三級醫(yī)院ICU重癥患者早期活動現(xiàn)狀及障礙因素調查

呂露露，張雪靜

早期活動被定義為患者在經(jīng)受重癥疾病或重傷后第2～5天的軀體活動[1]。相關前瞻性和隨機對照試驗表明，重癥患者早期活動是安全且可行的，能有效改善預后，尤其是有利于機械通氣患者早期拔管[2-4]。越來越多的醫(yī)護人員關注和提倡對重癥患者實施早期活動，但由于臨床實際存在的各種問題和障礙，早期活動的實施率并沒有預期高，特別是針對機械通氣患者。有研究顯示，澳大利亞和新西蘭38個ICU中只有54%患者在入住ICU 72 h內實施早期活動，機械通氣患者并未進行站立和行走鍛煉[5]。德國的一項橫斷面研究表明，185例機械通氣患者中，只有24%患者實施了從床上轉移到椅子上的活動[4]。1篇對重癥患者早期活動障礙因素評估和識別的系統(tǒng)評價結果顯示，患者安全、ICU環(huán)境、文化與團隊溝通等是阻礙患者早期活動的因素[6]。目前國內重癥患者的早期活動未形成統(tǒng)一的標準，缺乏早期活動障礙因素的報道[7]。本研究通過多中心調查，了解我國ICU重癥患者早期活動現(xiàn)狀并分析其障礙因素，為促進ICU重癥患者早期活動實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 于2018年11月，采用便利抽樣方法，從東、西、南、北、中地區(qū)隨機選取北京、遼寧、青海、河南、上海、貴州等12個省、直轄市和自治區(qū)48所三級醫(yī)院的ICU護理人員為研究對象。根據(jù)樣本量應為變量數(shù)的5～10倍[8]，本研究采用的調查問卷包含37個條目，考慮20%的無效問卷，確定樣本量至少222名，每所醫(yī)院調查18～20名，最終共有942名ICU護理人員參與調查。納入標準：①直接參與重癥患者護理；②ICU工作時間≥6個月；③知情同意，自愿參加本調查。排除標準：①調查期間未在崗，包括病假、產(chǎn)假、事假、外出學習進修；②輪轉、進修護士，實習護生。

1.2方法

1.2.1調查問卷 問卷由研究者在系統(tǒng)回顧相關文獻基礎上結合本次調查目的自行設計。問卷包括：①一般資料調查表。包括護士性別、年齡、文化程度、職稱、職務、科室、ICU工作年限等。②ICU重癥患者早期活動現(xiàn)狀調查表。包括您是否協(xié)助過患者進行早期活動、您是否接受過早期活動方面的相關培訓和教育、是否有醫(yī)生和物理治療師等多學科團隊的支持與指導、患者早期活動實施形式(床上被動活動、床上主動活動、床上坐起、床邊坐立、坐床旁椅、床邊站立、下床行走，每項以一直、經(jīng)常、有時、偶爾、從不實施進行評價)。③ICU患者早期活動障礙因素量表。該量表基于知信行理論，在文獻回顧基礎上制訂，包括個人因素、組織因素和患者因素3個方面。個人因素涉及護士對ICU患者早期活動的認知、態(tài)度和行為等，共13個條目；組織因素包括教育培訓、實踐流程、評價體系、人力和設備資源管理等，共14個條目。每個條目分為不贊同、不太贊同、比較贊同、非常贊同4個等級，分別計1分、2分、3分、4分，得分越高，說明實施過程與該因素越有關系?；颊咭蛩厣婕罢J知、營養(yǎng)、管路、鎮(zhèn)靜、約束等，共10個條目，以多選題形式表示。量表經(jīng)5名ICU護理專家(碩士2人，本科3人；主任護師1人，副主任護師2人，主管護師2人；ICU工作時間≥10年)進行內容評價。測得量表各因素的內容效度指數(shù)(CVI)為0.750～0.940，問卷總體CVI為0.840。對36名ICU護士預調查，量表Cronbach′s α系數(shù)為0.868，說明該問卷具有較好的穩(wěn)定性。

1.2.2調查方法 采用問卷星進行調查。調查前，研究者與被調查單位ICU護士長取得聯(lián)系，征得同意后，再由各科ICU護士長轉發(fā)問卷星鏈接給護士。護士在線答題，完成后直接提交。每個IP地址只能填寫1份問卷，電子問卷平臺開放2周。本次調查共提交電子問卷942份，有效問卷921份。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進行整理和分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料采用頻數(shù)、構成比進行統(tǒng)計描述。

2 結果

2.1ICU護士一般資料 921名ICU護士中，女804人，男117人；年齡18～56 (29.87±6.47)歲。文化程度：大專以下274人，本科632人，碩士以上15人?；橐鰻顩r：已婚564人，未婚341人，離異16人。ICU工作年限1～37年，平均8.0年。職稱：護士276人，護師436人，主管護師169人，副主任護師以上40人。職務：責任護士632人，護理組長114人，帶教老師58人，護士長87人，其他30人?？剖遥壕C合ICU 646人，外科ICU 95人，內科ICU 8人，神經(jīng)ICU 52人，心外ICU 26人，急診ICU 85人，小兒ICU 2人，呼吸ICU 7人。

2.2ICU重癥患者早期活動現(xiàn)狀 本次調查結果顯示，843名(91.53%)ICU護士在臨床對重癥患者開展過早期活動，581名(63.08%)接受過ICU重癥患者早期活動方面的培訓和教育，492名(53.42%)無多學科團隊支持與指導早期活動的實踐。ICU重癥患者早期活動形式，見表1。

表1 ICU護士對重癥患者實施早期活動的形式(n=921) 人(%)

2.3ICU重癥患者早期活動障礙因素 ICU重癥患者早期活動個人層面、組織層面障礙因素得分及排序前5位的條目，見表2。患者層面障礙因素情況，見表3。

3 討論

3.1ICU護士開展重癥患者早期活動現(xiàn)狀不理想 本調查結果顯示，91.53%ICU護士在臨床對重癥患者開展過早期活動，與Jolley等[9]對華盛頓州47所醫(yī)院ICU的橫斷面調查結果相似，其調查結果顯示，95.7%醫(yī)院的ICU對非機械通氣患者開展了早期活動，其中76.6%醫(yī)院報告早期活動應用于機械通氣患者。但是重癥患者的早期活動形式單一化，多是以床上被動活動(65.37%)和床上坐起(64.82%)為主，而ICU護士對床旁站立、下地行走實施頻率低，表明國內護理人員對ICU重癥患者早期活動的重視程度和臨床實踐有待加強。Nydahl等[4]對德國116所醫(yī)院ICU展開為期1 d的時點患病率研究表明，在24 h內24% ICU患者實施了坐在床邊或較高水平的活動，55%患者早期活動水平僅局限床上翻身活動，只有4%患者可下床活動。本研究中63.08%護士接受過重癥患者早期活動方面的培訓和教育，高于田刻平等[10]研究結果，表明護理人員對ICU重癥患者早期活動具有一定的認知，但由于患者、組織和醫(yī)務人員的障礙，將知識轉化為臨床實踐仍然是一個嚴峻的問題[11]。本研究結果還顯示，53.42%護士表示無多學科團隊支持與指導早期活動的實踐。目前國外多數(shù)早期活動的研究集中在以物理治療師和作業(yè)治療師為主提供的治療上，他們的參與能有效促進危重患者早期活動的開展，但這并不是必需條件，在沒有他們參與的情況下，護理人員可為21%患者提供床上或床旁活動[12]。以護理團隊為主導的重癥患者早期活動代表了一種更加可行和可推廣的護理模式，但現(xiàn)階段ICU重癥患者早期活動現(xiàn)狀尚不容樂觀。因此，應識別影響ICU重癥患者早期活動的障礙因素，為制訂符合臨床情境的ICU重癥患者早期活動方案提供依據(jù)。

表2 ICU重癥患者早期活動個人層面及組織層面障礙因素得分排序前5位的條目(n=921)

表3 ICU重癥患者早期活動患者層面障礙因素情況(n=921)

3.2ICU患者早期活動的障礙因素

3.2.1個人層面 個人因素主要評價ICU護士對早期活動的認知與態(tài)度。研究結果顯示，缺乏時間、存在醫(yī)療糾紛、缺乏醫(yī)囑和知情同意書等是主要障礙因素。ICU護士的工作量大、倒班頻繁，加上患者病情多變，經(jīng)常要面臨突發(fā)的搶救和其他應急事件，進一步增加護士工作量和壓力，護士難以保證有足夠的時間對患者實施早期活動。Fontela等[13]調查指出，雖然早期活動對患者是安全可行的，但是并沒有考慮對重癥患者實施早期活動給醫(yī)護人員帶來的安全和身心健康影響，醫(yī)護人員對自我傷害的擔憂已成為障礙，包括自身肌肉骨骼拉傷、壓力和加班，這可能是開展ICU重癥患者早期活動的障礙之一。Doherty-King等[14]對25名注冊護士結構性訪談發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)護人員責任不明確，等待物理治療師許可和醫(yī)生醫(yī)囑等往往推遲了患者開始活動的決定。ICU是醫(yī)院高危風險科室，由于缺乏針對醫(yī)護人員有力的安全和權益保護措施，使得ICU護士不得不采取保守方法以保證患者的基本安全[15]，即使他們知道早期活動的潛在益處。因此，明確護理人員的責任和提供保障，可能有助于減輕護士實施早期活動時的恐懼。

3.2.2組織層面 由表2可看出，人力、設備與培訓資源缺乏是組織方面主要的障礙因素，這與Bakhru等[16]的研究結果相似。與早期活動有關的人員及費用增加是人們普遍認為的障礙因素[17]。Nydahl等[4]研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)護人員配備與早期活動之間沒有關系，而建設ICU早期活動文化和明確早期活動的優(yōu)先次序至關重要。ICU醫(yī)護人員缺乏對重癥患者早期活動的意識，直接導致早期活動開展受到限制。并且如何正確且有效地開展重癥患者早期活動仍缺乏系統(tǒng)性的指導。美國健康照護改善協(xié)會于2012年開發(fā)了名為“重癥監(jiān)護室的活動”的網(wǎng)絡課程，旨在為ICU醫(yī)護人員提供科學的策略以開展早期活動項目[18]。因此，ICU管理者應及時更新觀念，強化醫(yī)護人員為重癥患者開展早期活動的意識，充分調動醫(yī)護人員開展早期活動的積極性和主觀能動性，同時還需完善相關的護理實踐標準，增加用于重癥患者活動的資源設備，以提高ICU重癥患者活動頻率。

3.2.3患者層面 本研究結果表明，病情不穩(wěn)定是影響ICU重癥患者早期活動的最重要因素，其次是管路、缺乏自主活動和鎮(zhèn)靜狀態(tài)?；颊叩陌踩头€(wěn)定性是臨床醫(yī)護人員共同關心的問題[19]。Dafoe等[20]研究發(fā)現(xiàn)APACHE Ⅱ評分與早期活動頻率呈負相關，病情較重的患者更有可能不滿足篩選標準，從而限制活動。盡管氣管插管并不是患者運動的禁忌證，但接受機械通氣的患者通常被認為具有脆弱的血流動力學和呼吸狀態(tài)，許多臨床護士認為這是一個障礙。國內外研究者對ICU重癥患者早期活動安全性主要是評估跌倒和拔管等不良事件的發(fā)生情況，但越來越多的文獻顯示早期活動的不良事件發(fā)生率持續(xù)較低[21-23]。如何界定患者處于病情穩(wěn)定狀態(tài)，是否會推遲早期活動的開展仍是有待解決的問題。鎮(zhèn)靜被國外學者認為是潛在可改變的障礙[24]，過度鎮(zhèn)靜嚴重影響護患之間的溝通交流，增加患者身體移動的難度，阻礙了早期活動。Hager等[25]指出，以重癥患者鎮(zhèn)靜為目標的質量改進項目，可減少早期活動的相關障礙，如早期以患者為中心的舒適化的最小鎮(zhèn)靜(eCASH)策略等已在臨床應用，從重度鎮(zhèn)靜和臥床休息轉向較輕或無鎮(zhèn)靜，在不影響患者舒適度或插管和機械通氣耐受性的前提下，實現(xiàn)早期活動。

4 小結

ICU護士開展重癥患者早期活動現(xiàn)狀尚不理想，缺乏護士自我權益的保障，缺乏人力、設備與培訓資源和患者病情不穩(wěn)定是影響ICU患者早期活動的主要障礙因素。應加強ICU早期活動文化的建設，如制定制度、建立監(jiān)督評價流程、開展知識和技能培訓項目，使ICU護士形成對患者開展早期活動的意識。鼓勵患者家屬參與，患者家屬融入ICU的照顧角色，通過家屬進行有監(jiān)督的鍛煉，不僅在一定程度上節(jié)約人力資源，還可對重癥患者的機體功能恢復產(chǎn)生積極影響[26]。本研究中各醫(yī)院對ICU重癥患者進行早期活動的標準不一致，并且隨著時間的推移，患者符合早期活動的要求也會發(fā)生改變，可能存在低估實際早期活動的情況，今后可采用時點患病率展開調查，以進一步明確證據(jù)與實踐的差距，識別障礙因素，為促進ICU患者早期活動提供可行策略。