經(jīng)傷椎單側(cè)固定治療后縱韌帶完整的胸腰椎 骨折的臨床療效分析

*章 榮，謝加兵，王 林，丁國(guó)正

（1. 蕪湖市第一人民醫(yī)院骨科，安徽，蕪湖 241001；2. 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，安徽，蕪湖 241001）

胸腰椎骨折是臨床常見(jiàn)的脊柱骨折，以胸腰段最為常見(jiàn)，與胸腰段特殊的解剖特點(diǎn)有關(guān)。經(jīng)后路短節(jié)段固定是治療胸腰椎骨折的常見(jiàn)手術(shù)治療方法，其中以傳統(tǒng)跨傷椎4 釘固定的臨床應(yīng)用最為廣泛，但部分患者在長(zhǎng)期隨訪中存在傷椎高度及Cobb角的丟失，甚至內(nèi)固定材料的失效，出現(xiàn)斷釘、斷棒的發(fā)生[1-3]。傷椎附加椎弓根螺釘固定，經(jīng)傷椎6釘固定在臨床上應(yīng)用廣泛，可以明顯減少傷椎高度及Cobb 角的丟失，臨床療效滿意[4-5]。但在臨床實(shí)際中，往往存在一側(cè)椎弓根斷裂移位的情況，此側(cè)置釘風(fēng)險(xiǎn)較大，因此可行經(jīng)傷椎5 釘固定。但經(jīng)傷椎5 釘固定能不能取得傷椎6 釘固定的臨床療效，且由于雙側(cè)力學(xué)穩(wěn)定性的不平衡，是否會(huì)導(dǎo)致脊柱側(cè)方成角的加重，這些問(wèn)題有待臨床進(jìn)一步研究。蕪湖市第一人民醫(yī)院骨科對(duì)2013 年1 月至2018 年5月收治的30例后縱韌帶完整的胸腰椎單一椎體骨折患者，行傷椎5 釘固定，且均不行全椎板減壓手術(shù)，僅行潛行減壓或不減壓手術(shù)，取得了滿意的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn)：胸腰椎單一椎體骨折；傷椎至少有一側(cè)椎弓根完整（無(wú)斷裂或發(fā)育異常）；后縱韌帶完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：受傷時(shí)間超過(guò)2 周；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。

1.2 臨床資料

本組30 例患者均為單一節(jié)段骨折，其中男18例，女12 例；年齡20～56 歲，平均35.8 歲。骨折部位：T114 例，T128 例，L114 例，L24 例。根據(jù)AO分型， A2 型10 例，A3 型15 例，A4 型5 例。Frankel分級(jí)：B 級(jí)1 例，C 級(jí)5 例，D 級(jí)8 例，E 級(jí)16 例。致傷原因：交通事故傷18 例，高處墜落傷12 例。隨訪時(shí)間為11～20 個(gè)月，平均14.2 個(gè)月。脊柱載荷分享評(píng)分（load sharing classification，LSC）＜ 7 分[6]，胸腰椎損傷分類及損傷程度評(píng)分系統(tǒng)(Thoracolumbar injury classification and severity score,TLICS)評(píng)分均大于4 分[7]。

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方法

麻醉采用全麻?；颊吒┡P位于手術(shù)臺(tái)U 型墊上，保持腹部懸空，首先利用體位進(jìn)行復(fù)位。透視X 光機(jī)透視確定傷椎平面，以傷椎為中心，取長(zhǎng)約8～12cm 的縱行切口，逐層切開(kāi)，暴露關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)置釘部位，首先置傷椎上下椎體的4 枚椎弓根螺釘，通過(guò)術(shù)前正位片觀察，傷椎螺釘置于椎體壓縮較重側(cè)，這樣更利于傷椎高度的復(fù)位，且傷椎螺釘一般選擇短螺釘，以超過(guò)椎體后緣2 mm 或3 mm，傷椎螺釘螺紋一般高于上下椎體螺釘2 或3 個(gè)螺紋，有利于矯正后凸畸形。連接棒按照胸腰椎生理弧度進(jìn)行預(yù)彎，安裝連接棒，上尾帽，擰緊傷椎尾帽，以傷椎為支點(diǎn)，先撐開(kāi)椎體壓縮較重側(cè)，再行對(duì)側(cè)撐開(kāi)。伴有神經(jīng)損傷的患者均行潛行減壓手術(shù)，即單純椎板開(kāi)窗減壓，保留上下關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，無(wú)神經(jīng)損傷的患者均不行減壓手術(shù)。術(shù)中不放置橫連。使用透視機(jī)再次透視見(jiàn)傷椎高度恢復(fù)滿意，后凸畸形基本矯正，內(nèi)固定位置良好。術(shù)后切口內(nèi)不放置引流管。

1.3.2 術(shù)后處理

術(shù)后48 h 內(nèi)給予預(yù)防性應(yīng)用抗生素，術(shù)后未裝鎮(zhèn)痛泵，手術(shù)當(dāng)晚予以靜脈滴注生理鹽水100 mL+氟比洛芬酯 50 mg，用于鎮(zhèn)痛。術(shù)后第2d，囑患者在床上加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。對(duì)于無(wú)神經(jīng)損傷癥狀、Frankel 分級(jí)為D 級(jí)的患者，術(shù)后可早期戴腰圍下地活動(dòng)，半年內(nèi)禁止彎腰負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后1 年可取出內(nèi)固定材料。Frankel 分級(jí)為B 級(jí)、C 級(jí)的患者根據(jù)個(gè)體恢復(fù)情況而決定下地時(shí)間。

1.4 觀察項(xiàng)目及方法

根據(jù)影像學(xué)PACS 系統(tǒng)胸腰椎正側(cè)位片測(cè)量術(shù)前、術(shù)后即刻、術(shù)后3 月、末次隨訪時(shí)傷椎前緣高度比、Cobb 角、脊柱側(cè)方成角。采用Frankel 分級(jí)評(píng)價(jià)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)的比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；等級(jí)資料手術(shù)前后比較采用秩和檢驗(yàn)，以P ＜ 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

所有患者均獲得隨訪，時(shí)間為11～20 個(gè)月，平均14.5 個(gè)月，術(shù)后均無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥的發(fā)生。患者術(shù)后即刻傷椎高度及Cobb 角較術(shù)前明顯改善，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＜ 0.05）；末次隨訪時(shí)傷椎高度及Cobb 角較術(shù)后即刻有所丟失，但前后比較，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞ 0.05）；末次隨訪時(shí)脊柱側(cè)方成角和術(shù)后即刻比較，兩者無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞ 0.05）。末次隨訪時(shí)， Frankel 分級(jí)為B 級(jí)的恢復(fù)到C 級(jí)，其余C 級(jí)、D 級(jí)的均恢復(fù)到E級(jí)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.01）。椎管內(nèi)骨折塊占位明顯且無(wú)神經(jīng)損傷的患者，末次隨訪均無(wú)繼發(fā)性神經(jīng)損傷癥狀。結(jié)果詳見(jiàn)表1 和表2。

表1 患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)傷椎前緣高度比、Cobb 角及脊柱側(cè)方成角比較（ ± s） Table 1 Comparison of Cobb angle、anterior vertebral height and lateral angle of the spine of the fractured vertebra at different time about pre- and post-operation

表1 患者手術(shù)前后不同時(shí)間點(diǎn)傷椎前緣高度比、Cobb 角及脊柱側(cè)方成角比較（ ± s） Table 1 Comparison of Cobb angle、anterior vertebral height and lateral angle of the spine of the fractured vertebra at different time about pre- and post-operation

注：*表示與術(shù)后即刻比較p＞0.05，#表示與術(shù)前比較p＜0.01。

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表2 患者手術(shù)前后Frankel 分級(jí)比較 Table 2 Comparison of Frankel grade at pre- and post-operation

3 討論

3.1 傷椎單側(cè)置釘?shù)目尚行约爸冕攺?fù)位技巧

胸腰段是脊柱骨折中臨床常見(jiàn)的骨折部位，經(jīng)后路短節(jié)段跨傷椎固定手術(shù)最早出現(xiàn)，但隨訪過(guò)程中易出現(xiàn)傷椎高度及Cobb 角的丟失，甚至出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)、斷釘、斷棒的發(fā)生。因此有很多學(xué)者提出經(jīng)傷椎固定，取得了滿意的臨床效果。生物力學(xué)也提示經(jīng)傷椎6 釘固定與跨傷椎4 釘相比，具有明顯力學(xué)穩(wěn)定性[8-10]。但我們?cè)谂R床實(shí)際工作中，會(huì)遇到一側(cè)椎弓根發(fā)育異?；蜃倒鶖嗔?，導(dǎo)致在傷椎置釘過(guò)程中風(fēng)險(xiǎn)較大，損傷脊髓或神經(jīng)的可能性大。因此，對(duì)于一側(cè)椎弓根發(fā)育或椎弓根斷裂的患者，可以選擇在傷椎椎弓根完整側(cè)置釘，即單側(cè)置釘。那么單側(cè)置釘能取得與雙側(cè)置釘?shù)呐R床效果嗎？肖斌等[11]進(jìn)行生物力學(xué)研究表明單側(cè)或雙側(cè)置釘軸向剛度及穩(wěn)定性均優(yōu)于跨傷椎固定，單側(cè)和雙側(cè)比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。萬(wàn)云華[12]對(duì)胸腰椎骨折分別采用跨傷椎固定和經(jīng)傷椎5 釘固定，結(jié)果顯示經(jīng)傷椎5 釘固定組在術(shù)后Cobb 角矯正率和椎管面積改善值方面均明顯優(yōu)于跨傷椎固定組，末次隨訪時(shí)矯正率丟失明顯低于跨傷椎組。黃永紅等[13]對(duì)胸腰椎骨折分別進(jìn)行跨傷椎4 釘固定、傷椎單側(cè)5 釘固定及傷椎雙側(cè)6 釘固定，結(jié)果表明經(jīng)傷椎5釘或6 釘固定臨床療效（術(shù)后傷椎高度及Cobb 角丟失方面）均優(yōu)于跨傷椎固定，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而傷椎5 釘固定和6 釘固定比較，無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。本研究結(jié)果同樣表明經(jīng)傷椎單側(cè)固定可以取得傷椎雙側(cè)固定的臨床療效，且無(wú)1 例內(nèi)固定失敗的發(fā)生。大多數(shù)人可能認(rèn)為傷椎5 釘固定，導(dǎo)致雙側(cè)力學(xué)的不平衡，術(shù)后隨訪過(guò)程中可能出現(xiàn)脊柱側(cè)方成角的發(fā)生。本研究通過(guò)測(cè)量30 例患者術(shù)后即刻、術(shù)后3 月和末次隨訪的脊柱側(cè)方成角角度發(fā)現(xiàn)，無(wú)明顯脊柱側(cè)凸的發(fā)生。由此可見(jiàn)經(jīng)傷椎單側(cè)置釘可以取得雙側(cè)置釘?shù)呐R床療效，在掌握患者單側(cè)置釘適應(yīng)癥情況下，選擇單側(cè)置釘，從而減少了手術(shù)時(shí)間和手術(shù)費(fèi)用。

我們?cè)趩蝹?cè)置釘?shù)倪^(guò)程中取得了一些手術(shù)技巧，可以提高傷椎的復(fù)位效果。其一，術(shù)前觀察腰椎正位片，判斷椎體壓縮嚴(yán)重側(cè)，術(shù)中傷椎置釘選擇在椎體嚴(yán)重側(cè)，這樣以傷椎為支點(diǎn)，有利于傷椎高度的恢復(fù)。其二，對(duì)有椎管骨折塊明顯占位的，傷椎螺釘盡量選擇短螺釘，以超過(guò)椎體后緣2 mm 或3 mm，這樣可以避免長(zhǎng)螺釘對(duì)椎管內(nèi)骨折塊回納復(fù)位的影響。其三，傷椎螺釘螺紋可以高于上下椎體螺釘2 或3 個(gè)螺紋，通過(guò)按照生理弧度預(yù)彎的連接棒，對(duì)后凸畸形的傷椎有推頂復(fù)位的作用，有利于矯正患者的后凸畸形。通過(guò)以上置釘及復(fù)位技巧，可以有效地矯正患者傷椎高度及后凸畸形。

3.2 后縱韌帶對(duì)椎管內(nèi)骨折塊的復(fù)位影響

對(duì)于有椎管內(nèi)骨折塊占位的患者，如果伴有神經(jīng)損傷的癥狀，大多數(shù)人會(huì)選擇全椎板或半椎板切除手術(shù)減壓；若沒(méi)有神經(jīng)損傷癥狀，是否需要減壓，存在有爭(zhēng)議。邵斌峰等[14]對(duì)椎管占位在1/3～1/2 的后縱韌帶完整的無(wú)神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者進(jìn)行臨床研究，發(fā)現(xiàn)非減壓組臨床療效明顯高于減壓組。我們研究的經(jīng)傷椎單側(cè)固定的30 例患者，無(wú)神經(jīng)損傷的有16 例，無(wú)論椎管內(nèi)骨折塊占位多少，均沒(méi)有行減壓手術(shù)，末次隨訪均無(wú)繼發(fā)性神經(jīng)損傷癥狀；伴有神經(jīng)損傷的有14 例，均為A 型骨折，后縱韌帶保持完整，均沒(méi)有行全椎管減壓手術(shù)，行椎管潛行減壓手術(shù)，即單純椎板開(kāi)窗減壓，保留上下關(guān)節(jié)突及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，增加了脊柱局部穩(wěn)定性。對(duì)于術(shù)中椎管內(nèi)骨折塊復(fù)位欠滿意的患者，可通過(guò)L 型推行器向前推壓椎管內(nèi)骨折塊而予以輔助復(fù)位。所有病例術(shù)后復(fù)查傷椎CT 均顯示椎管內(nèi)骨折塊基本回納復(fù)位，末次隨訪時(shí)Frankel 分級(jí)均較術(shù)前提高1-2 個(gè)等級(jí)，具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，臨床效果滿意。其原因可能與后縱韌帶的完整性有關(guān)。有文獻(xiàn)[15]報(bào)道，在行后路椎體撐開(kāi)復(fù)位的過(guò)程中，后縱韌帶被拉緊成弓弦狀，對(duì)前方的骨折塊有推動(dòng)復(fù)位作用。因此完整的后縱韌帶對(duì)椎管內(nèi)骨折塊的復(fù)位起到至關(guān)重要的作用。那么如何判斷后縱韌帶的完整性？倫學(xué)剛等[16]發(fā)現(xiàn)椎管占位＜ 50%，后縱韌帶大多完整，椎管占位＞ 50%，后縱韌帶斷裂的可能性大。此外，磁共振檢查對(duì)于后縱韌帶完整性的判斷相對(duì)比較準(zhǔn)確，MRI 檢查可以觀察后縱韌帶的連續(xù)性是否存在，從而判斷其完整性。因此對(duì)于后縱韌帶完整伴有神經(jīng)損傷的患者，一般無(wú)需行全椎板減壓手術(shù)，可行潛行減壓手術(shù)；對(duì)于后縱韌完整且無(wú)神經(jīng)損傷的患者，無(wú)論椎管內(nèi)骨折塊占位多少，均不無(wú)需行減壓手術(shù)。

4 小結(jié)

對(duì)于后縱韌帶完整的胸腰椎骨折患者，行傷椎單側(cè)固定可以取得良好的臨床效果。完整的后縱韌帶對(duì)椎管內(nèi)骨折塊的復(fù)位起到至關(guān)重要的作用，對(duì)無(wú)神經(jīng)癥狀的患者無(wú)需減壓。對(duì)于伴有神經(jīng)癥狀的患者，行潛行減壓手術(shù)，可避免進(jìn)一步行全椎板減壓手術(shù)。由于本研究樣本量不大，隨訪時(shí)間不長(zhǎng)，需要今后更大的樣本量及更長(zhǎng)的隨訪時(shí)間證實(shí)其臨床療效。