多?？茀f(xié)作護(hù)理專案預(yù)防早產(chǎn)兒低體溫

丁玲莉，余艮珍，葉天惠，秦秀麗，熊曉菊，陳紅，唐敏

早產(chǎn)兒是指胎齡小于37周出生的新生兒[1]。早產(chǎn)兒由于產(chǎn)熱不足、散熱增加、體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不成熟，相對于足月兒更容易發(fā)生低體溫。其中，早產(chǎn)兒從子宮娩出到轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室(Neonatal Intensive Care Unit, NICU)的這段時間，其生存環(huán)境發(fā)生變化，同時涉及多學(xué)科、多環(huán)節(jié)、多流程，為早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生的高危環(huán)節(jié)[2]。美國的一項網(wǎng)絡(luò)調(diào)查顯示，早產(chǎn)兒到達(dá)NICU時低體溫(體核溫度<36℃)發(fā)生率為19.5%[3]。國內(nèi)早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生率為6.29%～66.3%[4-5]。低體溫導(dǎo)致早產(chǎn)兒肺部疾病、酸中毒、腦室出血、對肺表面活性物質(zhì)無反應(yīng)等風(fēng)險增加，低體溫早產(chǎn)兒死亡率是體溫正常早產(chǎn)兒的30倍[6]。因此，預(yù)防早產(chǎn)兒低體溫對提升早產(chǎn)兒生存率、減少并發(fā)癥有重要意義。護(hù)理專案是指針對特定的問題或困難，應(yīng)用科學(xué)的方法，有系統(tǒng)地加以分析控制，以達(dá)成特定目標(biāo)的活動[7]。我院新生兒科基于多?？茀f(xié)作對早產(chǎn)兒從出生后至轉(zhuǎn)入NICU這段時間的體溫實施護(hù)理專案管理，取得較好效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院主院區(qū)新生兒科開放床位55張。選擇2018年11月主院區(qū)新生兒科收治的早產(chǎn)兒為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：胎齡<37周；在我院產(chǎn)房或手術(shù)室出生后直接入住NICU的活產(chǎn)嬰兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：出生后死亡；出生后轉(zhuǎn)入產(chǎn)科，因疾病等原因再轉(zhuǎn)入NICU；門診收入。入選早產(chǎn)兒41例，男22例，女19例；順產(chǎn)7例，剖宮產(chǎn)34例；出生胎齡27.43～36.86(33.39±0.37)周；出生體質(zhì)量0.87～4.63(1.99±0.71)kg；出生1分鐘Apgar評分2～8(6.51±1.65)分。并存新生兒肺炎2例，新生兒呼吸窘迫綜合征8例，新生兒輕度窒息3例。

1.2護(hù)理專案管理方法

1.2.1確定護(hù)理專案管理主題 通過病案首頁篩選2016年9月1日至12月31日，在我院產(chǎn)房或手術(shù)室出生后直接入住NICU、符合本研究納排標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒共67例，其中體溫<36℃的早產(chǎn)兒32例(47.76%)，故確定“預(yù)防早產(chǎn)兒入住NICU時低體溫”作為護(hù)理專案管理主題，活動時間為2017年10月至2018年10月。

1.2.2組建以NICU為中心的多?？茀f(xié)作護(hù)理專案管理小組 由分管質(zhì)量與安全的護(hù)理部副主任擔(dān)任組長，兒科總護(hù)士長擔(dān)任副組長，納入手術(shù)室、產(chǎn)科、新生兒病房護(hù)士長各1人及護(hù)理骨干(手術(shù)室2人，產(chǎn)房2人，新生兒科12人)共21人組成護(hù)理專案管理小組。小組成員根據(jù)失效模式與效果分析(Failure Mode and Effect Analysis, FMEA)對產(chǎn)前、產(chǎn)時及轉(zhuǎn)運中各節(jié)點流程進(jìn)行分析并制定改進(jìn)措施；制定早產(chǎn)兒體溫集束化管理策略及早產(chǎn)兒體溫管理護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；定期開展早產(chǎn)兒體溫管理專項督查，發(fā)現(xiàn)突出問題及時提出改進(jìn)措施；組織早產(chǎn)兒體溫管理相關(guān)專題培訓(xùn)及考核；定期召開工作會議，進(jìn)行工作匯報，制定下一步工作計劃。

1.2.3設(shè)定目標(biāo) 設(shè)定目標(biāo)為管理后(2018年11月)早產(chǎn)兒入住NICU時低體溫發(fā)生率<20%。計算公式：早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生率(%)=入住NICU時初次體溫<36℃早產(chǎn)兒例數(shù)/統(tǒng)計期間所有收治入院的早產(chǎn)兒例數(shù)×100%。 初次體溫指早產(chǎn)兒到達(dá)NICU 5 min內(nèi)測量的首次肛溫，低體溫指肛溫<36℃。

1.2.4護(hù)理專案管理措施

1.2.4.1構(gòu)建以NICU為中心的多?？茀f(xié)作護(hù)理模式 采取以NICU為中心，納入涉及早產(chǎn)兒體溫管理的產(chǎn)科、手術(shù)室及麻醉科，構(gòu)建多專科協(xié)作的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式，并運用節(jié)點管理的理念，依據(jù)循證，依托信息化系統(tǒng)平臺，采用PDCA管理方法進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，共同促進(jìn)早產(chǎn)兒體溫管理，以確保早產(chǎn)兒從子宮娩出至到達(dá)NICU的過程中，能始終處于溫暖、衡定、安全的環(huán)境，使保暖延續(xù)化。

1.2.4.2制定標(biāo)準(zhǔn)化管理措施 通過梳理流程，查閱文獻(xiàn)、書籍、數(shù)據(jù)庫，咨詢專家，臨床查房并結(jié)合醫(yī)護(hù)人員實際臨床經(jīng)驗，制定標(biāo)準(zhǔn)化干預(yù)措施，包括①環(huán)境溫度標(biāo)準(zhǔn)化。設(shè)置分娩室室溫26～28℃，手術(shù)室室溫24～26℃。②輻射臺單元標(biāo)準(zhǔn)化。輻射臺溫度設(shè)置為36.5℃；輻射臺用物如聽診器聽筒置于輻射臺預(yù)熱范圍內(nèi)，輻射臺上備無菌接生巾1塊、無菌棉單2塊(包裹新生兒，擦干羊水及血漬)、單/棉包被各1床、棉帽1只。③暖嬰用物標(biāo)準(zhǔn)化。將所有可能接觸到新生兒的物品(含無菌接生巾、無菌棉單、單/棉包被、無菌紗布、食品級保鮮膜和聽診器等)集中放置于預(yù)熱的暖嬰箱內(nèi)，并貼上清單標(biāo)識，以利醫(yī)護(hù)人員快速拿取及備物。④處理流程標(biāo)準(zhǔn)化。產(chǎn)婦入分娩室或手術(shù)室至早產(chǎn)兒離開分娩室或手術(shù)室加強標(biāo)準(zhǔn)化體溫管理措施。產(chǎn)婦入分娩室或手術(shù)室時，要求環(huán)境溫度在標(biāo)準(zhǔn)范圍，輻射臺已開啟，接觸物品預(yù)熱；胎兒娩出時用預(yù)熱的無菌接生巾迎接，及時更換預(yù)熱的棉單包裹，盡量減少暴露；醫(yī)學(xué)評估與處置均在開啟的輻射臺上進(jìn)行，并及時更換潮濕的無菌巾，操作過程中減少暴露；打包時，對于胎齡<28周、體質(zhì)量<1 500 g的極低出生體重兒，擦干頭部后直接用食品級保鮮膜包裹頭部以下的軀干及四肢，再用預(yù)熱的單/棉包被包裹。⑤保暖延續(xù)化。轉(zhuǎn)運前提前通知電梯人員和NICU接診護(hù)士做好準(zhǔn)備，縮短等待電梯時間、確保輻射臺及入住暖箱提前預(yù)熱；轉(zhuǎn)運過程中采用轉(zhuǎn)運暖箱(箱溫控制在32～35℃)或“暖嬰轉(zhuǎn)運包”(已獲實用型專利)，實現(xiàn)全程保暖；早產(chǎn)兒所用物品預(yù)熱和加溫，減少傳導(dǎo)散熱導(dǎo)致體溫下降。早產(chǎn)兒到達(dá)NICU處置時，置于提前預(yù)熱好的遠(yuǎn)紅外輻射臺上；液體石蠟擦浴不作為早產(chǎn)兒入室后的常規(guī)操作，且體溫未達(dá)到正常前不實施該操作；氧療設(shè)備必須含加濕加溫功能；接觸早產(chǎn)兒的物品均需預(yù)熱，如聽診器、工作人員的手、床單等。

1.2.4.3編寫《早產(chǎn)兒體溫管理工作指引》 為確保此項目的有效開展，幫助臨床醫(yī)護(hù)人員在實踐工作中有章可循，護(hù)理專案組圍繞早產(chǎn)兒體溫管理，從管理制度、理論背景、防范措施、質(zhì)量追蹤表、評估與記錄等方面對早產(chǎn)兒體溫管理工作進(jìn)行全面梳理和完善，編寫《早產(chǎn)兒體溫管理工作指引》，內(nèi)容包括①低體溫的定義、分類及危害；早產(chǎn)兒體溫管理制度；早產(chǎn)兒體溫管理重點防治措施；早產(chǎn)兒體溫管理質(zhì)量追蹤表；早產(chǎn)兒體溫管理評估記錄表；早產(chǎn)兒體溫管理?？瀑|(zhì)量指標(biāo)；健康宣教手冊；相關(guān)操作規(guī)程。此指引制定后發(fā)放至新生兒科、產(chǎn)科和手術(shù)室，由各科室根據(jù)指引內(nèi)容開展早產(chǎn)兒體溫管理專項培訓(xùn)，做到有培訓(xùn)、有考核，落實人人掌握。

1.2.4.4建立電子化早產(chǎn)兒體溫管理質(zhì)量追蹤表，確定關(guān)鍵監(jiān)測指標(biāo) 采用自制的早產(chǎn)兒體溫管理質(zhì)量追蹤表進(jìn)行體溫管理質(zhì)控，主要從環(huán)境與用物準(zhǔn)備、評估與處置、早產(chǎn)兒體溫管理知識培訓(xùn)、保暖輔助設(shè)備使用4個方面，通過手持iPad對早產(chǎn)兒體溫管理防治措施落實情況進(jìn)行床旁實時督查與指導(dǎo)。通過數(shù)據(jù)的及時提交，后臺自動保存及運行數(shù)據(jù)，顯示各維度、各條目落實率。幫助管理者及時發(fā)現(xiàn)主要問題，分析改進(jìn)。同時，結(jié)合文獻(xiàn)查閱、回溯性數(shù)據(jù)分析、組內(nèi)討論等，確定早產(chǎn)兒體溫管理關(guān)鍵監(jiān)測指標(biāo)，即早產(chǎn)兒入住NICU時正常體溫占比。

1.2.4.5開展全員參與型標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)及考核 通過專題理論講座、現(xiàn)場模擬教學(xué)、經(jīng)驗交流分享等方式，由兒科總護(hù)士長負(fù)責(zé)，組織新生兒科、產(chǎn)科、手術(shù)室、麻醉科護(hù)士長及骨干護(hù)士對相關(guān)科室護(hù)理人員開展全員培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)容包括新生兒心肺復(fù)蘇、早產(chǎn)兒保健工作規(guī)范、危重新生兒轉(zhuǎn)運、早產(chǎn)兒發(fā)展性照顧及早產(chǎn)兒體溫管理工作指引相關(guān)內(nèi)容，每月利用晚間業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)機會開展理論及技能培訓(xùn)，每次60～90 min，提升醫(yī)護(hù)人員對早產(chǎn)兒體溫管理的認(rèn)識。同時，將早產(chǎn)兒體溫管理相關(guān)理論及技能操作考核納入產(chǎn)科、手術(shù)室及NICU臨床護(hù)士績效考核。其次，護(hù)理部以科室為單位對護(hù)士長進(jìn)行考核，重點評價科室是否積極參與到護(hù)理專案管理以及開展情況和效果。通過查看考核培訓(xùn)資料、小組實施進(jìn)度等，使用早產(chǎn)兒體溫管理質(zhì)量追蹤表結(jié)合現(xiàn)場查看落實效果。實現(xiàn)從執(zhí)行層到管理層，全員參與、全方位培訓(xùn)、全面考核的早產(chǎn)兒體溫管理標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)。

1.2.5持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 由助產(chǎn)士轉(zhuǎn)運早產(chǎn)兒至NICU時攜帶體溫管理評估記錄表，并與NICU接診護(hù)士在入室后5 min內(nèi)(置于輻射臺上)共同完成首次肛溫測量、記錄與簽名，隨護(hù)理病歷存檔。由護(hù)理專案組成員負(fù)責(zé)收集體溫管理評估記錄表并統(tǒng)計分析數(shù)據(jù)。將早產(chǎn)兒體溫管理質(zhì)量追蹤表上線，實施從護(hù)理部、總護(hù)士長到病區(qū)護(hù)士長的三層級管理，隨時、實時督查早產(chǎn)兒體溫管理質(zhì)量。通過數(shù)據(jù)在線提交，后臺自動計算各條目落實率，羅列具體問題，實現(xiàn)督查實時化、數(shù)據(jù)精確化、改進(jìn)及時化，有利于干預(yù)措施的有效落實，促進(jìn)臨床護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

1.3評價方法 統(tǒng)計管理前(2016年9～12月)及管理后(2018年11月)早產(chǎn)兒入住NICU時低體溫(肛溫<36℃)發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄入SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，以頻數(shù)及百分率對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計描述，行χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

實施護(hù)理專案管理前后早產(chǎn)兒入住NICU時低體溫發(fā)生情況比較，見表1。

表1 實施護(hù)理專案管理前后早產(chǎn)兒入住NICU時低體溫發(fā)生情況比較 例(%)

注：低體溫發(fā)生率管理前后比較，χ2=8.704，P=0.003。

3 討論

3.1基于多?？茀f(xié)作的護(hù)理專案管理可降低早產(chǎn)兒到達(dá)NICU時低體溫發(fā)生率 早產(chǎn)兒體溫管理的重要性已在國際上達(dá)成共識，從1997年WHO提出體溫管理鏈[8]，到2015年美國心臟協(xié)會提出心肺復(fù)蘇和心血管急救指南[9]，均對早產(chǎn)兒出生后體溫管理提出了相關(guān)建議和要求。但實際情況是早產(chǎn)兒出生后低體溫發(fā)生率仍居高不下[10],成為國內(nèi)外亟須解決的難題。護(hù)理專案管理的核心在于組織一個團(tuán)隊，采取可行的措施，實現(xiàn)特定的目標(biāo)，被廣泛應(yīng)用于臨床[11-13]。早產(chǎn)兒的出生涉及手術(shù)室、麻醉科、產(chǎn)科以及NICU，需要多部門達(dá)成整體、相互配合、自愿參與、積極互動。我院新生兒科作為急危重癥救治中心，以早產(chǎn)兒收治為主，其中早產(chǎn)兒生后到達(dá)NICU 5 min內(nèi)低體溫發(fā)生率較高。針對這個問題，我科聯(lián)合產(chǎn)科及手術(shù)室對早產(chǎn)兒體溫實施護(hù)理專案管理，以NICU為中心，構(gòu)建多?？茀f(xié)作的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理模式，連同手術(shù)室、麻醉科和產(chǎn)科共同落實，促進(jìn)早產(chǎn)兒體溫管理，進(jìn)行多專科協(xié)作的護(hù)理專案管理，通過改變工作流程、確定人員職責(zé)、形成團(tuán)隊文化，制定標(biāo)準(zhǔn)化管理措施、編寫《早產(chǎn)兒體溫管理工作指引》、制定早產(chǎn)兒體溫管理質(zhì)量追蹤表、開展全員參與型標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)等措施，促進(jìn)各?？崎g協(xié)作，加強醫(yī)護(hù)人員對早產(chǎn)兒體溫管理的認(rèn)知，優(yōu)化行為控制，提升管理效能，促進(jìn)臨床質(zhì)量改善。研究結(jié)果顯示，管理后早產(chǎn)兒到達(dá)NICU 5 min內(nèi)低體溫發(fā)生率從47.76%下降至19.51%，顯著低于管理前(P<0.01)，從而達(dá)到有效降低早產(chǎn)兒低體溫發(fā)生率的目的。

3.2基于多?？茀f(xié)作的護(hù)理專案管理有利于提升護(hù)理品質(zhì) 知信行模式強調(diào)人類行為的改變是通過獲取知識、產(chǎn)生信念及形成行為3個連續(xù)過程導(dǎo)致的，其中知識的獲取及信念的產(chǎn)生是行為改變的基礎(chǔ)和前提。護(hù)理專案管理能有效促進(jìn)?？崎g協(xié)作，通過達(dá)成“提升早產(chǎn)兒生存質(zhì)量”的團(tuán)隊文化，整合現(xiàn)有治療資源，通過不同專業(yè)組建的多專科團(tuán)隊開展的討論決策、頭腦風(fēng)暴，能讓團(tuán)隊成員朝著既定目標(biāo)努力，發(fā)揮各自?？铺攸c與優(yōu)勢，提升護(hù)理品質(zhì)。護(hù)理專案管理通過對全員開展參與型標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，讓全員知曉早產(chǎn)兒體溫管理的重要性、低體溫的危害、預(yù)防早產(chǎn)兒低體溫的干預(yù)措施等，提升其早產(chǎn)兒體溫管理知識；其次，通過建立《早產(chǎn)兒體溫管理工作指引》，將早產(chǎn)兒體溫管理相關(guān)內(nèi)容落實到書面，放于科室適當(dāng)?shù)牡胤椒奖阕o(hù)士獲取，實現(xiàn)知識獲取便利最大化；同時，護(hù)理專案管理落實全面考核，從臨床護(hù)士的理論與技能考核，到護(hù)士長的績效考核，實現(xiàn)從執(zhí)行層到管理層對早產(chǎn)兒體溫管理認(rèn)識的全面掌握。最后，通過建立早產(chǎn)兒體溫管理質(zhì)量追蹤表落實各個科室的過程質(zhì)控，最終讓全員從管理層監(jiān)督下自動調(diào)整行為逐漸向自覺改變行為控制轉(zhuǎn)變，實現(xiàn)新生兒體溫管理日常行為規(guī)范化，有利于提升護(hù)理品質(zhì)，使早產(chǎn)兒體溫維持在正常水平。

4 小結(jié)

本研究基于多?？茀f(xié)作對早產(chǎn)兒體溫實施護(hù)理專案管理，可有效降低早產(chǎn)兒到達(dá)NICU時低體溫發(fā)生率。研究過程中發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)運工具(如轉(zhuǎn)運車、襁褓)存在一些問題，如轉(zhuǎn)運車進(jìn)出電梯顛簸、襁褓無法持續(xù)保暖等，建議在數(shù)據(jù)庫查新的基礎(chǔ)上，設(shè)計出轉(zhuǎn)運方便、利于清潔、安全、保暖的轉(zhuǎn)運工具。本研究前期篩選病例主要通過病案首頁查找符合納排標(biāo)準(zhǔn)的早產(chǎn)兒住院號，再通過護(hù)理文書系統(tǒng)進(jìn)行住院號匹配查找管理前早產(chǎn)兒體溫，因診斷書寫不全、系統(tǒng)間不兼容等原因，導(dǎo)致回顧性分析4個月的數(shù)據(jù)僅67例。建議大數(shù)據(jù)時代，應(yīng)注重各系統(tǒng)間的兼容；同時注重病案首頁書寫質(zhì)控。