靜脈治療信息化精準質(zhì)控模式的建立及臨床實踐

韓秋英，李蘭，蔡志云，林玉鳳，林麗惠，黃瓏玲

隨著靜脈治療輸液工具、藥物使用和配置、輔助裝置等的不斷革新，靜脈治療已不是一項單純的護理技術操作，其涉及多學科、多層面的知識與技能。靜脈治療在為患者帶來益處的同時，也存在技術及護理安全隱患[1]。而醫(yī)療安全、患者滿意是醫(yī)院的核心競爭力[2]。護理質(zhì)量與醫(yī)療安全、患者滿意密不可分，是衡量醫(yī)院醫(yī)療服務水平的重要標志，也是護理管理的核心[3]。研究表明，對《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》的準確踐行以及科學有效的護理質(zhì)控方法可以提升靜脈治療相關護理質(zhì)量[4-5]。建立?？凭珳实淖o理質(zhì)量評價標準，有利于?？谱o理質(zhì)量的提升[6]。傳統(tǒng)的靜脈治療質(zhì)控方法采用手工檢查、手工匯總和數(shù)據(jù)分析，耗時耗力、容易出錯，不利于大數(shù)據(jù)的精準分析；同時傳統(tǒng)質(zhì)控結果受質(zhì)控者主觀判斷影響較大,不利于臨床護士通過質(zhì)控掌握標準、規(guī)范靜脈治療相關操作。自2018年1月起我院護理部根據(jù)《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》[7]靜脈治療相關行業(yè)標準制定靜脈治療信息化精準質(zhì)控模式并應用于臨床實踐，旨在提高靜脈治療相關質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料 廈門大學附屬中山醫(yī)院是一所三級甲等綜合醫(yī)院，編制床位3 500張，病區(qū)38個。2012年成立靜脈治療小組(下稱靜療小組)，負責全院靜脈治療相關操作、會診及質(zhì)控。共有組員56名，分布在全院36個科室，設組長1名，副組長5名，均為靜脈治療專科護士。其服務宗旨是提高全院護士靜脈治療操作規(guī)范性，降低靜脈治療相關并發(fā)癥。

1.2方法

1.2.1靜脈治療質(zhì)控模式的建立及實踐

1.2.1.1建立靜脈治療精準質(zhì)控?？茍F隊 質(zhì)控專科團隊從靜療小組中產(chǎn)生，由護理部參與組建，成員包括護理管理人員3名、靜療小組組長及副組長6名、靜療小組骨干15名。護理質(zhì)控采用分級管理的方式，一級人員為靜療小組骨干組員，負責床旁質(zhì)控；二級人員為靜療組長及副組長，負責質(zhì)控標準解讀和質(zhì)控條目制定、對參與床旁質(zhì)控的靜療小組骨干組員統(tǒng)一培訓并考核，確保質(zhì)控標準的一致性，以及質(zhì)控結果二次核查；三級人員為護理部護理管理人員，負責質(zhì)控協(xié)調(diào)和指導，以及對質(zhì)控結果的反饋。

1.2.1.2精細化、標準化質(zhì)控標準的制定 在護理部指導下，由靜療小組組長1名及副組長5名(從事靜療?？乒ぷ?年以上)根據(jù)《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》[7]、2016年美國靜脈輸液護理學會(INS)制定的輸液治療實踐標準[8]、福建省質(zhì)控中心編寫的《靜脈治療護理技術操作標準化程序》[9]的要求制定靜脈治療信息化精準質(zhì)控標準，要求條目分類清晰，無交叉重復項目；語言簡明扼要，無模糊歧義項目；質(zhì)控標準易懂易執(zhí)行[10]。初步制定的質(zhì)控條目經(jīng)過對省內(nèi)2名資深靜療專家深度訪談后，對部分條目進行修訂、刪除、合并，并在我院胃腸外科、兒科2個靜脈治療工作量大的科室進行試檢查，再對質(zhì)控條目修訂，最終確定的質(zhì)控標準包括5個一級質(zhì)控項目：輸液工具選擇(內(nèi)含11個末級質(zhì)控條目)、維護固定及并發(fā)癥(內(nèi)含6個二級質(zhì)控條目、53個末級質(zhì)控條目)、臨床護士靜療相關知識考核(包括50個末級質(zhì)控條目)、患者健康宣教(包括25個末級質(zhì)控條目)、臨床護士留置針穿刺和沖封管技術(每項操作均含有20個末級質(zhì)控條目)。每個末級質(zhì)控條目以“是”或“否”的形式作答。如在輸液工具選擇項目中，當患者的導管類型為留置針時，必須回答①是否pH<5,是否pH>9,是否滲透壓>600 mmol/L,是否為化療藥物，當條目中有一項為“是”時則認定為輸液工具選擇不正確；②當患者為下肢輸液時必須回答是否為小兒輸液，是否病情不允許，是否上肢輸液困難，是否術中使用未更換，若均為“否”則視為不正確。臨床護士靜療相關知識考核由5名靜脈治療?？谱o士基于行業(yè)標準[7-9]制訂5份試卷，每份試卷均含有50個末級質(zhì)控條目數(shù)，每個條目選擇“是”計2分，“否”計0分，總共100分，考核時系統(tǒng)隨機選擇1份試卷進行考試。患者健康宣教(包括留置針和PICC導管)均包含25個末級質(zhì)控條目，質(zhì)控結果“是”為 4分，“否”為0分，總共100分。臨床護士靜脈治療相關操作包括留置針穿刺和沖封管技術，均按照操作評分細則標準制定，包含20個末級質(zhì)控考核標準，考核結果“是”為 5分，“否”為0分，總共100分。將質(zhì)控條目和評分標準導入IPAD系統(tǒng)。

1.2.1.3質(zhì)控標準培訓 由靜療小組組長及副組長負責，以理論授課、實踐操作、工作坊形式對全院36個科室的靜療小組成員進行質(zhì)控標準解讀和統(tǒng)一培訓并考核，保證靜療小組成員對標準和操作的掌握率為100%，同時，靜療小組成員負責對各自科室的臨床護士進行培訓考核，達到人人掌握標準。

1.2.1.4床旁質(zhì)控 質(zhì)控成員按照護理部下發(fā)的質(zhì)控任務進入各個科室進行床旁質(zhì)控,每2個月1次，6次/年，科室患者數(shù)小于35例時抽查5例，大于35例時抽查7例。其中輸液工具選擇、維護固定及并發(fā)癥按系統(tǒng)隨機產(chǎn)生的床號進行抽查，若該床號無患者或無留置靜脈導管則床號數(shù)自動順延，采用IPAD現(xiàn)場核查錄入質(zhì)控問題加拍照存檔的形式，并及時保存質(zhì)控結果，床旁質(zhì)控后，由靜療副組長對照質(zhì)控結果和照片進行二次核對，確認無誤后提交；臨床護士靜療相關理論知識、技能操作考核由系統(tǒng)隨機抽取當天在崗護士2名現(xiàn)場考核。

1.2.1.5信息化處理與質(zhì)控反饋 系統(tǒng)自動對質(zhì)控結果進行匯總、分析，生成各類報表，如餅圖、柱狀圖、柏拉圖等，同時對數(shù)據(jù)進行備份，避免數(shù)據(jù)丟失。護理部根據(jù)圖表呈現(xiàn)的問題，通知各科室整改，進入持續(xù)質(zhì)量改進階段。

1.2.2傳統(tǒng)質(zhì)控流程 采用質(zhì)控核查單進行質(zhì)控，核查單內(nèi)容包括患者部分和臨床護士部分。患者部分包括輸液工具選擇、維護固定和并發(fā)癥；臨床護士部分包括相關知識考核、患者健康宣教(包括留置針和PICC導管)、留置針穿刺和沖封管技術?；颊哔|(zhì)控方法同上。護士部分的靜療相關理論知識考核、患者健康宣教、留置針穿刺和沖封管技術則由5名靜脈治療?？谱o士從每個臨床科室隨機抽取2名在崗護士集中統(tǒng)一考核，其中靜療相關理論知識以筆試形式、患者健康宣教及留置針穿刺和沖封管技術則為護士口述或操作，質(zhì)控者依據(jù)核查單進行評分。

1.2.3評價方法 提取信息化精準質(zhì)控模式實施前(2017年)和實施后(2018年)各1年的相關數(shù)據(jù)。①床旁質(zhì)控、質(zhì)控結果匯總、生成各類質(zhì)控報表的耗時。床旁質(zhì)控耗時是指所有一級質(zhì)控人員質(zhì)控時間總和(傳統(tǒng)質(zhì)控耗時還包括臨床護理人員集中考核的時間)；質(zhì)控結果匯總耗時是指由手工或計算機統(tǒng)計出各類數(shù)據(jù)的時間總和；生成各類質(zhì)控報表耗時是指統(tǒng)計出數(shù)據(jù)至形成各類表格的時間總和。②臨床護士靜脈治療?？评碚撝R掌握達標率、靜脈治療相關操作規(guī)范執(zhí)行率。理論知識考核總分100分，按照基礎知識占40%，留置針健康宣教占30%，PICC導管健康宣教占30%統(tǒng)計總分；靜脈治療相關操作按照留置針穿刺占50%、沖封管技術占50%的標準計算總分。理論知識總分≥95分為達標，相關操作考核總分≥95分為規(guī)范執(zhí)行。③輸液工具選擇正確率。在新質(zhì)控方法中，當特定質(zhì)控條目有一項為“是”或均為“否”則視為不正確。在傳統(tǒng)的質(zhì)控條目中超過4 h輸液以及輸注腐蝕性化療藥物使用頭皮鋼針判斷為鋼針使用錯誤；輸注藥物超過7 d或輸注腐蝕性化療藥物使用外周靜脈留置針，判斷為使用留置針錯誤；超過4周輸液或持續(xù)輸注高滲透壓藥物、輸注腐蝕性化療藥物使用中等長度導管為使用錯誤，而PICC、CVC、輸液港可用于任何性質(zhì)的藥物輸注，所以這三類輸液工具的使用，不存在選擇錯誤[4]。④靜脈治療并發(fā)癥。包括靜脈外滲、靜脈炎、導管堵塞、血栓、導管相關性血流感染、導管破損或斷裂等[4，11]。并發(fā)癥發(fā)生率=并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/檢查患者例數(shù)×100%。

1.2.4統(tǒng)計學方法 運用SPSS22.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)、標準差描述，計數(shù)資料采用例數(shù)、百分比描述，行兩獨立樣本的t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1精準質(zhì)控模式實施前后質(zhì)控檢查各環(huán)節(jié)耗時比較 見表1。

表1 精準質(zhì)控模式實施前后質(zhì)控檢查各環(huán)節(jié)耗時比較

2.2精準質(zhì)控模式實施前后護士理論知識達標率、操作規(guī)范執(zhí)行率比較 見表2。

表2 精準質(zhì)控模式實施前后護士理論知識達標、操作規(guī)范執(zhí)行情況 人次(%)

2.3精準質(zhì)控模式實施前后輸液工具選擇正確率、靜脈治療相關并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 精準質(zhì)控模式實施前后輸液工具選擇正確率、靜脈治療相關并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1信息化精準質(zhì)控模式可提高護理質(zhì)控人員工作效率 護理人力資源是衛(wèi)生人力資源的重要組成部分，合理地配置和使用是保證護理事業(yè)可持續(xù)發(fā)展的重要因素[12]。本研究顯示，實施精準質(zhì)控模式后床旁質(zhì)控、質(zhì)控結果匯總、生成各類質(zhì)控報表的耗時顯著低于實施前(均P<0.01)，表明實施靜脈治療信息化精準質(zhì)控模式可提高護理質(zhì)控人員工作效率，與張曉樂等[13]的研究結果相一致。傳統(tǒng)的質(zhì)控方法有較多的文字書寫，而新的質(zhì)控方法均將每項質(zhì)控標準細分至末級質(zhì)控條目，以“是”或“否”的形式呈現(xiàn)，質(zhì)控標準易懂易執(zhí)行，節(jié)省了判斷時間，質(zhì)控后數(shù)據(jù)的錄入和處理充分發(fā)揮了計算機的便捷性，避免了人工統(tǒng)計耗時耗力且可能發(fā)生錯誤等情況，大大節(jié)省了時間。且參與質(zhì)控的護理人員均為醫(yī)院各個科室骨干護士，不同程度地承擔醫(yī)院的臨床、教學、科研、管理等相關工作，工作任務繁重。以信息化為依托的精準質(zhì)控模式，借助信息化處理大數(shù)據(jù)，能夠顯著降低靜療質(zhì)控中床旁質(zhì)控、結果匯總、生成各類報表的耗時。同時，質(zhì)控采取現(xiàn)場核查加拍照存檔后再由質(zhì)控副組長進行二次核對的形式，也避免了傳統(tǒng)紙質(zhì)版質(zhì)控由于字跡欠清晰和質(zhì)控結果無法追溯等情況導致的結果偏差，在保證質(zhì)控結果精準的前提下大大提高了護理質(zhì)控效率，降低了質(zhì)控人員的工作負荷，讓質(zhì)控人員有更多的時間和精力完成教學、科研、管理等相關工作，保證了護理人力的有效利用。

3.2信息化精準質(zhì)控模式可提高護士靜脈治療理論知識及操作規(guī)范性 臨床護士是靜脈治療的操作者和執(zhí)行者，他們對靜脈治療相關知識技能的掌握情況，直接決定著護理質(zhì)量和患者安全[14]。研究表明，臨床護士對靜脈治療護理技術操作規(guī)范的知曉率和掌握情況欠佳[14-15]，需加強對臨床護士靜脈治療相關知識和技能的培訓。本研究結果顯示，實施精準質(zhì)控模式后臨床護士靜脈治療理論知識達標率、操作考核規(guī)范執(zhí)行率顯著高于實施前(均P<0.01)，與曹名云等[16]研究結果相似。本研究根據(jù)行業(yè)標準制定靜脈治療信息化精準質(zhì)控標準，促進了全院靜脈治療的同質(zhì)化管理；護理質(zhì)控人員通過對標準的精準化解讀和對臨床護士的培訓，提高對質(zhì)控標準的認識，達到質(zhì)控標準人人知曉，再通過質(zhì)控，促使臨床護士掌握《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》等[7-9]相關知識和技能。同時在該質(zhì)控模式中靜療組長、護理部可隨時查看質(zhì)控進程與結果，減少了質(zhì)控結果層級傳遞的時間，能夠及時進行問題反饋和持續(xù)質(zhì)量改進。

3.3信息化精準質(zhì)控模式可以提高靜脈治療護理質(zhì)量 標準是質(zhì)量的基礎，也是質(zhì)量控制的依據(jù)。研究表明，對《靜脈治療護理技術操作規(guī)范》的準確踐行能夠提高靜脈治療護理質(zhì)量[4]。在本次研究中，精準質(zhì)控標準對于輸液工具的選擇正確與否做了明確的界定，如對于外周留置針輸液的患者，若其輸注藥物的pH<5或pH>9、滲透壓>900 mmol/L、發(fā)泡性化療藥物則視為不合理，臨床護士能夠用質(zhì)控標準引導臨床操作，提高輸液工具選擇的正確性，能夠避免因為輸液工具選擇不當引發(fā)的靜脈治療相關并發(fā)癥(如化療藥物外滲等)。本研究表明，精準質(zhì)控模式能提高臨床護士靜療相關知識和操作規(guī)范性，臨床護士專業(yè)知識和技能的提升，有利于其正確選擇輸液工具，可降低靜脈治療并發(fā)癥的發(fā)生，達到終末質(zhì)量控制和過程質(zhì)量控制的統(tǒng)一，提高靜脈治療護理質(zhì)量。

綜上所述，基于行業(yè)標準建立的靜脈治療信息化精準質(zhì)控模式可以提高護理質(zhì)控人員工作效率，提高靜脈治療質(zhì)量。但是本研究未進行隨機對照，精準質(zhì)控前的數(shù)據(jù)采取回顧性分析方法，結果可能存在一定的偏差，今后將進一步驗證臨床實施效果。