聯(lián)合中間入路在腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)

徐忠凱 劉國(guó)勤 王磊 薛意恒

結(jié)直腸癌是我國(guó)最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，發(fā)病率和死亡率位居所有惡性腫瘤的第3位及第5位，并有逐年上升趨勢(shì)[1-2]。1982年Heald首次提出全直腸系膜切除（total mesorectal excision，TME）的理念，2009年Hohenberger在TME的基礎(chǔ)上提出了全結(jié)腸系膜切除術(shù)（complete mesocolic excision，CME）[3-4]。目前遵循TME和CME的原則在腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)中已成熟并規(guī)范化，手術(shù)步驟已經(jīng)趨于標(biāo)準(zhǔn)化[5-6]。近年來(lái)在腹腔鏡技術(shù)的推廣過(guò)程中，符合傳統(tǒng)手術(shù)習(xí)慣的中間入路已被廣泛接受并應(yīng)用。

對(duì)于右半結(jié)腸癌和直腸、乙狀結(jié)腸癌，中間入路的手術(shù)方式能夠較好地貫徹TME和CME手術(shù)原則，實(shí)現(xiàn)完整系膜切除和D3淋巴結(jié)清掃目的。而左半結(jié)腸癌根治術(shù)在手術(shù)操作過(guò)程中，不僅要游離結(jié)腸脾曲，還需要清除左半結(jié)腸引流區(qū)域的淋巴結(jié)，并且此部位腫瘤主供血管及淋巴回流存在不同方向，尤其脾曲癌常有兩個(gè)引流方向，要體現(xiàn)CME手術(shù)原則，實(shí)現(xiàn)D3淋巴結(jié)清掃，單一的中間入路操作較為困難。隨后出現(xiàn)了聯(lián)合側(cè)方入路、橫向入路等[7-8]，筆者在按經(jīng)典五孔法[9]操作過(guò)程中，處理胰腺下緣較為困難，助手常需反向操作協(xié)助暴露。2015年鄭民華教授等[10]在腹腔鏡直腸癌手術(shù)過(guò)程中提出了中間聯(lián)合頭側(cè)入路，筆者同時(shí)借鑒腹腔鏡胃癌手術(shù)中處理No.4Sb組淋巴結(jié)經(jīng)驗(yàn)，采用中間入路聯(lián)合頭側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，此種方法，有利于淋巴清掃，手術(shù)安全性較高，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取山東大學(xué)附屬濟(jì)南市中心醫(yī)院從2015年6月至2018年12月收治的左半結(jié)腸癌患者共42例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均經(jīng)腸鏡檢查及病理活檢證實(shí)為腺癌；②術(shù)前均行腹部增強(qiáng)CT檢查，明確無(wú)肝轉(zhuǎn)移等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③術(shù)前行鋇灌腸檢查明確腫瘤部位，腫瘤位于橫結(jié)腸左側(cè)1/3至降結(jié)腸乙狀結(jié)腸交界處。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前存在腸梗阻且經(jīng)非手術(shù)治療不能緩解；②腫瘤突破漿膜層，侵犯周?chē)M織器官；③合并嚴(yán)重心腦血管等疾病。患者一般資料情況見(jiàn)表1。

二、手術(shù)方法

1.戳孔位置和手術(shù)站位

患者采用氣管插管全麻，取人字位，監(jiān)視器位于患者頭側(cè)偏左，腹部戳孔選擇見(jiàn)圖1A。術(shù)者側(cè)三個(gè)操作孔便于中間入路和頭側(cè)入路的轉(zhuǎn)換（圖1）。

表1 患者一般臨床資料（例）

2.中間入路處理降乙結(jié)腸系膜

患者取頭低左高位，顯露降結(jié)腸系膜，術(shù)者先應(yīng)用右側(cè)下兩個(gè)操作孔，沿腸系膜下動(dòng)脈主干走行，在其內(nèi)側(cè)緣打開(kāi)后腹膜，進(jìn)入Toldt′s間隙，向外側(cè)拓展Toldt′s間隙達(dá)左側(cè)生殖血管外側(cè)（圖2A）。上述游離完成后，助手平展乙狀結(jié)腸系膜近水平位，較容易分辨左結(jié)腸動(dòng)脈主干和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈走行，并注意腫瘤位置與左結(jié)腸動(dòng)脈供血關(guān)系。然后從腸系膜下動(dòng)脈右后處打開(kāi)系膜并進(jìn)入血管鞘內(nèi)，解剖左結(jié)腸動(dòng)脈及乙狀結(jié)腸動(dòng)脈（降乙交界處癌）后結(jié)扎切斷，顯露血管鞘后，再繼續(xù)沿腸系膜下動(dòng)脈向根部清掃253組淋巴結(jié)，并裁剪乙狀結(jié)腸系膜到結(jié)腸壁（圖2B）。助手將橫結(jié)腸推向頭側(cè)，然后在腸系膜下靜脈深面繼續(xù)拓展Toldt′s間隙達(dá)胰腺下緣，同時(shí)向脾曲方向部分游離Toldt′s間隙，在胰腺下緣Toldt′s間隙放置紗布條作為標(biāo)記（圖2C）。從橫結(jié)腸系膜中部無(wú)血管區(qū)向腸系膜下靜脈根部離斷系膜，近根部離斷結(jié)扎腸系膜下靜脈，并觀察有無(wú)副結(jié)腸中動(dòng)脈，如有，則從根部結(jié)扎切斷，完成淋巴清掃（圖2D）。

3.頭側(cè)入路處理橫結(jié)腸系膜

圖1 戳孔位置和手術(shù)站位。1A：術(shù)者側(cè)三個(gè)操作孔可以轉(zhuǎn)換，圖中紅線表示頭側(cè)入路和中間入路的操作方向；1B：手術(shù)者站位和顯示器位置

患者改頭高左高位，術(shù)者用右側(cè)上方兩個(gè)操作孔進(jìn)行操作，助手展平胃結(jié)腸韌帶后，從右向左打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，顯露胰腺被膜，展平橫結(jié)腸系膜（圖3A）。觀察橫結(jié)腸系膜血管走行，并注意橫結(jié)腸中動(dòng)脈左支供血與腫瘤位置。然后沿胰腺下緣橫結(jié)腸系膜無(wú)血管區(qū)打開(kāi)橫結(jié)腸系膜前葉，繼續(xù)向背側(cè)分離橫結(jié)腸系膜，以紗布為標(biāo)記，從頭側(cè)進(jìn)入Toldt′s間隙（圖3B）。從打開(kāi)的橫結(jié)腸系膜裂孔向右側(cè)分離顯露橫結(jié)腸動(dòng)脈左支根部并結(jié)扎切斷。

4.游離結(jié)腸脾曲以及標(biāo)本的取出

助手繼續(xù)向盆腔側(cè)展平橫結(jié)腸系膜，術(shù)者沿打開(kāi)的橫結(jié)腸系膜裂孔并沿胰腺下緣向脾曲游離。由于下方Toldt′s間隙已基本游離，解剖層次清楚，直視下分離胰腺與結(jié)腸脾曲間隙，再斷膈結(jié)腸韌帶（圖4），整個(gè)左半結(jié)腸游離。腹部輔助小切口，完成標(biāo)本取出及結(jié)腸吻合。

三、觀察指標(biāo)

1.手術(shù)相關(guān)指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)情況

包括手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后排氣時(shí)間和平均住院天數(shù)，術(shù)后30天并發(fā)癥情況。

2.腫瘤供血血管及副結(jié)腸中動(dòng)脈出現(xiàn)概率

觀察左結(jié)腸動(dòng)脈分別在左半結(jié)腸癌不同部位（橫結(jié)腸脾曲癌，降結(jié)腸脾曲癌和降結(jié)腸癌）中的供血情況，同時(shí)，觀察統(tǒng)計(jì)副結(jié)腸中動(dòng)脈出現(xiàn)概率，從而進(jìn)一步驗(yàn)證脾曲結(jié)腸癌血供的變異。

3.手術(shù)質(zhì)量評(píng)估

包括淋巴結(jié)清掃數(shù)目和手術(shù)切除平面分級(jí)。根據(jù)Quirke等[11]提出的手術(shù)切除平面分級(jí)分為三級(jí)，A級(jí)，系膜平面：手術(shù)標(biāo)本由完整的腸系膜包被，系膜表面光滑；B級(jí)，系膜內(nèi)平面：腸系膜在遠(yuǎn)離腸管方向有明顯的撕裂等破損；C級(jí)，固有肌層平面：明顯的腸系膜撕裂或破損至腸壁固有肌層。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料以率表示。

結(jié) 果

一、手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)情況

本組患者平均手術(shù)時(shí)間（127.2±15.8）min，術(shù)中出血量（30.0±25.4）mL，術(shù)后排氣時(shí)間（36.8±9.1）小時(shí)，平均住院天數(shù)（10.1±3.2）天。本組患者無(wú)死亡病例，術(shù)后并發(fā)癥3例，分別為肺部感染1例，經(jīng)抗感染治療后治愈；膈下感染合并左側(cè)胸腔積液肺不張1例，行B超引導(dǎo)下穿刺引流，治愈；胰瘺1例，經(jīng)禁食，應(yīng)用生長(zhǎng)抑素后治愈。無(wú)吻合口漏發(fā)生。

圖2 中間入路處理降乙結(jié)腸系膜示意圖。2A：沿腸系膜下動(dòng)脈主干內(nèi)側(cè)打開(kāi)后腹膜，并進(jìn)入Toldt′s間隙；2B：解剖出腸系膜下動(dòng)脈的左結(jié)腸支和乙狀結(jié)腸支，并結(jié)扎切斷；2C：充分游離左半結(jié)腸系膜后方的Toldt′s間隙；2D：副結(jié)腸中動(dòng)脈從腸系膜上動(dòng)脈（結(jié)腸中動(dòng)脈的近心端）發(fā)出，沿胰腺下緣向左側(cè)走行，支配脾曲結(jié)腸血運(yùn)

圖3 頭側(cè)入路處理橫結(jié)腸系膜示意圖。3A：胃結(jié)腸韌帶打開(kāi)后，展平橫結(jié)腸系膜，沿胰腺下緣打開(kāi)橫結(jié)腸系膜；3B：向后方打開(kāi)橫結(jié)腸系膜，與后方已拓展的Toldt′s間隙相通

圖4 在中間入路已充分游離Toldt′s間隙后，從頭側(cè)入路游離脾曲，解剖層次清晰

二、腫瘤位置與腫瘤供血血管情況

脾曲結(jié)腸癌的腫瘤血供，通常由結(jié)腸中動(dòng)脈左支和腸系膜下動(dòng)脈共同參與，但常有自胰腺下緣向左變異的血管（副結(jié)腸中動(dòng)脈）。本組患者42例病例出現(xiàn)副結(jié)腸中動(dòng)脈共8例，出現(xiàn)概率為19.0%。另外，我們觀察到，左結(jié)腸動(dòng)脈的升支可以直接作為橫結(jié)腸脾曲主供血管。以左結(jié)腸動(dòng)脈為例，其參與橫結(jié)腸脾曲癌，降結(jié)腸脾曲癌和降結(jié)腸癌供血的比例分別為10%，31%，100%。

三、手術(shù)質(zhì)量評(píng)估

按照Quirke提出的病理標(biāo)本手術(shù)切面分級(jí)，A級(jí)病例數(shù)為37例，B級(jí)為5例，無(wú)C級(jí)病例，平均淋巴結(jié)清掃數(shù)目（18.4±3.6）枚。

討 論

Hohenberger等[12]提出CME的概念，成為腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)遵循的重要手術(shù)原則，其根本要求即在于從胚胎時(shí)期就開(kāi)始形成的Toldt′s間隙，實(shí)現(xiàn)臟層筋膜和壁層筋膜的分離，從而實(shí)現(xiàn)整個(gè)結(jié)腸系膜的完整切除，沿循正確的解剖間隙，到達(dá)中央供血血管根部，從根部結(jié)扎血管，從而實(shí)現(xiàn)最大限度的區(qū)域淋巴結(jié)清掃。要遵循CME原則，明確腫瘤供血血管非常重要，而對(duì)于左半結(jié)腸癌來(lái)說(shuō)，此部位結(jié)腸血供存在多種變異，結(jié)腸中動(dòng)脈和左結(jié)腸動(dòng)脈共同參與供血，副結(jié)腸中動(dòng)脈參與供血的比例也不在少數(shù)。副結(jié)腸中動(dòng)脈為腸系膜上動(dòng)脈的左側(cè)分支，其發(fā)出點(diǎn)在結(jié)腸中動(dòng)脈發(fā)出點(diǎn)的近心端，沿胰腺下緣走行并支配結(jié)腸脾曲血供[13]。根據(jù)我們術(shù)中的觀察統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，42例病例中副結(jié)腸中動(dòng)脈共出現(xiàn)8例，出現(xiàn)概率為19.0%，而左結(jié)腸動(dòng)脈作為供血血管，在橫結(jié)腸脾曲癌，降結(jié)腸脾曲癌和降結(jié)腸癌供血的比例分別為10%，31%，100%。因此，傳統(tǒng)意義上的以腫瘤為中心的扇形游離結(jié)腸系膜容易造成清掃淋巴結(jié)不徹底。同時(shí)，單純中間入路的手術(shù)方式很難有良好的視野顯露處理上述血管，容易造成出血和胰腺、脾臟損傷，結(jié)合左結(jié)腸旁溝的外側(cè)入路也無(wú)法做到平展系膜，顯露血管[14-15]。筆者借鑒腹腔鏡胃癌手術(shù)中處理No.4Sb組淋巴結(jié)經(jīng)驗(yàn)，在中間入路充分游離Toldt′s間隙后，轉(zhuǎn)向中央頭側(cè)入路，打開(kāi)胃結(jié)腸韌帶，分離胃結(jié)腸融合筋膜，并從頭側(cè)打開(kāi)橫結(jié)腸系膜進(jìn)入Toldt′s間隙，形成橫結(jié)腸系膜和降結(jié)腸系膜“∠”形的兩個(gè)操作平面，明確腫瘤供血血管后，做到根部離斷和中央淋巴結(jié)清掃。這樣一來(lái)，層次清楚。

橫結(jié)腸系膜及脾曲的游離是左半結(jié)腸癌手術(shù)的難點(diǎn)之一，本文提出的聯(lián)合中間入路，其優(yōu)點(diǎn)在先從中間入路處理降結(jié)腸系膜，清掃左結(jié)腸動(dòng)脈引流區(qū)域淋巴，并充分游離Toldt′s間隙。轉(zhuǎn)換到頭側(cè)入路后，由頭側(cè)入路進(jìn)入Toldt′s間隙，以胰腺下緣作為標(biāo)志，以后方Toldt′s間隙明確解剖層次，向脾門(mén)方向游離，可以實(shí)現(xiàn)根部結(jié)扎血管，降低胰腺損傷和脾損傷的可能。單純外側(cè)入路，在血管根部游離上難度較大，容易造成出血。中間入路的手術(shù)方式較多，在文獻(xiàn)中報(bào)道較多，對(duì)于脾曲結(jié)腸癌，存在橫結(jié)腸系膜和降結(jié)腸系膜兩個(gè)解剖層面，存在橫結(jié)腸中動(dòng)脈左支和左結(jié)腸動(dòng)脈，以及變異的副結(jié)腸中動(dòng)脈，多個(gè)供血血管和淋巴引流方向。中間入路在處理橫結(jié)腸系膜時(shí)，不易進(jìn)入正確的解剖層面，增加了胰腺損傷和脾損傷的概率。

CME手術(shù)的要點(diǎn)在于保持結(jié)腸系膜切除的完整性，而脾曲結(jié)腸存在生理解剖上的系膜扭轉(zhuǎn)，胰尾包繞在根部橫結(jié)腸系膜內(nèi)，脾下極緊鄰結(jié)腸脾曲。離斷橫結(jié)腸系膜時(shí)，若處理不當(dāng)，容易造成胰腺、脾臟損傷，這也是左半結(jié)腸癌手術(shù)操作的難點(diǎn)。而傳統(tǒng)經(jīng)典五孔法[9]在清楚顯露前面所述的兩個(gè)系膜平面時(shí)操作難度較大。聯(lián)合頭側(cè)入路，術(shù)者在處理降乙結(jié)腸系膜時(shí)應(yīng)用右側(cè)下方兩個(gè)操作孔，在處理橫結(jié)腸系膜時(shí)應(yīng)用右側(cè)上兩個(gè)操作孔，均實(shí)現(xiàn)了較短的操作半徑（如圖1A）。同時(shí)助手在患者兩腿之間，與鏡頭方向基本一致，也實(shí)現(xiàn)正向操作（而不是逆鏡頭反向操作，協(xié)助暴露難度大）。這樣，操作孔的位置選擇更有利于層面的暴露，而在游離后的Toldt′s間隙上方分離胰后間隙，離斷橫結(jié)腸系膜，自?xún)?nèi)向外在直視下分離脾結(jié)腸韌帶和膈結(jié)腸韌帶，從而避免脾損傷[16-17]。

總之，筆者認(rèn)為聯(lián)合中間入路的手術(shù)方式，能夠較好地實(shí)現(xiàn)全結(jié)腸系膜切除，和傳統(tǒng)方式比較不增加手術(shù)時(shí)間和術(shù)后出血，無(wú)嚴(yán)重術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。但由于病例數(shù)相對(duì)不多，缺少隨機(jī)臨床對(duì)照，隨訪時(shí)間短，其遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。但不論怎樣，規(guī)范化的手術(shù)入路和方式、正確的解剖層次及腫瘤供血血管的辨識(shí)是確保根治性手術(shù)安全性和遠(yuǎn)期療效的重要因素。