醫(yī)護一體化營養(yǎng)管理對早產兒生長發(fā)育的影響

蔡慧婷，韓旻

由于早產兒各器官發(fā)育不成熟，消化吸收功能弱，臨床上常延遲開奶，奶量增加速度也較慢，導致腸內營養(yǎng)構建不理想[1]。加之早產兒宮內營養(yǎng)儲備不足，出生后并發(fā)癥多，代謝消耗高，腸外營養(yǎng)供給也常因早產兒心肺功能發(fā)育不成熟，補液量受到限制，導致營養(yǎng)支持不足，影響早產兒生長發(fā)育，宮外生長發(fā)育遲緩發(fā)生率也較高，特別是胎齡≤34周的早產兒。Clark等[2]對美國124個新生兒重癥監(jiān)護病房(NICU)24 371例胎齡23～34周的早產兒評估資料顯示，早產兒體質量、身長、頭圍低于相應胎齡第10百分位數(shù)的發(fā)生率分別為28%、34%和16%。有研究顯示，我國NICU早產兒(中位胎齡32.6周)體質量、身長、頭圍低于相應胎齡第10百分位數(shù)的發(fā)生率分別為60.0%、58.9%和29.5%[3]。早產兒宮外生長發(fā)育遲緩不僅影響嬰兒期和兒童期的體格發(fā)育，還可導致神經系統(tǒng)發(fā)育遲緩和遠期代謝性疾病的發(fā)生[4]。因此，重視早產兒營養(yǎng)管理，為早產兒提供合理、有效、安全的營養(yǎng)支持方案，對促進早產兒生長發(fā)育，提高生存質量有重要意義。國內外早產兒營養(yǎng)支持指南多從醫(yī)療角度對早產兒營養(yǎng)支持方案進行研究，本研究采用醫(yī)護一體化模式對胎齡≤34周的早產兒進行營養(yǎng)管理，取得較好效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇在我院NICU住院的早產兒為研究對象。納入標準：胎齡≤34周；出生后72 h內入院。排除標準：大于胎齡兒，患嚴重先天性畸形、染色體異常或遺傳代謝疾病。剔除標準：住院期間死亡，自動出院，放棄治療。根據(jù)入院時間將早產兒分為兩組， 2018年2～11月住院的早產兒32例作為對照組，胎齡27～34周；出生后Apgar 評分1 min 2～10分，5 min 3～10分。 2019年1～10月住院的早產兒42例作為干預組，胎齡28+4～34周；出生后Apgar評分1 min 3～10分， 5 min 5～10分。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

注：*指出生體質量在同胎齡兒平均體質量第10百分位以下。

1.2方法

1.2.1干預方法

兩組均按照早產兒護理常規(guī)實施護理，注意保溫，根據(jù)早產兒胎齡及體質量設置溫箱溫度和濕度；保持呼吸道通暢，嚴格遵醫(yī)囑給予氧療；所有操作集中進行，動作輕柔，盡量減少疼痛及聲、光刺激等。對照組早產兒營養(yǎng)支持方案由主治醫(yī)師制定，責任護士負責執(zhí)行。具體方案如下：①生命體征穩(wěn)定的早產兒盡早開奶；首選母乳喂養(yǎng)，如無法獲得母乳采用早產兒配方奶喂養(yǎng)。②胎齡<34周、吸吮吞咽功能不協(xié)調的早產兒排除腸內喂養(yǎng)禁忌證，選擇推注法進行間斷管飼喂養(yǎng)。出生體質量<1 000 g的早產兒開始奶量10 mL/(kg·d)，每2～4小時喂養(yǎng)1次，添加速度10～20 mL/(kg·d)；出生體質量1 000～1 250 g的早產兒開始奶量10～20 mL/(kg·d), 每2～4小時喂奶1次，添加速度10～20 mL/(kg·d)；出生體質量1 251～1 500 g的早產兒開始奶量20 mL/(kg·d)，每3小時喂奶1次，添加速度20～30 mL/(kg·d)；出生體質量>1 500 g的早產兒開始奶量30 mL/(kg·d)，每3小時喂奶1次，添加速度30～40 mL/(kg·d)；奶液溫度控制在42～45℃，喂奶后取俯臥位頭偏向一側。③早產兒出現(xiàn)嘔吐、腹脹及胃內潴留量大于前次喂養(yǎng)量的50%，暫停喂奶1次，并于下次喂奶前評估是否可以繼續(xù)喂養(yǎng)。④腸內營養(yǎng)不能滿足早產兒生長發(fā)育需要時，由主治醫(yī)師依據(jù)《中國新生兒營養(yǎng)支持臨床應用指南》2013版[5]制定早產兒腸外營養(yǎng)支持方案。干預組實施醫(yī)護一體化營養(yǎng)管理，具體如下。

1.2.1.1構建醫(yī)護一體化營養(yǎng)管理團隊 管理團隊由NICU護士長1名、主任醫(yī)師1名、主治醫(yī)師2名、責護組長3名、秘書1名，共8人組成。由主任醫(yī)師、護士長與主治醫(yī)師、責護組長一起通過查閱近年來有關早產兒營養(yǎng)支持及預防宮外生長發(fā)育遲緩的相關文獻資料[5-11]，制定早產兒營養(yǎng)支持方案。由床位醫(yī)生和責任護士對所分管的早產兒提供從入院到出院的連續(xù)醫(yī)療護理服務；早產兒入院時由主治醫(yī)師負責收集早產兒基本信息，醫(yī)護小組共同對早產兒進行入院評估，記錄每日營養(yǎng)支持方案及病情變化等情況；每日早晚醫(yī)護共同查房，全面了解早產兒當日情況，解決治療及護理中遇到的問題，及時調整營養(yǎng)支持方案。

1.2.1.2早產兒腸內營養(yǎng)支持方案 ①喂養(yǎng)量及頻次：出生體質量<1 000 g 的早產兒或有新生兒重度窒息，Apgar評分5 min<4分，延遲到生后24～48 h開始微量喂養(yǎng)0.5～1.0 mL,每3小時1次，逐漸加量達15～20 mL/(kg·d)時改為每2小時1次，加奶速度15～20 mL/(kg·d)，觀察2～3 d如果可以耐受，逐步增加奶量至30 mL/(kg·d)。出生體質量1 000～1 250 g 的早產兒生后12 h內開始微量喂養(yǎng)1～2 mL，每3小時1次，逐漸加量達30 mL/(kg·d)時改為每2小時1次，加奶速度20～30 mL/(kg·d)。出生體質量1 251～1 500 g的早產兒如無腸內喂養(yǎng)禁忌證，生后6 h內開始微量喂養(yǎng)1～2 mL，每3小時1次，并逐漸加量至20～30 mL/(kg·d)，加奶速度為20～30 mL/(kg·d)。出生體質量>1 500 g的早產兒排除腸內喂養(yǎng)禁忌證，生后不常規(guī)禁食，以30 mL/(kg·d)開始喂養(yǎng)，每3小時1次，加奶速度為30～40 mL/(kg·d)。小于胎齡兒如無腸道喂養(yǎng)禁忌證，從生后24 h開始微量喂養(yǎng)，根據(jù)體質量采用每日奶量最低值加奶；行無創(chuàng)通氣早產兒不把腹脹作為喂養(yǎng)不耐受的征象，可在喂奶后1 h進行胃腸減壓。早產兒喂奶量達到100 mL/(kg·d)時開始添加母乳強化劑1∶50，如可耐受48 h后改為1∶25。②奶品選擇及喂養(yǎng)方式：首選母乳喂養(yǎng)，如果無法獲得母乳則以深度水解蛋白奶粉開奶。胎齡<32周和胎齡32～34周吸吮-吞咽功能不協(xié)調的早產兒排除腸內營養(yǎng)禁忌證，選擇重力法間斷管飼喂養(yǎng)；胎齡32～34周，吸吮-吞咽功能協(xié)調的早產兒排除腸內營養(yǎng)禁忌證選擇經口喂養(yǎng)。早產兒奶量<20 mL/次時，使用注射器量取奶液，奶液溫度控制在42～45℃。禁食和間斷管飼喂養(yǎng)的早產兒兩次喂奶間隔給予非營養(yǎng)性吸吮,每次5 min，8次/d[12]，以促進早產兒吸吮反射、吞咽反射及消化功能的成熟。喂奶后給予床頭抬高30°,右側臥位30 min后改俯臥位,以促進胃排空。③胃殘余奶量管理：胃內潴留量不超過5 mL或前次喂奶量的50%(兩者取高值)將胃內潴留物注回。胃內潴留量超過5 mL或前次喂奶量的50%(兩者取高值)時回注前次喂養(yǎng)量的50%并禁食1餐。如果仍有潴留，根據(jù)情況減慢喂奶速度或禁食。觀察胃內殘留量時，使用5 mL注射器抽吸，動作輕柔避免損傷胃黏膜。④保持排便通暢，保證早產兒每日至少排便1次，責任護士給予腹部按摩,每日3次,每次10 min，責任護士掌心緊貼早產兒臍部，以臍部為中心由內向外順時針方向按摩，如早產兒超過24 h未排便,遵醫(yī)囑給予溫鹽水保留灌腸，以促進排便。

1.2.1.3早產兒腸外營養(yǎng)支持管理 每日根據(jù)早產兒當日晨測體質量由主治醫(yī)師負責計算當日的液量和熱量，腸內營養(yǎng)未達到全量的90%給予腸外營養(yǎng)，采取“全合一”的輸注方式，使用避光精密輸液器避光輸注，輸液后給予沖管，保證腸外營養(yǎng)足量輸入。選擇合適的輸液工具，輸入高滲性藥物時盡量選擇經PICC或經腋靜脈輸注，腸外營養(yǎng)經外周靜脈輸注時每15～30分鐘巡視1次，禁止經頭皮靜脈輸注，以免發(fā)生藥物外滲性損傷。

1.2.1.4早產兒生長發(fā)育及營養(yǎng)監(jiān)測方案 早產兒入院時即建立醫(yī)護一體化日志，監(jiān)測并記錄早產兒每日的奶量、液量、熱量、大小便、體質量以及病情變化等信息。責任護士負責記錄早產兒每餐奶量，每日晨空腹測量早產兒體質量，使用上海光正醫(yī)療儀器有限公司生產的馬頭牌嬰兒電子秤，裸重并精確到5 g；記錄每次尿量、大便量及性狀。秘書負責每周測量早產兒頭圍及身長，測量精確到0.1 cm，并繪制Fenton曲線。主治醫(yī)師根據(jù)早產兒病情、體質量，結合早產兒前一日的奶量、尿量、大便量及性狀，計算當日所需液量及熱量。醫(yī)護小組每日晨間查房時查看日志，制定個性化的早產兒營養(yǎng)支持方案，晚間查房時查看早產兒當日的腸內和腸外營養(yǎng)完成情況，如不能完成，及時調整營養(yǎng)支持方案。主治醫(yī)師根據(jù)早產兒Fenton曲線評估早產兒生長發(fā)育情況，醫(yī)護小組對宮外生長發(fā)育遲緩早產兒進行小組討論分析制定改進方案。

1.2.2評價方法 統(tǒng)計早產兒入院時和出院時體質量、身長、頭圍及宮外生長發(fā)育遲緩發(fā)生率、住院時間。宮外生長發(fā)育遲緩是指早產兒出院時生長發(fā)育計量指標(頭圍、身長、體質量)≤相應宮內生長速率期望值的第10百分位。不同胎齡早產兒的生長發(fā)育指標評價參考2013版Fenton曲線[13]。

1.2.3統(tǒng)計學方法 運用SPSS 23.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用χ2檢驗，符合正態(tài)分布的計量資料采用獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布的計量資料采用Mann-WhitneyU檢驗法，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組不同時間體質量、身長、頭圍及住院時間比較 見表2。

表2 兩組不同時間體質量、身長、頭圍及住院時間比較

2.2兩組出院時宮外生長發(fā)育遲緩發(fā)生率比較 見表3。

3 討論

醫(yī)護一體化工作模式強調醫(yī)護多角度、全流程、全方位深度合作[14]。醫(yī)護一體化管理模式中，醫(yī)護關系不同于傳統(tǒng)的“主導-從屬”模式，而是“并列-互補”模式，將傳統(tǒng)的醫(yī)患、護患兩個不相關的工作模式整合為醫(yī)護一體化的工作模式，在此模式下醫(yī)護雙方積極發(fā)揮各自專業(yè)領域的優(yōu)勢，全方位深度合作，可優(yōu)化醫(yī)護工作效率及提高醫(yī)護工作質量。本研究采用醫(yī)護一體化營養(yǎng)管理模式，在早產兒腸內營養(yǎng)管理中，醫(yī)護雙方密切協(xié)作以盡早達到全腸內營養(yǎng)的目標，促進早產兒生長發(fā)育。

表3 兩組出院時宮外生長發(fā)育遲緩發(fā)生率比較 例(%)

責任護士監(jiān)測并詳細記錄早產兒每日體質量、奶量、尿量、大便次數(shù)等，為早產兒營養(yǎng)支持評價提供客觀依據(jù)。醫(yī)護小組根據(jù)早產兒具體情況，制定出系統(tǒng)化、個性化、整體化的營養(yǎng)支持方案。醫(yī)護小組早晚共同查房，能夠及時發(fā)現(xiàn)早產兒病情變化及營養(yǎng)支持方案的完成情況，以便于及時調整營養(yǎng)支持方案。腸內喂養(yǎng)對正常腸道發(fā)育起到關鍵作用，盡早開始腸內微量喂養(yǎng)可促進早產兒胃腸道成熟[10]。本研究制定的腸內營養(yǎng)支持方案詳實具體，使護士在為早產兒提供喂養(yǎng)護理服務時有章可循，提高營養(yǎng)支持方案的可操作性，保證早產兒營養(yǎng)供給；責任護士嚴格按照腸內營養(yǎng)方案進行喂養(yǎng)，根據(jù)早產兒的特點合理安排、客觀記錄、動態(tài)觀察，發(fā)現(xiàn)早產兒腸內營養(yǎng)完成不足時，及時反饋給主治醫(yī)師，主治醫(yī)師動態(tài)調整及時糾偏，或經腸外營養(yǎng)補充。由于早產兒胃腸道功能不成熟，限制了腸內營養(yǎng)的開展，早期微量喂養(yǎng)的目的是促進腸道成熟，因此出生早期早產兒普遍需要腸外營養(yǎng)支持以保證液量、熱量及其他營養(yǎng)素的供給。在進行腸外營養(yǎng)支持治療時，責任護士合理選擇靜脈治療方案，既保證腸外營養(yǎng)方案能及時、準確實施，以保證早產兒每日熱量及液量的供給，保障早產兒生長發(fā)育需要，又防止藥物外滲性損傷，降低輸液并發(fā)癥，保證輸液安全。本研究顯示，干預組出院時體質量、身長、頭圍顯著高于對照組(均P<0.05)，說明醫(yī)護一體化營養(yǎng)管理對促進早產兒生長發(fā)育有一定的作用。

表3顯示，兩組早產兒出院時宮外生長發(fā)育遲緩發(fā)生率普遍較高，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，這可能與研究對象胎齡小、體質量低有關。有研究顯示，早產兒胎齡越小，出生體質量越低，宮外生長發(fā)育遲緩發(fā)生率越高[15]；此外應激引起的營養(yǎng)消耗增加和營養(yǎng)攝入不足均可導致早產兒生長發(fā)育不良[9]。因此，早產兒住院期間在做好營養(yǎng)管理的同時，還要加強出生后并發(fā)癥防治和發(fā)育支持護理。宮外生長發(fā)育遲緩的發(fā)生是多種因素疊加的綜合結果，需要醫(yī)護雙方共同努力。干預組住院時間雖短于對照組，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。目前早產兒出院標準為呼吸功能穩(wěn)定、體溫穩(wěn)定、經口喂養(yǎng)耐受良好、體質量達2 000 g以上，糾正胎齡達36周。早產兒住院時間受以上多種因素影響，其住院時間普遍較長。

4 小結

醫(yī)護一體化營養(yǎng)管理模式中，醫(yī)護雙方共同實施早產兒腸內營養(yǎng)支持方案、腸外營養(yǎng)支持方案、生長發(fā)育及營養(yǎng)監(jiān)測方案等干預措施，對早產兒進行綜合管理，具有全面性、系統(tǒng)性和合理性等特點，對促進早產兒生長發(fā)育有較好的效果。本研究樣本量少、代表性不足，且僅限早產兒院內營養(yǎng)管理，缺少對早產兒出院后營養(yǎng)及院外生長發(fā)育的長期隨訪，具有一定的局限性。后續(xù)研究將加大樣本量，并納入早產兒出院后管理，這需要醫(yī)院-社區(qū)-家庭共同參與。