三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下接受慢徑改良消融治療的房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速患者發(fā)作時(shí)心率與慢徑位置的關(guān)系

楊亞男，蔡 琳

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科，四川 瀘州 646000；2.西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610000；3.成都市第三人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川 成都 610031)

慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT)是最常見(jiàn)的AVNRT類型。雖然目前對(duì)其發(fā)生機(jī)制中折返環(huán)的參與成分有不同觀點(diǎn)，但構(gòu)成慢-快型AVNRT的解剖基礎(chǔ)仍為慢徑及快徑。若慢徑的位置與心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)的心率存在相關(guān)性，則未來(lái)可通過(guò)心率初步評(píng)估慢徑位置，以選擇更加安全的消融方法并縮短手術(shù)時(shí)間。本研究探討接受三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下慢徑改良消融治療的慢-快型AVNRT患者發(fā)作時(shí)心率與慢徑的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年3月—2018年6月西部戰(zhàn)區(qū)空軍醫(yī)院收治的98例慢-快型AVNRT患者，男41例，女57例，年齡18～85歲，平均(48.1±16.3)歲；合并高血壓5例、糖尿病3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)電生理檢查診斷為慢-快型AVNRT；②擬接受三維電生理檢查及射頻消融。排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②電生理檢查時(shí)不能誘發(fā)出心動(dòng)過(guò)速；③既往心臟相關(guān)手術(shù)史；④存在心臟結(jié)構(gòu)及功能改變；⑤合并其他臨床型心動(dòng)過(guò)速。

1.2 儀器與方法 采用錦江32導(dǎo)電生理記錄儀及強(qiáng)生CARTO3三維磁電雙導(dǎo)航電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)，體表心電信號(hào)濾波為0.5～100.0 Hz，腔內(nèi)雙極濾波30～500.0 Hz，腔內(nèi)單極濾波0.5～500.0 Hz。

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前禁食>4 h，停用抗心律失常藥物≥5個(gè)半衰期。對(duì)入院至術(shù)前出現(xiàn)窄QRS波心動(dòng)過(guò)速者靜脈推注三磷酸腺苷(adenosine triphosphate， ATP)[1]。

1.2.2 放置電極 常規(guī)消毒鋪巾后，以Seldinger技術(shù)穿刺左側(cè)鎖骨下靜脈及右側(cè)股靜脈，若穿刺靜脈失敗，則更換為右側(cè)鎖骨下靜脈及左側(cè)股靜脈。穿刺成功后放置6F血管鞘，在透視引導(dǎo)下放置10極冠狀靜脈竇電極及4極右心室電極，右心室尾線、冠狀靜脈竇電極尾線均連接電生理儀。

1.2.3 電生理檢查 采用右心室電極500～280 ms S1S1 10～50 ms遞減刺激找出心室逆?zhèn)鞯奈氖宵c(diǎn)，同時(shí)排除隱匿性旁道；以冠狀竇電極500～250 ms S1S1 10～50 ms遞減刺激找出心房順傳的文氏點(diǎn)；隨后進(jìn)行冠狀竇S1S2 10 ms遞減刺激。若常規(guī)電生理檢查不能誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，則靜脈滴注鹽酸異丙腎上腺素后再行電生理檢查。記錄患者電生理檢查過(guò)程及發(fā)作時(shí)心率。

1.2.4 慢徑消融 以強(qiáng)生CARTO3三維電生理導(dǎo)航系統(tǒng)進(jìn)行標(biāo)測(cè)，強(qiáng)生NAVISTAR 4 mm F彎消融導(dǎo)管進(jìn)行消融。在三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)下采用消融導(dǎo)管于竇性心律標(biāo)測(cè)希氏束，以能量滴定法在左前斜45°平面于冠狀竇口外側(cè)及希氏束之間的中后區(qū)行慢徑消融，采用溫度控制模式，溫度60℃，功率20～40 W，局部放電消融，若15 s內(nèi)出現(xiàn)加速性交界區(qū)心律且無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯，則繼續(xù)于該點(diǎn)消融至60 s，經(jīng)驗(yàn)證達(dá)到消融終點(diǎn)后標(biāo)記該點(diǎn)為成功消融點(diǎn)(T)，并在保證不發(fā)生并發(fā)癥的情況下于該點(diǎn)除上方以外的區(qū)域再消融1～3個(gè)點(diǎn)，每點(diǎn)20 s；否則微調(diào)消融導(dǎo)管向上或向冠狀竇口方向，直至可于15 s內(nèi)出現(xiàn)加速性交界區(qū)心律且無(wú)房室傳導(dǎo)阻滯。放電過(guò)程中遇以下情況時(shí)停止：①快速型交界區(qū)心律；②出現(xiàn)PR間期延長(zhǎng)或房室分離；③導(dǎo)管突然移位；④局部阻抗突然升高或下降超過(guò)20 Ω。

1.2.5 設(shè)定消融終點(diǎn) 對(duì)所有患者均靜脈滴注鹽酸異丙腎上腺素進(jìn)行驗(yàn)證，并行心房程序刺激。Ⅰ類消融終點(diǎn)：無(wú)房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象，不能誘發(fā)出AVNRT；Ⅱ類終點(diǎn)：有房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象，但無(wú)心房回波，不能誘發(fā)出AVNRT；Ⅲ類終點(diǎn)：有房室結(jié)前傳跳躍現(xiàn)象，有1個(gè)心房回波，不能誘發(fā)出AVNRT。

1.2.6 測(cè)量數(shù)據(jù) 使用強(qiáng)生CARTO3三維電生理標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的“Distance Measurement”工具測(cè)量2點(diǎn)間距離。將希氏點(diǎn)黃點(diǎn)中滿足標(biāo)準(zhǔn)希氏波者記錄為H點(diǎn)，即在希氏束區(qū)域標(biāo)測(cè)出的時(shí)限10～25 ms的大A大V波，中間為快速上升的雙相或三相尖聳波。將H點(diǎn)至成功消融靶點(diǎn)T之間的距離記錄為距離A，單位為mm(圖1)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)分析軟件。以Spearman相關(guān)系數(shù)描述心電圖發(fā)作時(shí)心率與距離A的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 患者男，59歲，慢-快型AVNRT 黑箭所指黃點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn)希氏H，黑箭所指藍(lán)點(diǎn)為成功消融點(diǎn)T，H與T的距離A=12.60 mm

圖2 未使用鹽酸異丙腎上腺素即誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速者發(fā)作時(shí)心率與對(duì)應(yīng)距離A的相關(guān)性散點(diǎn)圖 圖3 需使用鹽酸異丙腎上腺素誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速者發(fā)作時(shí)心率與對(duì)應(yīng)距離A的相關(guān)性散點(diǎn)圖

2 結(jié)果

98例中，Ⅰ類消融終點(diǎn)75例，Ⅱ類終點(diǎn)9例，Ⅲ類終點(diǎn)14例。96例可標(biāo)測(cè)出標(biāo)準(zhǔn)希氏H并成功消融藍(lán)點(diǎn)T；2例不能標(biāo)測(cè)出標(biāo)準(zhǔn)希氏H，僅能標(biāo)測(cè)出小希氏h，其中1例標(biāo)測(cè)時(shí)因機(jī)械刺激出現(xiàn)一過(guò)性房室傳導(dǎo)阻滯，停止操作后即刻恢復(fù)，另1例消融過(guò)程中出現(xiàn)二度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯，停止消融并立即輸入甲基潑尼松龍琥珀酸酯鈉后1 min左右恢復(fù)正常心律。

96例中，64例未使用鹽酸異丙腎上腺素即誘發(fā)出心動(dòng)過(guò)速，心動(dòng)過(guò)速時(shí)心率為150～250次/分，平均(179.77±29.22)次/分，其對(duì)應(yīng)距離A為4.50～27.60 mm[平均(13.56±5.06)mm]，心動(dòng)過(guò)速時(shí)心率與A無(wú)明顯相關(guān)(rs=0.048、P=0.705，圖2)；32例需使用鹽酸異丙腎上腺素誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，心動(dòng)過(guò)速時(shí)心率為150～214次/分，平均(174.91±17.41)次/分，其對(duì)應(yīng)距離A為5.50～19.30 mm[平均(12.43±3.70)mm]，心動(dòng)過(guò)速時(shí)心率與A亦無(wú)明顯相關(guān)(rs=-0.190，P=0.298，圖3)。

3 討論

近年來(lái)，采用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行的臨床研究展示了AVNRT的眾多新發(fā)現(xiàn)。KANEKO等[2]對(duì)8例不典型慢-快型AVNRT進(jìn)行標(biāo)測(cè)，發(fā)現(xiàn)其慢徑位于Koch三角(在右心房的冠狀竇口前內(nèi)緣、三尖瓣隔側(cè)尖附著緣和Todaro腱之間的三角區(qū))上方，消融此處即可終止心動(dòng)過(guò)速。JAUREGUI-ABULARACH等[3]對(duì)56例接受慢徑消融的AVNRT患者進(jìn)行電生理檢查及三維標(biāo)測(cè)，發(fā)現(xiàn)快慢徑傳導(dǎo)時(shí)間與希氏束到冠狀竇口或希氏束到慢徑的距離無(wú)明顯相關(guān)性，而快慢徑空間距離與Koch三角前后徑相關(guān)，老年患者快慢徑距離短是其易在消融時(shí)發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯的基礎(chǔ)。IRIE等[4]對(duì)46例慢-快型AVNRT患者進(jìn)行消融時(shí)發(fā)現(xiàn)慢徑長(zhǎng)度與Koch三角長(zhǎng)度、慢徑傳導(dǎo)時(shí)間、希氏束到有效消融點(diǎn)的距離均相關(guān)。IWASAWA等[5]認(rèn)為心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)越長(zhǎng)，其慢徑越長(zhǎng)，而EVRENGUL等[6]卻得出完全相反的結(jié)果。江河等[7]觀察95例AVNRT患兒，發(fā)現(xiàn)冠狀竇口至希氏束的距離與希氏束到有效靶點(diǎn)的距離無(wú)明顯相關(guān)，但與患兒體質(zhì)量相關(guān)。以上為針對(duì)成人與兒童患者的小樣本AVNRT研究，各項(xiàng)研究的目的、測(cè)量參數(shù)及結(jié)果均不盡相同，對(duì)于AVNRT的電學(xué)時(shí)間及解剖距離之間的關(guān)系尚待觀察。

MANI等[8]認(rèn)為房室結(jié)慢徑位于冠狀竇方向沿著三尖瓣環(huán)向右下后延伸，手術(shù)過(guò)程中可通過(guò)消融時(shí)出現(xiàn)加速性交界性心律來(lái)初步判斷慢徑位置，但引起心動(dòng)過(guò)速發(fā)生的慢徑以最終消融成功的靶點(diǎn)為準(zhǔn)。BAILIN等[9]對(duì)48例成年AVNRT患者使用三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)進(jìn)行右心房Koch三角內(nèi)電壓測(cè)量，以尋找慢徑相關(guān)的“低電壓橋”并成功進(jìn)行慢徑消融，發(fā)現(xiàn)對(duì)慢-快型AVNRT進(jìn)行電壓標(biāo)測(cè)時(shí)，其快慢徑位置固定。如前所述，通過(guò)成功消融的靶點(diǎn)可判斷引起折返的慢徑位置，進(jìn)而在三維標(biāo)測(cè)下測(cè)出成功消融靶點(diǎn)至希氏束的距離，即慢徑長(zhǎng)度。本研究最初設(shè)想與IWASAWA等[5]一致，認(rèn)為慢-快型AVNRT患者由慢快徑之間折返而產(chǎn)生心動(dòng)過(guò)速，在無(wú)自主神經(jīng)功能改變的情況下，快慢徑自身的傳導(dǎo)速度不會(huì)發(fā)生明顯改變，故傳導(dǎo)時(shí)間與慢快徑的總距離呈正比，即慢-快型AVNRT發(fā)作時(shí)心動(dòng)過(guò)速的心率可能與解剖慢徑呈正相關(guān)。

異丙腎上腺素可改變心肌細(xì)胞不應(yīng)期[10]，影響AVNRT患者的慢徑傳導(dǎo)[11]，需要與不需要異丙腎上腺素誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速患者心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)與心率可能存在差異。利用強(qiáng)生CARTO3 三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的“Distance Measurement”工具可以測(cè)量采集電位2點(diǎn)之間的距離，為臨床研究提供真實(shí)可信的信息。本研究對(duì)需要與不需要異丙腎上腺素誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速患者進(jìn)行對(duì)比觀察，結(jié)果明顯不同于預(yù)期，二者心動(dòng)過(guò)速時(shí)的心率與其對(duì)應(yīng)的距離A之間均無(wú)明顯相關(guān)，原因可能在于：①不能僅以是否使用異丙腎上腺素來(lái)判斷患者自主神經(jīng)功能是否受到影響，還應(yīng)考慮其對(duì)周?chē)h(huán)境的感受，如手術(shù)本身對(duì)患者情緒的影響，而目前對(duì)后者尚無(wú)法精確量化，必要時(shí)可考慮在全身麻醉狀態(tài)下進(jìn)行觀察；②樣本量較小，結(jié)果存在一定偏倚和誤差，需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步完善。