CT肺動(dòng)脈造影定量參數(shù)評(píng)估中心肺栓塞患者右心功能及預(yù)后

蒲先智，胡 鑫，戴貴東，蘭永樹

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入醫(yī)學(xué)部，2.放射科，四川 瀘州 646000)

急性肺栓塞是血栓栓子堵塞肺動(dòng)脈進(jìn)而引起肺循環(huán)障礙所致，發(fā)病率和病死率均高[1-3]。目前各種介入操作增多，血栓形成比例增高，由此導(dǎo)致的急性肺栓塞發(fā)生率亦有增高趨勢(shì)，在大手術(shù)后及癌癥患者中尤其常見。中心肺栓塞病情更為兇險(xiǎn)，易發(fā)生右心功能不全，如搶救不及時(shí)可致患者死亡。盡管臨床非常重視急性肺栓塞的診治，但其多繼發(fā)于其他疾病，病情發(fā)展迅速，且常被誤診而預(yù)后不佳。肺動(dòng)脈造影是診斷急性肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于定性診斷急性肺栓塞具有重要意義[4-5]，但目前相關(guān)定量診斷研究較少。隨著CT掃描技術(shù)的快速發(fā)展，CT肺動(dòng)脈造影可為臨床提供更多信息，包括肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)、右心室短軸最大徑(right ventricular short axis maximum diameter， RVSAMD)、左心室短軸最大徑(left ventricular short axis maximum diameter， LVSAMD)及肺動(dòng)脈直徑等。本研究探討CT肺動(dòng)脈造影定量參數(shù)評(píng)估中心肺栓塞患者右心功能及預(yù)后的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月—2017年12月西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院收治的200例中心肺栓塞患者，住院期間35例因肺栓塞死亡(死亡組)，165例存活(存活組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中心肺栓塞診斷標(biāo)準(zhǔn)，即突發(fā)胸痛、咳嗽、咯血等，肺動(dòng)脈CT造影明確診斷中心肺栓塞(圖1)；②年齡18～75歲；③臨床資料完整；④患者簽署碘對(duì)比劑使用同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性心力衰竭等心臟病史；②既往呼吸功能不全；③肝腎功能不全；④顱內(nèi)重大病變；⑤原發(fā)疾病無法控制或?qū)е滤劳觥?/p>

1.2 儀器與方法 采用Philips 256iCT機(jī)，掃描范圍自肺尖至肺底。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚0.625 mm，層間距0.625 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.33 s。采用雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈按照5 ml/s速度注射碘海醇注射液(350 mgI/ml) 70 ml；注射完畢后再注射0.9% NaCl 30 ml，掃描觸發(fā)閾值為 100 HU，位置設(shè)為肺動(dòng)脈。掃描時(shí)屏氣6 s左右。延遲5 s進(jìn)行心電門控肺動(dòng)脈造影。采用Mastoora肺動(dòng)脈影像學(xué)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)得出肺動(dòng)脈管腔阻塞評(píng)分，計(jì)算CT肺動(dòng)脈造影定量參數(shù)，即CT肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)=肺動(dòng)脈管腔阻塞評(píng)分/155×100%。于軸位CT圖像上測(cè)量RVSAMD、LVSAMD、 RVSAMD/LVSAMD及肺動(dòng)脈直徑，見圖2、3。

圖1 患者男，69歲，胃癌，CT示中心肺栓塞 圖2 患者男，65歲，骨折術(shù)后，中心肺栓塞(死亡組) CT肺動(dòng)脈造影，RVSAMD=4.98 cm，LVSAMD=2.54 cm 圖3 患者女，79歲，肝癌，中心肺栓塞(存活組) CT肺動(dòng)脈造影，肺動(dòng)脈直徑=28.60 mm

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；以χ2檢驗(yàn)比較計(jì)數(shù)資料。采用多因素Logistic回歸分析篩選中心肺栓塞患者死亡的危險(xiǎn)因素。以Pearson線性回歸分析RVSAMD與CT肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)、RVSAMD/LVSAMD、肺動(dòng)脈直徑的相關(guān)性。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組相關(guān)資料比較 2組患者年齡、性別、原發(fā)疾病、體質(zhì)量指數(shù)、主要治療方法及合并癥差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。2組患者入院時(shí)平均動(dòng)脈壓、心率、D-二聚體差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，而死亡組腦鈉肽(brain natriuretic peptide， BNP)水平高于存活組(P<0.001)，見表2。

表1 2組一般資料比較

表2 2組入院時(shí)平均動(dòng)脈壓、心率、D-二聚體、BNP比較(±s)

表2 2組入院時(shí)平均動(dòng)脈壓、心率、D-二聚體、BNP比較(±s)

組別平均動(dòng)脈壓(mmHg)心率(次/分)D-二聚體(mg/L)BNP(pg/ml)死亡組(n=35)98.57±12.48109.45±10.855.78±1.46439.58±105.85對(duì)照組(n=165)97.75±14.26107.91±11.896.03±1.84256.92±93.66t值0.3150.706-0.75410.239P值0.7530.4810.451<0.001

2.2 2組CT肺動(dòng)脈造影定量參數(shù)比較 與存活組比較，死亡組患者CT肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)、RVSAMD、RVSAMD/LVSAMD及肺動(dòng)脈直徑均增加(P均<0.001)，2組LVSAMD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.131)，見表3。

表3 2組CT肺動(dòng)脈造影定量參數(shù)比較(±s)

表3 2組CT肺動(dòng)脈造影定量參數(shù)比較(±s)

組別CT肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)(%)RVSAMD(cm)LVSAMD(cm)RVSAMD/LVSAMD肺動(dòng)脈直徑(mm)死亡組(n=35)21.57±8.475.74±1.294.12±0.981.45±0.2133.28±2.91對(duì)照組(n=165)12.48±9.024.04±1.314.38±0.911.14±0.2629.54±3.01t值5.4716.992-1.5156.6076.715P值<0.001<0.0010.131<0.001<0.001

2.3 中心肺栓塞患者死亡危險(xiǎn)因素 多因素Logistic回歸分析顯示，BNP、CT肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)、RVSAMD、 RVSAMD/LVSAMD和肺動(dòng)脈直徑增加是中心肺栓塞患者死亡的危險(xiǎn)因素(P均<0.05)。見表4。

表4 中心肺栓塞患者死亡的危險(xiǎn)因素分析

2.4 相關(guān)性Pearson線性回歸分析顯示，RVSAMD與CT肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)、RVSAMD/LVSAMD、肺動(dòng)脈直徑均呈正相關(guān)(P均<0.05)。見表5。

表5 RVSAMD與CT肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)、LVSAMD、RVSAMD/LVSAMD、肺動(dòng)脈直徑的相關(guān)性

3 討論

急性肺栓塞的主要病理生理機(jī)制為血栓堵塞肺動(dòng)脈導(dǎo)致肺功能障礙甚至肺衰竭，進(jìn)而引起呼吸困難甚至死亡，中心肺栓塞病情更為兇險(xiǎn)，死亡率更高[6-7]。本研究觀察CT肺動(dòng)脈造影定量參數(shù)評(píng)估中心肺栓塞患者預(yù)后和右心功能的價(jià)值，結(jié)果顯示CT肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)、RVSAMD、RVSAMD/LVSAMD和肺動(dòng)脈直徑增加均為中心肺栓塞患者死亡的危險(xiǎn)因素，CT肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)、RVSAMD/LVSAMD及肺動(dòng)脈直徑均與RVSAMD呈正相關(guān)。

CTA具有快速、準(zhǔn)確、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，已成為許多疾病的首選檢查方式，包括心臟疾病、顱內(nèi)疾病及胸腹部疾病等[8-11]。目前CT肺動(dòng)脈造影檢查是診斷中心肺栓塞的金標(biāo)準(zhǔn)，通過靜脈注射高密度對(duì)比劑而清晰顯示肺動(dòng)脈及其分支，同時(shí)判斷栓塞血管的形態(tài)改變、充盈缺損范圍及其與血管壁的關(guān)系，并利用平面重建、最大密度投影、薄層最大密度投影及容積遮蓋成像等后處理手段達(dá)到特異性診斷肺栓塞的目的[12-14]。

CT肺動(dòng)脈造影可清晰顯示肺段及其亞段血管內(nèi)栓子，從而快速、無創(chuàng)診斷肺栓塞，是急性肺栓塞的首選檢查方法[15]。但目前臨床采用CT肺動(dòng)脈造影診斷肺栓塞多停留在定性診斷層面，對(duì)于定量診斷指標(biāo)關(guān)注較少。事實(shí)上CT肺動(dòng)脈造影可提供多項(xiàng)量化指標(biāo)，包括CT肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)、RVSAMD、LVSAMD及肺動(dòng)脈直徑等，其中CT肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)是評(píng)估肺動(dòng)脈栓塞程度的指標(biāo)，其值越高，表明栓塞越嚴(yán)重，患者越易發(fā)生右心功能不全等并發(fā)癥甚至死亡。已有研究[16]證實(shí)CT肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)可作為肺栓塞患者預(yù)后的預(yù)測(cè)指標(biāo)，本研究結(jié)果與其相符。RVSAMD是反映右心功能的指標(biāo)，其值越大反映右心后負(fù)荷越高，肺動(dòng)脈阻塞越嚴(yán)重，故其亦可作為預(yù)測(cè)患者預(yù)后的指標(biāo)。此外，肺動(dòng)脈栓塞后左心室前負(fù)荷減輕，LVSAMD常出現(xiàn)輕度變小或無明顯變化。本研究中死亡組與存活組患者LVSAMD無明顯差異。RVSAMD/LVSAMD值增大也表明右心室后負(fù)荷增大，即肺動(dòng)脈栓塞更嚴(yán)重，提示預(yù)后更差。肺動(dòng)脈直徑增加是肺栓塞的影像學(xué)征象，增加值越高說明肺栓塞越嚴(yán)重，預(yù)后越差。目前國外已有研究[17-18]顯示，根據(jù)CT肺動(dòng)脈造影參數(shù)可較好評(píng)估肺栓塞患者預(yù)后。此外，肺栓塞患者常并發(fā)右心功能不全，主要原因是肺栓塞后血流受阻，右心室后負(fù)荷增加，嚴(yán)重時(shí)可致右心功能不全，而右心功能不全亦是肺栓塞患者死亡的重要原因[19-22]。本研究發(fā)現(xiàn)CT肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)、RVSAMD/LVSAMD、肺動(dòng)脈直徑與RVSAMD均呈明顯正相關(guān)，提示CT肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)、RVSAMD/LVSAMD、肺動(dòng)脈直徑也可作為右心功能不全的預(yù)測(cè)指標(biāo)。國內(nèi)研究[5]也證實(shí)了CT肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)與中心肺栓塞患者血栓調(diào)節(jié)蛋白、D-二聚體密切相關(guān)。血栓調(diào)節(jié)蛋白、D-二聚體是預(yù)測(cè)中心肺栓塞患者右心功能和預(yù)后的指標(biāo)，間接提示CT肺動(dòng)脈阻塞指數(shù)對(duì)中心肺栓塞患者預(yù)后和右心功能具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。

綜上所述，CT肺動(dòng)脈造影定量參數(shù)對(duì)預(yù)測(cè)中心肺栓塞患者右心功能和評(píng)估預(yù)后具有一定價(jià)值。但本研究為回顧性分析，生物學(xué)指標(biāo)觀察不全，亦未探討反映右心功能的右心室面積變化率、三尖瓣環(huán)側(cè)壁位移幅度與CT肺動(dòng)脈造影定量參數(shù)的相關(guān)性，且死亡組與存活組病例數(shù)相差較大，有待進(jìn)一步完善。