護(hù)士糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂藥以及血容量擴(kuò)張藥、營(yíng)養(yǎng)藥物處方權(quán)內(nèi)容的研究

賈小越，韓世范，朱瑞芳，曹 妍，孟伊霏，許竹雅，王亞萍

（1.山西醫(yī)科大學(xué)，山西030001；2.山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院；3.山西醫(yī)學(xué)期刊社）

長(zhǎng)期以來(lái)，處方權(quán)一直屬于醫(yī)生的權(quán)利。過(guò)去20年中，護(hù)士處方權(quán)研究在國(guó)際上取得了一定的進(jìn)展。截至2019 年，已經(jīng)有40 個(gè)國(guó)家與地區(qū)授予護(hù)士處方權(quán)。目前，我國(guó)（大陸地區(qū)）的護(hù)士尚無(wú)開(kāi)處方的權(quán)利。隨著社會(huì)的發(fā)展，我國(guó)老齡化日益嚴(yán)重，慢性病患病人數(shù)越來(lái)越多，慢性病成為威脅我國(guó)居民健康的主要因素[1]。2018 年，我國(guó)醫(yī)院門(mén)診診療約為35.7 億例次，入院例數(shù)約2 億例次，執(zhí)業(yè)醫(yī)師約301 萬(wàn)人，每千人執(zhí)業(yè)醫(yī)師2.16 人[2]。人口老齡化、慢性病患病人數(shù)增加、醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重、醫(yī)生短缺對(duì)我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)提出了挑戰(zhàn)。2015 年，美國(guó)醫(yī)生數(shù)約為82 萬(wàn)人，每千人醫(yī)生數(shù)2.58 人[3]，而美國(guó)早在1969 年就賦予了護(hù)士處方權(quán)[4]。大量研究表明，授予護(hù)士處方權(quán)可促進(jìn)護(hù)理的連續(xù)性、提高病人滿意度、改善慢性病的管理[5]、提供和醫(yī)生相當(dāng)或更好的服務(wù)[6]。在健康中國(guó)戰(zhàn)略下，基于各種健康需求，我國(guó)護(hù)士擁有處方權(quán)是大勢(shì)所趨。而其中的關(guān)鍵是護(hù)士處方內(nèi)容的確定。因此，課題組針對(duì)各類護(hù)士可以開(kāi)具的藥物進(jìn)行研究，目前已經(jīng)對(duì)心血管系統(tǒng)藥物、呼吸系統(tǒng)藥物、內(nèi)分泌系統(tǒng)藥物、代謝病藥物和抗微生物藥物進(jìn)行了研究。關(guān)于糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂藥以及血容量擴(kuò)張藥、營(yíng)養(yǎng)藥物，各國(guó)的處方集都有明確的規(guī)定，如澳大利亞執(zhí)業(yè)護(hù)士可以開(kāi)具氯化鈉、葡萄糖、碳酸鈣、葡萄糖酸鈣、硫酸鎂、羥乙基淀粉注射液及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑等藥物。本研究對(duì)普外科護(hù)士可以開(kāi)具的糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂藥以及血容量擴(kuò)張藥、營(yíng)養(yǎng)藥物進(jìn)行研究，以期為未來(lái)護(hù)士處方權(quán)政策的制定以及實(shí)施提供一定的參考。

1 研究方法

1.1 成立研究小組 研究小組由10 名成員組成，包括臨床醫(yī)學(xué)教授1 名，護(hù)理博士2 名，護(hù)理碩士研究生7 名。小組的主要任務(wù)是查閱文獻(xiàn)，擬定訪談問(wèn)題及專家函詢問(wèn)卷，選擇函詢專家，匯總及分析專家函詢的意見(jiàn)及結(jié)果。

1.2 德?tīng)柗品ǖ膶?shí)施

1.2.1 專家遴選 根據(jù)研究目的及德?tīng)柗品ㄔ瓌t，選取來(lái)自北京、天津、福建、湖北、內(nèi)蒙古、山西6 個(gè)省或直轄市共10 所醫(yī)院的30 名專家，其中普外科醫(yī)療專家15 人，護(hù)理專家15 人。所有專家均同意授予護(hù)士處方權(quán)。所選專家均滿足以下條件：①本科及以上學(xué)歷；②在普外科相關(guān)領(lǐng)域有10 年及以上工作經(jīng)驗(yàn)；③具有副高級(jí)及以上專業(yè)職稱（或臨床經(jīng)驗(yàn)相當(dāng)于副高級(jí)及以上職稱的中級(jí)職稱）；④具有嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的態(tài)度并自愿參與。前3 項(xiàng)滿足2 項(xiàng)即可。

1.2.2 專家函詢表的設(shè)計(jì) 檢索外文數(shù)據(jù)庫(kù)及國(guó)外護(hù)理相關(guān)的官方網(wǎng)站，查閱到英國(guó)、美國(guó)（俄亥俄州）、澳大利亞、新西蘭、南非的護(hù)士處方藥物一覽表，找出該系統(tǒng)藥物并翻譯，為了提高參考價(jià)值，整理出兩個(gè)及兩個(gè)以上國(guó)家或地區(qū)護(hù)士可以開(kāi)具的該系統(tǒng)藥，詳見(jiàn)表1。由于不同國(guó)家及地區(qū)的護(hù)理教育、實(shí)踐范圍、醫(yī)療環(huán)境不同，不能完全參考國(guó)外護(hù)士處方清單，需結(jié)合我國(guó)的實(shí)際情況。為了保證藥物的全面性，本研究羅列了文獻(xiàn)調(diào)研與上海科學(xué)技術(shù)出版社出版的第5 版《臨床藥物手冊(cè)》結(jié)合的藥物，包括糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂藥以及營(yíng)養(yǎng)藥、血容量擴(kuò)張藥三大類，并將兩個(gè)及兩個(gè)以上國(guó)家或地區(qū)的護(hù)士可以開(kāi)具的該類藥物用“*”標(biāo)記，使專家了解國(guó)外護(hù)士可開(kāi)的該系統(tǒng)藥物以重點(diǎn)函詢。經(jīng)多次小組討論后，初步擬定專家函詢問(wèn)卷。遴選普外科4 名醫(yī)療專家及4 名護(hù)理專家對(duì)初步專家函詢問(wèn)卷進(jìn)行半結(jié)構(gòu)訪談，根據(jù)訪談結(jié)果對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行修改，制定了第1 輪專家函詢問(wèn)卷。問(wèn)卷分為四部分：第一部分，致專家信；第二部分，國(guó)內(nèi)外護(hù)士可開(kāi)具的糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂藥以及血容量擴(kuò)張藥、營(yíng)養(yǎng)藥物處方的背景介紹；第三部分，護(hù)士糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂藥以及血容量擴(kuò)張藥、營(yíng)養(yǎng)藥物處方權(quán)的內(nèi)容和形式專家函詢表；第四部分，專家基本情況調(diào)查表。問(wèn)卷包含封閉式和開(kāi)放式兩種形式問(wèn)題，開(kāi)放式問(wèn)題為：您建議增加的藥物及其處方形式有哪些。第1 輪問(wèn)卷包括3 個(gè)類別共68 種藥物，有獨(dú)立處方、協(xié)議處方、延長(zhǎng)處方、調(diào)整處方4 種形式，其中營(yíng)養(yǎng)藥包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑、特殊用途類腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)劑、腸外營(yíng)養(yǎng)劑3 類。

表1 兩個(gè)及兩個(gè)以上國(guó)家或地區(qū)護(hù)士可開(kāi)具的糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂藥以及血容量擴(kuò)張藥、營(yíng)養(yǎng)藥物

1.2.3 專家函詢過(guò)程 2019 年8 月，采用紙質(zhì)和電子郵件形式對(duì)30 名專家進(jìn)行第1 輪函詢。2 周后收回，根據(jù)專家函詢結(jié)果及意見(jiàn)，小組對(duì)條目進(jìn)行了分析及修改，形成第2 輪函詢問(wèn)卷。兩輪函詢后專家結(jié)果趨于一致，最后確定普外科護(hù)士可以開(kāi)具的藥物。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件及Microsoft Excel 分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比等表示。

2 結(jié)果

2.1 專家一般情況 本研究共有14 名護(hù)理專家、12名醫(yī)療專家全程參與兩輪函詢，專家年齡35～59 歲，全部具有本科及以上學(xué)歷，具體見(jiàn)表2。

表2 專家一般情況（n=26） 單位：人

2.2 專家積極性 專家積極系數(shù)反映專家對(duì)本研究問(wèn)題的關(guān)心程度，以問(wèn)卷回收率表示。本研究第1 輪發(fā)放問(wèn)卷30 份，其中護(hù)理專家15 份，醫(yī)療專家15 份?；厥沼行?wèn)卷26 份，有效回收率86.67%。第2 輪發(fā)放問(wèn)卷26 份，其中護(hù)理專家14 份，醫(yī)療專家12 份，全部收回且有效，有效回收率為100.00%。

2.3 專家權(quán)威程度 專家權(quán)威系數(shù)（Cr）表示專家函詢的可信度，一般由判斷依據(jù)（Ca）與熟悉程度（Cs）決定[7]。本研究第1 輪專家函詢Ca 為0.92，Cs 為0.78，Cr為0.85。第2 輪專家 函詢Ca 為0.93，Cs 為0.79，Cr 為0.86，兩輪函詢的Cr 均大于0.7，常規(guī)認(rèn)為專家的Cr＞0.7 是可接受的信度[8]。

2.4 函詢結(jié)果 兩輪函詢后專家意見(jiàn)趨于一致，結(jié)合專家意見(jiàn)及小組協(xié)調(diào)后，對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析整理，確定普外科護(hù)士可以開(kāi)具該系統(tǒng)藥有25 種。詳見(jiàn)表3。

表3 護(hù)士糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂藥以及血容量擴(kuò)張藥營(yíng)養(yǎng)藥物處方權(quán)內(nèi)容及處方形式 單位：人

3 討論

英國(guó)護(hù)士具有最廣泛的處方權(quán)，獨(dú)立處方護(hù)士可以根據(jù)其能力范圍從英國(guó)處方集（British National Formulary，BNF）中開(kāi)具大部分藥物（除一些管制藥）[9-10]。BNF 將藥物按系統(tǒng)疾病劃分，具有相應(yīng)資格的護(hù)士可為低血容量及鈣、鎂、磷酸鹽、鉀失衡的病人開(kāi)具右旋糖酐、口服補(bǔ)鹽夜、明膠、人血白蛋白、羥乙基淀粉、林格氏溶液、碳酸氫鈉、復(fù)方乳酸鈉、復(fù)方氯化鈉、葡萄糖+氯化鉀、氯化鈉+氯化鉀、葡萄糖+氯化鈉+氯化鉀、葡萄糖+氯化鈉、葡萄糖、氯化鈉、鈣鹽、氯化鈣、碳酸鈣、乳酸鈣、葡萄糖酸鈣、天冬氨酸鎂、硫酸鎂、氫氧化鋁、醋酸鈣、鑭、司維拉姆、聚苯乙烯磺酸鈣、聚磺苯乙烯、氯化鉀等糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂藥及血容量擴(kuò)張藥。處方護(hù)士可以開(kāi)長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液/克林諾、脂肪乳注射液、卡文、ω-3魚(yú)脂肪乳注射液等多種營(yíng)養(yǎng)藥。

經(jīng)過(guò)兩輪函詢，專家建議符合處方權(quán)申請(qǐng)資格并經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核后的普外科護(hù)士可以開(kāi)具糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂藥10 種，營(yíng)養(yǎng)藥15 種，不建議開(kāi)具血容量擴(kuò)張藥。與英國(guó)處方護(hù)士可開(kāi)具的該系統(tǒng)藥物相比，專家建議我國(guó)普外科護(hù)士開(kāi)具的藥物范圍較小，本研究結(jié)果刪除了血容量擴(kuò)張藥。其次，BNF 中一些對(duì)處方開(kāi)具者診斷水平、藥理知識(shí)要求高的藥物種類比本研究結(jié)果多，如天冬氨酸鎂、司維拉姆、聚苯乙烯磺酸鈣等。與國(guó)家的政策、護(hù)士的教育、實(shí)踐、醫(yī)療環(huán)境等有關(guān)。

英國(guó)為了改善病人的護(hù)理，使病人更快捷地獲得醫(yī)療資源，更好地利用衛(wèi)生專業(yè)人員的技能，政府不斷擴(kuò)展非醫(yī)療處方開(kāi)具者的權(quán)益，2002 年英國(guó)引入護(hù)士獨(dú)立處方,2003 年引入護(hù)士補(bǔ)充處方，2012 年對(duì)護(hù)士處方權(quán)范圍進(jìn)一步拓展[11-12]。國(guó)家政策的頒布為護(hù)士處方權(quán)的發(fā)展指明了方向。此外，隨著英國(guó)國(guó)家健康服務(wù)（National Health Service,NHS）的發(fā)展，越來(lái)越多的服務(wù)集中在社區(qū)，護(hù)士在社區(qū)服務(wù)中發(fā)揮了很大的作用[13]，這也使得護(hù)士的權(quán)利范圍得以擴(kuò)大。在護(hù)士教育和實(shí)踐方面，英國(guó)本科教育已納入藥理學(xué)課程[14]。護(hù)士和助產(chǎn)士理事會(huì)（Nursing and Midwifery Council，NMC）要求申請(qǐng)?zhí)幏綑?quán)的護(hù)士要有學(xué)士學(xué)位[15]和至少3 年的臨床經(jīng)驗(yàn)，并且在他們打算執(zhí)業(yè)的領(lǐng)域至少有1年的工作經(jīng)驗(yàn)[9]。英國(guó)護(hù)士處方權(quán)歷經(jīng)了近28 年的曲折發(fā)展，其經(jīng)驗(yàn)已相對(duì)成熟。在日益增長(zhǎng)的衛(wèi)生保健服務(wù)需求下，英國(guó)給予了護(hù)士廣泛的處方權(quán)。我國(guó)目前還沒(méi)有護(hù)士處方權(quán)的相關(guān)法律，護(hù)士學(xué)歷層次參差不齊，不同地區(qū)、不同護(hù)理人群之間存在一定的差異。在教育方面，護(hù)理專業(yè)雖然設(shè)有藥理學(xué)課程，但其內(nèi)容重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)藥物的藥理作用及機(jī)制，關(guān)于合理使用藥物、藥物配伍禁忌等卻較少涉及，并且缺乏關(guān)于各系統(tǒng)藥物的理論知識(shí)和開(kāi)處方的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。目前，我國(guó)還處于護(hù)士處方權(quán)研究的起始階段，對(duì)于護(hù)士可開(kāi)具藥物的研究還需保持謹(jǐn)慎、科學(xué)的態(tài)度。

4 小結(jié)

通過(guò)兩輪專家函詢，本研究初步確定了普外科護(hù)士可以開(kāi)具的糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂藥以及血容量擴(kuò)張藥、營(yíng)養(yǎng)藥物有25 種，專家建議符合處方權(quán)申請(qǐng)資格并經(jīng)過(guò)培訓(xùn)、考核后的普外科護(hù)士可以開(kāi)具部分糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂藥和營(yíng)養(yǎng)藥，不建議開(kāi)具血容量擴(kuò)張藥。本研究函詢結(jié)果可靠，可為以后護(hù)士處方權(quán)的實(shí)施提供一定參考依據(jù)。