超聲心動圖在評價急慢性肺栓塞患者右心功能中的臨床意義

秦詩陽， 曹雪松， 房 亮， 張 蕊， 劉會玲

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000)

肺栓塞(pulmonary embolism，PE)指源自靜脈或右心系統(tǒng)的栓子脫落后阻塞肺動脈主干或分支并引起呼吸循環(huán)功能障礙的綜合征，根據(jù)患者病情進展可分為急性和慢性改變，其中急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)主要病理生理改變?yōu)榉窝艽矞p少和肺血管痙攣，導致肺循環(huán)阻力和右心負荷增加，嚴重時可引起右心功能衰竭，若栓塞時間較長或反復栓塞，病情可進展為慢性肺栓塞(chronic pulmonary embolism，CPE)并導致心肺功能不全，出現(xiàn)右心衰竭相應癥狀和體征[1～3]。PE影像學檢查方法包括X片、CT、肺動脈造影及超聲心動圖等，其中超聲檢查方便快捷，安全無創(chuàng)，且在心功能和血流動力檢測價值方面具有明顯優(yōu)勢，對評估患者病情和指導臨床治療具有重要價值，隨著組織多普勒成像(tissue doppler imaging，TDI)及斑點追蹤成像(speckle tracking imaging，STI)等技術發(fā)展成熟和廣泛應用，心臟超聲檢查對早期心功能障礙診斷水平進一步提升[4,5]。本文主要研究超聲心動圖在評價APE和CPE患者右心功能中的應用效果，為改善PE患者診斷和治療水平提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料:選取2017年10月至2019年10月我院PE患者96例進行研究，其中APE組52例，男性28例、女性24例，年齡29～73歲，平均(54.82±13.76)歲，CPE組44例，男性23例、女性21例，年齡24～78歲，平均(56.04±14.03)歲。納入標準：①符合PE臨床診斷標準和分型標準；②年齡≥18歲；③患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標準：①伴其它原因所致右心室功能障礙；②伴左心功能不全；③伴肺組織或心臟器質(zhì)性病變；④臨床資料不完全。另選取我院同期健康體檢者50例為對照組，其中男性27例、女性23例，年齡30～80歲，平均(54.29±13.87)歲。納入標準：①年齡≥18歲；②患者及家屬知曉本研究并簽署同意書。排除標準：①任何原因引起的心肺功能異?；蛴行姆纹髻|(zhì)性病變者；②臨床資料不完全。三組性別及年齡差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2研究方法:采用Philips EPIQ7C及Philips iE33彩色超聲診斷儀，選用S5-1探頭，頻率1.4～4.2MHz，由2名經(jīng)驗豐富的超聲科醫(yī)師共同進行處理和定量分析，行常規(guī)2DE檢查，同步連接心電圖，在胸骨旁左室長軸切面測量右心室前壁厚度(RVAWTd)，在心底短軸切面測量肺動脈主干內(nèi)徑(MPA)，在心尖四腔心切面測量右心室橫徑(RV)、右心房橫徑(RA)及三尖瓣反流峰值壓差并計算肺動脈收縮壓(PASP)，采用Simpsons法計算右心室舒張末期容積(RVEDV)、收縮末期容積(RVESV)、每搏輸出量(RVSV)及右室射血分數(shù)(RVEF)；在TDI模式下觀察心尖四腔心切面三尖瓣環(huán)組織運動頻譜，以心電圖R波頂點部分為等容收縮波，之后為收縮期Sa波，T波后分別為等容舒張波和舒張早期Ea波，下個心動周期P波后為舒張晚期Aa波，Aa波至下一心動周期Ea波起始處為等容收縮時間(ICT)+等容舒張時間(IRT)+射血時間(ET)，Sa波起止段為ET，右室Tei指數(shù)=(ICT+IRT)/ET，以上每項參數(shù)均測量3次并取平均值，比較3組受檢者各項指標差異。

2 結 果

表1 三組右心室解剖形態(tài)指標比較

注：與對照組相比，*P<0.05；與APE組相比，#P<0.05

2.1三組右心室解剖形態(tài)指標比較:APE組RVAWTd、RV及RA高于對照組，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，CPE組RVAWTd、RV及RA高于APE組和對照，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

2.2三組右心室功能指標比較：APE組RVEDV、RVESV及PASP均高于對照組，RVSV和RVEF低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，CPE組RVEDV、RVESV及PASP高于APE組和對照，RVSV和RVEF低于APE組和對照，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組右心室功能指標比較

注：與對照組相比，*P<0.05；與APE組相比，#P<0.05

2.3三組右室Tei指數(shù)比較：APE組ICT+IRT、ET及右室Tei指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，CPE組ICT+IRT、ET及右室Tei指數(shù)高于APE組和對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 三組右室Tei指數(shù)比較

注：與對照組相比，*P<0.05；與APE組相比，#P<0.05

3 討 論

心臟形態(tài)不規(guī)則且解剖結構復雜，而心搏又極易產(chǎn)生偽影，常規(guī)影像學檢查常難以準確顯示和測量室壁厚度及心腔體積等幾何參數(shù)，對心功能評價作用也較為有限，超聲心動圖檢查PE可直接顯示右心系統(tǒng)或肺動脈內(nèi)栓塞，觀察栓子大小和形態(tài)并實時顯示栓子活動度和走向，同時準確反應患者肺循環(huán)負荷及右心室功能和血流動力學改變，對全面評估病情危險程度和進展情況，指導臨床治療并預測患者死亡風險均具有重要參考價值[6]。

右心功能障礙是PE主要并發(fā)癥和死亡原因[7]，超聲心動圖可準確反映心臟解剖學形態(tài)和生理功能，近年來隨著技術提升和設備改進，超聲心動圖對心功能診斷方法從二維超聲和多普勒頻譜逐漸發(fā)展為TDI、STI等技術和方法[8]，其診斷水平明顯提升，雖然超聲在右心功能評價的研究起步較晚，但現(xiàn)已取得大量進展。Imada等[9]研究認為采用超聲心動圖測量右心室分數(shù)面積可靈敏反應右心室收縮情況。本研究對APE患者、CPE患者和健康人群右心室解剖形態(tài)進行2DE檢查，結果顯示CPE組RVAWTd、RV及RA高于APE組和對照組，而APE組和對照組RVAWTd、RV及RA比較未見明顯差異，其原因為APE患者主要因神經(jīng)體液調(diào)節(jié)及低氧血癥等因素造成肺血管痙攣和循環(huán)阻力增大，導致肺動脈壓升高和右室負荷增加，最終導致右心功能改變甚至衰竭；CPE患者則由于右心室長期高負荷可發(fā)生右心重構，表現(xiàn)為右心室和心房體積增大和流出道變寬，隨著病情進展，右心收縮能力和泵血功能進行性降低，導致收縮末期和舒張末期容積增加，射血分數(shù)顯著降低[10]，故而CPE患者較APE更易伴隨右室?guī)缀涡螒B(tài)和解剖結構顯著改變。同時本研究中APE組RVEDV、RVESV及PASP均明顯高于對照組，RVSV和RVEF明顯低于對照組，CPE組RVEDV、RVESV及PASP明顯高于APE組和對照組，RVSV和RVEF明顯低于APE組和對照組，表明隨著PE患者病情從急性期進展為慢性期，其右室收縮功能和泵血能力進行性下降，其原因可能與長期肺動脈高壓和右心高負荷所致心室重構有關[11]，而2DE可準確測量右心室收縮功能各項參數(shù)，對PE診斷病情評估具有重要參考價值。

TDI技術是臨床評價左室舒張功能常用方法，近年來隨著PE和右心功能障礙發(fā)病率和重視程度提升，其在右心室舒張功能測定中的應用也逐漸增多，是右心功能全面評估的重要組成部分[12]。TDI通過測量三尖瓣環(huán)舒張期運動頻譜來計算右室Tei指數(shù)，可有效消除心臟幾何形態(tài)、機械運動及彈性回縮的影響，從而更客觀和準確地反映右心室舒張功能，其中右室Tei指數(shù)增大意味著右室舒縮功能減退。PE患者常伴隨不同程度右心室功能受損，采用TDI等超聲技術測算右室Tei指數(shù)和RVEF可準確客觀地評估PE患者右室功能變化。本研究結果顯示，APE組ICT+IRT、ET及右室Tei指數(shù)明顯高于對照組，CPE組ICT+IRT、ET及右室Tei指數(shù)高于APE組和對照組，提示APE和CPE患者右室舒縮功能減退，且APE患者Tei指數(shù)異?？上扔谟倚氖医馄市螒B(tài)變化出現(xiàn)，隨著病情進展其變化幅度逐漸增大，表明TDI技術和Tei指數(shù)用于評估右心功能變化敏感性和準確性良好。

綜上所述，2DE和TDI和可準確反映APE及CPE患者右心室舒縮功能，為臨床診斷和急慢性鑒別提供重要參考信息。