)結(jié)節(jié)的位置，提高外周結(jié)節(jié)的診斷陽性率，目前剛開始應(yīng)用于臨床，需要更多的多中心臨床研究進(jìn)一步證實其有效性及安全性[16]。

本研究得出增強(qiáng)現(xiàn)實導(dǎo)航技術(shù)聯(lián)合徑向超聲引導(dǎo)下肺活檢術(shù)診斷陽性率明顯高于單純經(jīng)支氣管引導(dǎo)下肺活檢術(shù)，能夠降低支氣管肺活檢氣胸及出血的并發(fā)癥，是一種安全有效的診斷肺結(jié)節(jié)的方式。