鏈式早產兒母乳喂養(yǎng)促進方案在NICU的實施

顧瓅，李雙雙，周金君，吳鴻云，韓玉珠，嚴金芳，周慧

我國早產兒數位居全球第二[1]，其中極低出生體重兒(Very Low Birth Weight Infants,VLBWI)占早產兒總數的7.79%[2]。隨著產科技術的進展，入住新生兒重癥監(jiān)護病房(Neonatal Intensive Care Unit，NICU)的該類早產兒日益增多[3]。母乳是VLBWI最理想食物，且母乳喂養(yǎng)與VLBWI的生存率相關[4]。雖然NICU早產兒母乳喂養(yǎng)已達成共識[5]，但由于國內NICU實施無陪護病房管理模式，母嬰分離、知識缺乏、NICU相關設施缺乏等諸多因素，住院早產兒母乳喂養(yǎng)率不容樂觀。2018年江蘇省一項調研結果顯示，29所醫(yī)院NICU的極/超低出生體重兒母乳喂養(yǎng)率為37.2%[6]?！芭溞袆印笔菄H母乳喂養(yǎng)行動聯(lián)盟(WABA)發(fā)起的一項保護、促進和支持母乳喂養(yǎng)的全球性行動，它倡導面向母嬰家庭服務的衛(wèi)生保健人員及支持母乳喂養(yǎng)的社會各界都是暖鏈中的一環(huán)，應加強各環(huán)節(jié)之間的協(xié)作，并在協(xié)作行動過程中形成一種溫暖的鏈接，讓所有的母親和嬰兒都獲得持續(xù)的、滿意的、有效的母乳喂養(yǎng)體驗[7]，暖鏈行動也是2019年國際母乳喂養(yǎng)周主題倡導的核心舉措之一[8]。為提高VLBWI母乳喂養(yǎng)率，我院NICU依托自體母乳庫實施鏈式早產兒母乳喂養(yǎng)促進方案，效果較好，報告如下。

1 對象與方法

1.1對象 采用便利抽樣法選擇2017年3月至2019年2月在我院NICU住院治療的早產兒為研究對象。納入標準：①出生體質量1 000～1 499 g；②出生胎齡≤34周；③本院分娩，出生后12 h內入住NICU；④患兒父母有基本的閱讀和理解能力；⑤知情同意。排除標準：①產婦有嚴重疾病、傳染性疾病或者使用有明確禁忌母乳喂養(yǎng)藥物；②患兒有先天性胃腸道畸形或嚴重先天性生長發(fā)育異常。剔除標準：早產兒出生后3 d內未開奶，住院期間轉院或放棄治療、死亡。以NICU建立母乳庫并實施鏈式早產兒母乳喂養(yǎng)促進方案為節(jié)點分組，將2017年3月至2018年2月收治的VLBWI分為對照組(52例)，2018年3月至2019年2月收治的VLBWI分為觀察組(54例)。本研究通過本院醫(yī)學倫理委員會批準：所有入選患兒家長在醫(yī)護人員充分告知后簽署《母乳喂養(yǎng)知情同意書》，母乳庫成立后增簽《接受捐乳知情同意書》和《捐贈母乳知情同意書》。研究期間兩組均無脫落病例。兩組基本資料比較，見表1。

表1 兩 組 基 本 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預方法

兩組入院后均給予保暖、抗感染、呼吸道管理等常規(guī)治療護理。于生后24 h內行胃腸外靜脈營養(yǎng)和早期微量喂養(yǎng)[9]，喂養(yǎng)根據耐受情況逐漸增加奶量，奶量增加速度10～20 mL/(kg·d)，奶液包括親母母乳、捐獻母乳和早產兒配方奶，每3小時管飼或經口喂養(yǎng)，當母乳喂養(yǎng)量達到100 mL/(kg·d)時，使用母乳強化劑。對照組按常規(guī)的愛嬰醫(yī)院母乳喂養(yǎng)策略，包括醫(yī)護人員的常規(guī)培訓、入院時告知患兒家屬母乳喂養(yǎng)益處、接收親母母乳，喂養(yǎng)時優(yōu)先親母母乳，母乳不足時予以早產兒配方奶喂養(yǎng)。觀察組實施鏈式早產兒母乳喂養(yǎng)促進方案。

1.2.1.1組建鏈式早產兒母乳喂養(yǎng)項目組 項目組由NICU主任、護士長、管床醫(yī)生、責任護士、產科護士長、產后康復科護士(各1人)及國際泌乳顧問(3人)、?？谱o士(3人)、母乳庫專管人員(2人)組成。項目組根據本院以往母乳喂養(yǎng)實施情況，討論分析促進NICU母乳喂養(yǎng)的相關環(huán)節(jié)與因素，在查閱國內外有關早產兒母乳喂養(yǎng)的書籍和文獻后，制定NICU鏈式早產兒母乳喂養(yǎng)管理策略。NICU主任協(xié)調各環(huán)節(jié)，負責提供項目安全實施及管理所需資源、整體把控項目。護士長進行項目策劃，分析實施過程中的關鍵點，梳理流程，制定管理方案，監(jiān)督管理實際操作。國際泌乳顧問和專科護士完善培訓知識及宣教手冊，負責產科和NICU所有醫(yī)生、護士的培訓。產科護士長負責本病區(qū)產婦產前母乳喂養(yǎng)相關知識宣教和產后吸乳指導。NICU管床醫(yī)生接診時再宣教，簽署同意書和開具醫(yī)囑。責任護士發(fā)放宣教手冊、送奶卡(包含母乳喂養(yǎng)的禁忌疾病，母乳采集、儲存、運送方面的注意事項)、邀請家屬入微信群，實施母乳喂養(yǎng)教育與指導。產后康復科護士對產婦進行床旁乳腺評估，指導協(xié)助初乳采集，促進和維持泌乳。國際泌乳顧問跟蹤母乳喂養(yǎng)有難度的產婦，推送母乳喂養(yǎng)資訊。?？谱o士負責母乳收集和配置。母乳庫專管員負責捐獻母乳的檢測篩選和母乳庫管理。項目組成員在NICU早產兒母乳喂養(yǎng)促進的各環(huán)節(jié)中，各司其職，加強協(xié)作，無縫銜接，使VLBWI在院期間的母乳喂養(yǎng)率達到100%。

1.2.1.2建立母乳庫并加強規(guī)范化管理 2018年3月建立母乳庫，由專人管理。母乳庫基本用房包括母乳采集室、母乳處理室、母乳儲存室、辦公室等?；A設施設備有洗手池、醫(yī)院級吸乳器、巴氏消毒箱、0～8℃醫(yī)用冷藏冰箱2臺，-20℃醫(yī)用冷凍冰箱2臺，計算機、信息管理系統(tǒng)以及實時冷鏈監(jiān)測系統(tǒng)。通過病歷信息系統(tǒng)核查產婦的血清學檢測，項目包括人類免疫缺陷病毒(HIV)、乙肝、丙肝、梅毒等，健康的母親才能提供母乳[10]。捐獻母乳均來自本院分娩的產婦，在滿足自己嬰兒需要的前提下納入。?？谱o士每天根據醫(yī)囑評估母乳庫奶量，每日晨會匯報自體母乳庫的運行情況。母乳庫專管員根據使用需求，對捐獻母乳(超過90%的捐獻母乳來自NICU出院患兒的母親)進行細菌學檢測和母乳巨細胞病毒抗體(CMV)檢測[11]。母乳細菌學檢測標準[10]：①巴氏消毒前。總活菌不超過105 cfu/mL或金黃色葡萄球菌不超過104 cfu/mL或腸桿菌母乳不超過104 cfu/mL，我院執(zhí)行三項均需符合要求。②巴氏消毒后。不能有任何種類細菌生長。母乳庫管理記錄包括：每次/批母乳捐贈者信息、母乳接受者信息；捐贈日期及時間、奶量、消毒日期及時間、使用日期；巴氏消毒前后細菌學檢測結果；所有設備的清潔消毒、定期物表菌落數監(jiān)測、維護保養(yǎng)和校準記錄。

1.2.1.3加強早產兒母乳喂養(yǎng)相關知識與技能培訓 對項目組人員的培訓：?？谱o士和國際泌乳顧問通過講座、臨床指導、查房、參加母乳喂養(yǎng)門診、網絡培訓等形式對項目組成員進行培訓，使其在完成培訓后具備以下能力[12]，即根據循證依據和WHO的促進母乳喂養(yǎng)成功的10條措施，評估和促進早產兒的母乳喂養(yǎng)；排查干擾早產兒母乳喂養(yǎng)的醫(yī)學問題，促進母乳喂養(yǎng)；通過多種途徑向母親和家屬介紹母乳喂養(yǎng)的益處，倡導母乳喂養(yǎng)；為母乳喂養(yǎng)的VLBWI和母親提供合適的資源。對NICU和產科全部醫(yī)護人員的培訓：在完成愛嬰醫(yī)院要求的培訓前提下，利用晨會、業(yè)務學習等形式加強對早產兒母乳喂養(yǎng)臨床實踐內容的培訓，包括初乳重要性與初乳口腔免疫療法；早產母親的臨床泌乳支持；母乳的收集、運送、儲存與配置方法；母乳庫的運行和管理操作流程等，每月考核，掌握不全者加強培訓，形成統(tǒng)一規(guī)范和標準。對家庭的培訓：分娩前對父母進行母乳喂養(yǎng)益處的宣教，提前告知早產后保持泌乳的重要性；住院期間進行母乳喂養(yǎng)的監(jiān)測、指導和評估，內容覆蓋促進泌乳、吸乳、儲存、運送各個環(huán)節(jié)，以及出院后直接母乳喂養(yǎng)的指導。

1.2.1.4規(guī)范母乳采集、運送、儲存與配置方法 產科護士指導產婦在產后0.5～1.0 h開始泵奶，至少每3小時泵1次；如產后24 h內初乳分泌量總量<2 mL(或<0.1 mL/次)，產后康復科護士評估后使用醫(yī)院級吸乳器吸乳刺激雙側乳房各10 min后，用手擠奶方式擠出初乳，用注射器收集；每次吸乳前按照七步洗手法使用流動水洗凈雙手并清潔乳房，每次吸乳10～15 min，將吸出的乳汁按照醫(yī)囑攝入量分裝入有密封蓋的無菌儲奶瓶中保存；防水標簽上標識采集日期、時間、姓名、住院號、床號。院內采集新鮮母乳立即送至NICU放至冷藏室24 h內使用。院外采集母乳置于單獨儲存母乳冰箱內冷凍保存(-20℃)，每次采集的母乳單獨儲存，母乳在儲奶瓶中不可超過3/4[13]，專用密封保溫包運送，中途不要打開，保持母乳冷凍狀態(tài)。母乳儲存的溫度和時間為[14]：-20℃～-18℃,3個月；-15℃,2周；4℃,48～96 h；16～29℃,4～6 h。?？谱o士接收母乳時確認儲奶瓶密封良好，核對姓名、住院號、采集日期等標記，檢查母乳質量，評估送來的母乳量能否滿足患兒需要，如果總量少于早產兒攝入量，與家長分析采集過程是否正確，如果持續(xù)不足，聯(lián)系泌乳顧問和產后康復科護士給予泌乳幫助。?？谱o士每天按母乳采集順序，根據醫(yī)囑奶量將第2天所需母乳放進冷藏冰箱內解凍，母乳解凍后在冷藏室可保持24 h。在專用配奶室按無菌原則配置母乳。

1.2.1.5早產兒母乳喂養(yǎng)的落實 入院時NICU醫(yī)生告知家屬母乳喂養(yǎng)的益處，與家屬(VLBWI入院時，母親在產房或手術室，母嬰分離)簽署《母乳喂養(yǎng)知情同意書》、《接受捐乳知情同意書》和《捐贈母乳知情同意書》； NICU護士發(fā)放母乳喂養(yǎng)知識手冊、無菌儲奶瓶和送奶卡，邀請家屬加入“NICU母乳喂養(yǎng)促進微信平臺-早產兒呵護群”，電話通知產科護士協(xié)助產婦實施盡早開始吸乳；產后康復科護士評估產婦乳房及泌乳情況，用注射器收集初乳送至NICU對VLBWI進行口腔護理，幫助產婦擠奶及增加擠奶次數，提供醫(yī)院級吸乳器以提高產婦泌乳量；患兒喂養(yǎng)首選親母母乳，親母母乳喂養(yǎng)不足時可選擇捐獻母乳(先選新鮮母乳，后選巴氏消毒的解凍母乳)；按VLBWI 喂養(yǎng)規(guī)范實施母乳喂養(yǎng)。VLBWI病情平穩(wěn)時給予袋鼠式護理和以家庭為中心的護理，出院前再次對家屬進行母乳喂養(yǎng)的宣教及指導，出院后由國際泌乳顧問負責在微信平臺指導母親繼續(xù)維持后續(xù)泌乳及母乳喂養(yǎng)的日常護理問題，持續(xù)6個月；出院后1個月到醫(yī)院兒童保健科門診隨訪，評價嬰兒母乳喂養(yǎng)、生長發(fā)育和疾病恢復情況。

1.2.2評價方法 由?？谱o士收集并統(tǒng)計早產兒臨床基本情況、母乳喂養(yǎng)相關指標及住院期間并發(fā)癥發(fā)生情況。①母乳喂養(yǎng)相關指標，包括開始母乳喂養(yǎng)[指接受親母母乳和(或)捐獻母乳喂養(yǎng)量占總喂養(yǎng)量比例≥95%[15])時間、達全腸內喂養(yǎng)時間、親母母乳喂養(yǎng)占比[接受親母母乳喂養(yǎng)量÷{親母母乳和(或)捐獻母乳喂養(yǎng)量+配方奶喂養(yǎng)量}×100%]、住院期間母乳喂養(yǎng)率[接受親母母乳和(或)捐獻母乳的VLBWI÷同期喂養(yǎng)的VLBWI總數×100%]、出院后1個月母乳喂養(yǎng)率。②并發(fā)癥發(fā)生情況，包括壞死性小腸結腸炎(采用改良后的Bell-NEC診斷分期標準[16])、支氣管肺發(fā)育不良(出生后28 d仍然需要氧治療[16])、醫(yī)院感染(指入住NICU 48 h至出院期間發(fā)生的感染)發(fā)生率。

1.2.3統(tǒng)計學方法 數據雙人錄入并核對，采用SPSS21.0軟件處理數據，符合正態(tài)分布的計量資料用均值±標準差表示，計數資料采用頻數和百分比(%)表示，組間比較行兩獨立樣本t檢驗、χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組母乳喂養(yǎng)相關指標比較 見表2。

表2 兩組母乳喂養(yǎng)相關指標比較

2.2兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

3.1實施鏈式早產兒母乳喂養(yǎng)促進方案可提高母乳喂養(yǎng)率 母乳喂養(yǎng)是改善VLBWI遠期預后最有效、可行、經濟的措施。發(fā)達國家一直致力于通過各種科學的實踐措施促進NICU患兒的母乳喂養(yǎng)。WHO將母乳喂養(yǎng)率作為全球營養(yǎng)策略的一項目標，我國政府也在歷次兒童發(fā)展綱要中將母乳喂養(yǎng)率作為保障兒童健康的重要目標[17]。本研究通過實施各層面支持、各環(huán)節(jié)銜接的鏈式早產兒母乳喂養(yǎng)促進方案，使觀察組住院期間母乳喂養(yǎng)率及出院后1個月母乳喂養(yǎng)率顯提高。在VLBWI出生前將母乳喂養(yǎng)的益處作為重要信息告知母親，幫助她們作出最佳的喂養(yǎng)決策。產后最初幾天是泌乳啟動的關鍵窗口期，在VLBWI出生、胎盤娩出后，刺激母親乳頭，乳頭會在泌乳素和催產素的協(xié)調作用下開始產出乳汁[18]。但VLBWI由于生后即被轉入NICU治療、母嬰分離造成乳頭刺激困難，常會引起產婦出現泌乳延遲或提前停止泌乳行為[19]。項目組在VLBWI入院時即電話通知產科護士行床邊心理支持、提供醫(yī)院級吸乳器協(xié)助產婦盡早開始吸乳，產后康復科護士床邊及時評估產婦乳房及泌乳情況，幫助產婦增加擠奶次數以促進其早期泌乳，提高了產婦的泌乳量。本研究結果顯示，觀察組開始母乳喂養(yǎng)時間、達全腸內喂養(yǎng)時間較對照組提前(均P<0.01)；住院期間親母母乳喂養(yǎng)占比、母乳喂養(yǎng)率及出院后1個月母乳喂養(yǎng)率顯著高于對照組(均P<0.01)。2014年的一項關于母乳喂養(yǎng)的指標評價研究提出：在NICU住院期間，應將累積母乳喂養(yǎng)占比添加到現有的母乳喂養(yǎng)指標中，以評估VLBWI母乳的使用情況[20]，母乳喂養(yǎng)占比能更好地反映母乳喂養(yǎng)情況，住院期間接受母乳喂養(yǎng)量越多，VLBWI的發(fā)病率越低，住院花費越低。項目組通過鏈式的環(huán)節(jié)管理，提高了產婦泌乳量，觀察組親母母乳喂養(yǎng)占比顯著上升。Cortez等[15]研究發(fā)現，母乳喂養(yǎng)的早產兒能更早達到完全腸內營養(yǎng)，母乳較配方奶易消化吸收，促進腸動力，母乳喂養(yǎng)更易達到完全腸內營養(yǎng)，與本研究結果一致。本項目組實施全程的母乳喂養(yǎng)健康教育、發(fā)放多樣化的母乳喂養(yǎng)宣傳手冊、允許母親在做好消毒隔離的基礎上進入NICU進行袋鼠式護理，都是提高母乳喂養(yǎng)率的關鍵措施[21]。本院為婦幼?？漆t(yī)院，有較充足的奶源，為保障母乳不足VLBWI的母乳喂養(yǎng)，醫(yī)院及課題組投入了自體母乳庫相關的設施和設備，專人管理、規(guī)范母乳收集、運送、儲存與配置，捐贈母乳的使用是觀察組患兒母乳喂養(yǎng)率達到100%的重要保障。

3.2實施鏈式早產兒母乳喂養(yǎng)促進方案可減少并發(fā)癥發(fā)生 壞死性小腸結腸炎是早產兒腸道感染的嚴重并發(fā)癥之一，發(fā)生原因與早產、感染、腸道缺血缺氧、喂養(yǎng)不當等因素有關。越來越多的研究表明，母乳喂養(yǎng)對壞死性小腸結腸炎的發(fā)生有保護作用，且母乳喂養(yǎng)占腸道喂養(yǎng)的比例越高，壞死性小腸結腸炎的發(fā)生率越低[22-23]。本研究中，通過實施鏈式方案使觀察組母乳喂養(yǎng)率達到100%，壞死性小腸結腸炎的發(fā)生率從17.30%降至3.70%，與母乳滲透壓低，利于腸道吸收，同時母乳中含有免疫活性物質和益生菌能抑制病原菌生長有關。VLBWI是醫(yī)院感染的高危人群，醫(yī)院感染問題日益得到重視。本研究結果顯示，實施鏈式早產兒母乳喂養(yǎng)促進方案能降低VLBWI醫(yī)院感染的發(fā)生。觀察組實施純母乳喂養(yǎng)，母乳中乳鐵蛋白、溶菌酶、小分子多肽和細胞成分具有抗菌活性，而早產兒免疫系統(tǒng)不成熟，母乳中sIgA抗體可刺激早產兒免疫系統(tǒng)，預防感染發(fā)生。在NICU封閉式的管理模式下，大部分母乳采集工作在家中完成，母乳的采集、儲存、運送等方法不當會給母乳喂養(yǎng)安全帶來隱患[23]。項目組在接觸家屬的各環(huán)節(jié)中通過講解、發(fā)放文字材料、視頻宣傳等方式，告知安全母乳喂養(yǎng)的重要性。家屬知曉在家中采集母乳前洗凈雙手、清潔乳房、擠奶器配件煮沸消毒，用擠奶器采集母乳、有密封蓋的儲奶瓶收集母乳，注明采集日期和時間，放入冰箱冷凍室(-18℃)速凍，專用保溫箱轉送，使母乳處于非解凍狀態(tài)等環(huán)節(jié)的重要性。觀察組通過鏈式的全程指導和規(guī)范化的環(huán)節(jié)質量管理，提高家屬的依從性，是獲得安全、充足母乳的關鍵。支氣管肺發(fā)育不良是VLBWI呼吸系統(tǒng)常見的并發(fā)癥，目前尚缺乏特效的治療藥物和手段。因此，預防支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生遠比治療更重要。Spiegler等[24]進行的一項多中心隊列研究顯示，純母乳喂養(yǎng)能顯著降低胎齡<32周的VLBWI支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生，而本研究中兩組患兒支氣管肺發(fā)育不良的發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義。對支氣管肺發(fā)育不良發(fā)生率的影響，還需課題組進一步大樣本量的研究證實。

4 小結

鏈式早產兒母乳喂養(yǎng)促進方案是對常規(guī)母乳喂養(yǎng)策略的質量改進。本研究通過一系列基于循證醫(yī)學的科學指導，實施符合婦幼?？漆t(yī)院臨床環(huán)境的母乳喂養(yǎng)促進方案，加強了早產兒母乳喂養(yǎng)各環(huán)節(jié)的銜接，從而有效提高母乳喂養(yǎng)率，降低壞死性小腸結腸炎和醫(yī)院感染發(fā)生率。在實施過程中仍有些不足：項目組未能很好地將社會支持納入，母乳庫只接收院內捐贈，在母乳“無償捐贈、無償使用”的前提下，只保證了VLBWI純母乳喂養(yǎng)的需要。將純母乳喂養(yǎng)進一步推廣至NICU所有患兒，需要更多的投入和政策支持，需要醫(yī)院、社會及家庭的共同努力。