基于最佳證據(jù)的早產兒喂養(yǎng)護理實踐

彭粵銘，邢瑞瑞，燕旭東

早產兒由于器官功能未成熟，胎齡越小，其吸吮和吞咽能力越差。合理的營養(yǎng)支持是促進早產兒存活的關鍵，靜脈營養(yǎng)雖然能夠滿足早產兒早期營養(yǎng)需要，但是長期使用會導致一系列不良反應，因此，盡早開始腸道喂養(yǎng)并早日達到全腸道喂養(yǎng)是早產兒營養(yǎng)管理的目標[1]。早產兒由于胃腸道功能發(fā)育不成熟、腸道功能不健全、吸吮力差、吞咽動作不協(xié)調、胃腸動力差等容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受，常表現(xiàn)為胃潴留、腹脹、嘔吐等喂養(yǎng)困難現(xiàn)象[2-4]。喂養(yǎng)不耐受嚴重影響早產兒對營養(yǎng)物質的攝取，造成其體質量不增加或下降，導致宮外發(fā)育遲緩，使早產兒體格發(fā)育及智力發(fā)育受到影響，如果不及時干預，還會出現(xiàn)消化道出血、壞死性小腸結腸炎等并發(fā)癥，加重病情，延長早產兒住院時間[5]?！稑O低出生體重兒喂養(yǎng)指南》[6]建議早產兒出生后大約2周達到足量腸內營養(yǎng)。本研究基于最佳證據(jù)建立早產兒喂養(yǎng)護理方案，并應用于臨床，效果較好，介紹如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇在我院NICU住院的早產兒。納入標準:出生胎齡<37周,母親有母乳喂養(yǎng)意愿，家人簽署知情同意書。排除標準：患有先天畸形、遺傳代謝性疾??；重度窒息、缺血缺氧性腦病；有母乳喂養(yǎng)禁忌證相關疾病。剔除標準：因病情治療需要轉院；住院期間死亡或放棄治療。將2019年1～3月住院早產兒96例列入對照組，2019年5～7月住院早產兒129例列入觀察組，兩組一般資料比較，見表1。

1.2方法

1.2.1喂養(yǎng)護理方法

對照組采用常規(guī)喂養(yǎng)方案，優(yōu)先母乳喂養(yǎng)，每餐前回抽胃殘留奶量，喂養(yǎng)時將床頭抬高，鼻飼時間大于5 min。觀察組實施基于最佳證據(jù)的早產兒喂養(yǎng)護理方案，具體方法如下。

1.2.1.1成立證據(jù)應用項目小組 項目小組共有6名成員，其中1名新生兒科護士長擔任組長，負責該項目的總體規(guī)劃；1名?？谱o士負責證據(jù)檢索和文獻質量評價；2名病區(qū)醫(yī)生和2名責任護士負責證據(jù)應用、數(shù)據(jù)收集和分析(均具有循證研究背景)。護士長利用每天早交班及每周業(yè)務學習時間，完成所有人員對最佳證據(jù)內容認知和使用的培訓。

表1 兩組早產兒一般資料比較

1.2.1.2獲取證據(jù) 項目小組成員以"preterm infant OR preterm infants OR premature neonatal OR preterm neonatal OR preterm baby OR premature infant OR premature infants"AND "feeding intolerance OR feeding OR feeding strategy"為英文檢策略；以“早產兒 AND 喂養(yǎng) OR 喂養(yǎng)不耐受 OR 喂養(yǎng)策略”為中文檢索策略，檢索BMJ (Best Practice)數(shù)據(jù)庫、UpToDate、NICE指南庫、Cochrane Library、PubMed、中國知網、萬方數(shù)據(jù)庫和中國醫(yī)學生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫內關于早產兒喂養(yǎng)干預措施的所有指南、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價及原始研究，檢索時間為建庫至2018年12月。最終納入文獻15篇，其中推薦實踐4篇[3，7-9]，指南4篇[10-13]，系統(tǒng)評價4篇[14-17]，隨機對照試驗2篇[18-19]，隊列研究1篇[20]。指南質量評價采用指南研究與評價工具Ⅱ(AGREE Ⅱ)，系統(tǒng)評價采用系統(tǒng)評價測評工具(AMSTAR)，隨機對照研究質量評價運用JBI 隨機對照研究質量評價標準評價，本研究納入的文獻質量均可。根據(jù)JBI 2014版證據(jù)推薦級別對檢索證據(jù)進行總結和評價，強推薦為A級，若推薦為B級，采納A級推薦證據(jù)[21-22]，生成最佳證據(jù)。見表2。

1.2.1.3證據(jù)的臨床應用

1.2.1.3.1制定促進母乳喂養(yǎng)策略 根據(jù)本科室實際情況，結合住院新生兒母乳喂養(yǎng)循證指南[23]，制定合理可行的促進母乳喂養(yǎng)策略，包括：早產兒入院時，由責任護士負責母乳采集與喂養(yǎng)的宣傳和教育，并詳細講解母乳采集、儲存和轉運方法，發(fā)放科室制作的母乳采集、轉運、接收的宣傳手冊供家長學習；責任護士每天電話與家屬溝通，鼓勵媽媽將采集的母乳送來醫(yī)院；增加接收母乳時間，改為24 h接收母乳；醫(yī)生開具“優(yōu)先母乳喂養(yǎng)”的醫(yī)囑；科室每月固定3名營養(yǎng)護士負責接收24 h內的新鮮母乳，登記采集日期和時間、床號和姓名、母乳的袋數(shù)和大約總量并簽名確認；使用75%乙醇初步消毒母乳容器外包裝，再用一次性保鮮袋包裝后放入母乳冰箱；營養(yǎng)護士每天2次將母乳按照早產兒每餐奶量分裝至一次性奶瓶，貼好母乳標簽后放入待用母乳冰柜；每餐使用前由營養(yǎng)護士提前40 min將母乳放入水浴箱中進行巴氏消毒后使用；責任護士每餐喂養(yǎng)后，在護理記錄單記錄喂養(yǎng)種類(母乳)及奶量。

表2 早產兒喂養(yǎng)策略最佳證據(jù)

1.2.1.3.2《早產兒喂養(yǎng)最佳實踐手冊》的制作及應用 項目小組成員根據(jù)早產兒喂養(yǎng)策略最佳證據(jù)制作《早產兒喂養(yǎng)最佳實踐手冊》，主要內容包括：母乳喂養(yǎng)宣教和促進；口腔按摩操手法、腹部按摩手法；胃殘留物和腹圍的評估；喂養(yǎng)速度和體位規(guī)范。優(yōu)先選擇母乳喂養(yǎng)，若母乳不足時可以選擇牛初乳；應用初乳對早產兒進行口腔護理；對早產兒實施標準化的綜合口腔運動干預方案[24]，行面部穴位刺激+口腔內刺激+非營養(yǎng)性吸吮，從早產兒入院開始干預，喂養(yǎng)前30 min開始干預，每天1次，每次8 min。改變臨床每餐前均回抽的習慣，喂養(yǎng)前不常規(guī)回抽胃內容物。入院時測量腹圍，住院期間每周測1次腹圍作為基礎值。每餐喂養(yǎng)前由責任護士評估腹部的大小、軟硬程度，如無特殊改變，不需要測量腹圍或回抽胃殘留。喂養(yǎng)速度不易過快，要求每次喂養(yǎng)時間為10～15 min;管飼早產兒均使用重力喂養(yǎng),溫箱內均安裝有重力喂養(yǎng)固定器，盡量縮短管飼喂養(yǎng)持續(xù)時間。喂養(yǎng)時抬高床頭30°，喂養(yǎng)后左側臥位，餐后30 min改為右側臥位[25]。

1.2.2評價方法 統(tǒng)計兩組住院期間母乳喂養(yǎng)率(即住院期間母乳喂養(yǎng)次數(shù)/總喂養(yǎng)次數(shù))、開始經口喂養(yǎng)時間、喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率(喂奶后發(fā)生反流或嘔吐，≥3次/d；奶量減少或>3 d奶量不增；胃內含有咖啡色樣物；大便隱血陽性；鼻飼喂養(yǎng)時，潴留量>5 mL/kg或大于上次喂養(yǎng)量的1/2；體質量不增加，10 d后體質量增長速度仍然<15 g/d。符合上述1種即可診斷[26]?；純喝绻磸统霈F(xiàn)相應癥狀，僅統(tǒng)計1次)、達到全胃腸喂養(yǎng)時間[即出生后達到120 mL/(kg·d)的時間]、住院時間。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以頻數(shù)、百分數(shù)(%)表示，計量資料以均數(shù)、標準差表示，行t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組母乳喂養(yǎng)率和喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組母乳喂養(yǎng)率和喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率比較

2.2兩組開始經口喂養(yǎng)時間和達到全腸道喂養(yǎng)時間、住院時間比較 見表4。

表4 兩組經口喂養(yǎng)時間和達到全腸道喂養(yǎng)時間、住院時間比較

3 討論

3.1基于最佳證據(jù)的早產兒喂養(yǎng)護理能提高母乳喂養(yǎng)率 母乳喂養(yǎng)為新生兒喂養(yǎng)的首選方式，WHO、美國兒科學會(American Academy of Pediatrics，AAP)均倡導進行新生兒母乳喂養(yǎng)[27-28]。母乳是早產兒最佳的營養(yǎng)物質，但早產兒由于母嬰分離，疾病等不可抗拒因素的影響，入住NICU的早產兒母乳喂養(yǎng)率普遍不高。據(jù)文獻報道，在母嬰分離情況下，住院新生兒的母乳喂養(yǎng)率3.7%～20.0%[29]。有研究顯示，落實母乳喂養(yǎng)策略可提高NICU極低出生體重兒母乳喂養(yǎng)率[30]。本研究結果顯示，觀察組住院期間母乳喂養(yǎng)率顯著高于對照組(P<0.01)。為促進母乳喂養(yǎng)，研究小組根據(jù)相關文獻并結合科室實際情況，制定了促進母乳喂養(yǎng)策略，包括制作母乳采集、轉運、接收的宣傳手冊，優(yōu)化母乳接收、處置和使用流程，加強母乳喂養(yǎng)宣教；護士根據(jù)母乳喂養(yǎng)量每天與家屬聯(lián)系，鼓勵母親采集母乳并及時送至病房。在此次循證實踐中，護士從入院宣教到每日跟進母乳采集，早產兒媽媽通過與護士的交流可獲得早產兒住院信息，并知曉母乳喂養(yǎng)的重要性，因此可以從心理和情感上達到鼓勵媽媽多泌乳的目的，從而提高母乳喂養(yǎng)率。但住院期間母乳喂養(yǎng)率并不高，可能與早產兒媽媽多數(shù)開奶晚、奶量不足有關。

3.2基于最佳證據(jù)的早產兒喂養(yǎng)護理能降低早產兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率及住院時間 喂養(yǎng)不耐受是指腸道不能消化胃腸內食物，表現(xiàn)為胃潴留增加、腹脹和嘔吐，常出現(xiàn)于早產兒，特別是超低或極低出生體重兒，這與胃腸道發(fā)育不成熟有關。國內研究顯示，早產兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率11.76%～77.8%，其中極低出生體重兒發(fā)生率51.1%～52.6%，超低出生體重兒是71%～77.8%[31]。臨床常使用藥物對早產兒喂養(yǎng)不耐受進行干預，但作用不明顯反而增加了藥物對肝腎功能損害等風險，導致靜脈營養(yǎng)時間延長，增加導管相關感染風險；導致腸內營養(yǎng)增長緩慢甚至停滯，腸道菌群和腸道功能更難恢復正常；更易發(fā)生宮外發(fā)育遲緩。近年來，國內外對早產兒喂養(yǎng)不耐受的護理干預措施進行了研究，本研究檢索的數(shù)據(jù)庫涵蓋了當前醫(yī)學及護理領域最有影響力的數(shù)據(jù)庫，檢索出的文獻包含國內外與早產兒喂養(yǎng)策略及喂養(yǎng)不耐受干預密切相關的臨床指南、證據(jù)總結、推薦實踐、系統(tǒng)評價、隨機對照試驗和隊列研究，匯總的相關證據(jù)質量較高，并將此類證據(jù)應用于臨床，研究結果顯示，觀察組早產兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)，住院時間顯著縮短(P<0.05)。母乳中不僅有大量的免疫因子，而且其成分也最適宜早產兒腸道吸收。早產兒越早獲得母乳，其腸道越早受到保護。研究顯示，如果在低體重出生兒出生的前14 d使用純母乳喂養(yǎng)，可以顯著降低壞死性小腸結腸炎發(fā)生率[29]。早產兒腸道功能發(fā)育得好，就有可能越早達到全腸道喂養(yǎng)，越早滿足對營養(yǎng)物質的需求，從而保證早產兒宮外追趕性生長的完成，促進早產兒康復，使出院時間提前。

4 小結

本研究通過系統(tǒng)檢索早產兒喂養(yǎng)策略的最佳證據(jù)，從評估、喂養(yǎng)前后干預、喂養(yǎng)方式及品種選擇、喂養(yǎng)不耐受相關因素等方面進行證據(jù)匯總，并將證據(jù)應用于臨床，使護士規(guī)范實施早產兒喂養(yǎng)，有效提高了母乳喂養(yǎng)率，降低早產兒喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，縮短了住院時間；達到經口喂養(yǎng)和全腸道喂養(yǎng)的時間雖然較對照組短，但差異無統(tǒng)計學意義，考慮與樣本量少、臨床實踐時間較短，醫(yī)護人員對改變原有每餐喂養(yǎng)前均要回抽的習慣存在不適應感和不信任，部分護士仍會選擇回抽來評估胃殘留奶量，導致奶量增加相對保守有關。本研究相關措施的培訓不夠深入，護理人員的掌握程度因人而異，在日常工作中不能完全保證所有措施落實到位，而影響研究結果。與指南相比，由于硬件條件所限，我科暫時未能做到床邊泵奶，以及與產科缺少溝通互動，未能給早產兒母親提供結構化教育和同伴支持平臺，缺少互助、鼓勵的作用，因此母乳喂養(yǎng)率仍有待提高。