乙狀結腸憩室炎的診療現(xiàn)狀及進展

雷程 吳斌

結腸憩室（colonic diverticulum）系結腸黏膜和黏膜下層通過腸肌層的薄弱點疝出所致[1]。結腸憩室在歐美國家的發(fā)病率高于亞洲國家，但隨著人口老齡化以及城市化進程的推進，亞洲國家的發(fā)病率也在上升。結腸憩室的發(fā)生與年齡、低纖維飲食及結腸動力紊亂有一定聯(lián)系[2-3]。

結腸憩室合并炎癥時稱為結腸憩室炎（colonic diverticulitis）[1]，多伴有臨床癥狀。約有10%～25%的憩室疾病患者會發(fā)生憩室炎，在美國，60歲以上人群中結腸憩室的患病率超過50%，每年因憩室炎就診的患者超過290萬[4-5]。結腸憩室炎的病理生理機制尚不清楚，一般認為憩室炎是由微穿孔和細菌感染所引起[6]。憩室炎好發(fā)于乙狀結腸，常見首發(fā)癥狀為腹痛，多為左下腹痛，若乙狀結腸過于冗長亦可表現(xiàn)為右下腹疼痛?；颊叨喟殡S發(fā)熱，若腸道狹窄導致梗阻則可有惡心、嘔吐癥狀，還可有排尿困難或尿頻，這可能與膀胱受到炎癥結腸刺激有關。體征上局部可有腹膜刺激征，若發(fā)生游離穿孔可表現(xiàn)為嚴重腹膜炎。結腸憩室炎的診斷治療有其特殊性，本文將對乙狀結腸憩室炎的診療現(xiàn)狀及進展進行梳理，以供臨床醫(yī)師參考。

一、診斷進展

實驗室檢查表現(xiàn)為血白細胞計數(shù)增多，C反應蛋白水平升高，血沉加快等。鑒別診斷包括：腸易激綜合癥、腸胃炎、腸梗阻、腸道炎性疾病、闌尾炎、缺血性結腸炎、結直腸癌、泌尿系感染及婦產(chǎn)科疾病。由于癥狀相似，僅僅通過體格檢查和實驗室檢查不足以進行鑒別診斷，同時為明確有無膿腫、穿孔和腹膜炎等并發(fā)癥，需要進行影像檢查。

首選腹盆增強CT檢查，妊娠期患者可選擇超聲替代。腹盆增強CT具有高度的敏感性和特異性，且假陽性率低，可以明確如蜂窩織炎、膿腫、臨近器官損傷、遠處感染等并發(fā)癥，還可識別需要治療性經(jīng)皮穿刺引流的患者。超聲可以協(xié)助診斷非復雜性憩室炎并判斷復雜性憩室炎的病因，在鑒別異位妊娠、卵巢膿腫等疾病上有其優(yōu)勢。磁共振結腸成像（magnetic resonance colonography，MRC）由于沒有電離輻射，目前被認為是一種很有前途的替代方法[7]，在腸壁增厚和憩室炎并發(fā)癥的顯像上更清晰，然而與CT相比，MRC耗時長且更容易受到運動干擾。急性期行結腸鏡檢查可能會加重炎癥或造成穿孔，因此在憩室炎緩解后應進行結腸鏡檢查以排除結腸憩室炎以外的病變。Sallinen等[8]研究表明，CT檢查中發(fā)現(xiàn)膿腫、結腸壁厚度超過15 mm、未見憩室、遠處轉移灶以及影像科醫(yī)師疑診是結腸癌的獨立危險因素，需加做結腸鏡檢查。此外，結腸鏡檢查還可對部分患者并發(fā)的憩室出血進行內(nèi)鏡下治療。其他輔助檢查還包括鋇劑灌腸等，亦可協(xié)助診斷。2013年的世界急診外科學會（WSES）指南提出基于CT檢查的分級評分方法[9]對治療方案的制定具有重要意義（見表1）。

表1 乙狀結腸憩室炎穿孔分級評分

二、治療進展

（一）乙狀結腸憩室炎的內(nèi)科治療

IA、IB級憩室炎治療以內(nèi)科保守治療為主。常規(guī)的治療包括（1）禁食水；（2）必要時留置鼻胃管，緩解惡心、嘔吐、腹脹癥狀；（3）單藥或聯(lián)合運用針對常見革蘭氏陰性及厭氧菌的抗生素?？股氐氖褂媚壳皼]有標準方案，癥狀輕者可少渣或流質飲食，口服阿莫西林克拉維酸鉀或環(huán)丙沙星＋甲硝唑聯(lián)合治療，常規(guī)服用7～10天。若口服效果不理想甚至癥狀加重，則應及時住院治療，給予禁食及腸外營養(yǎng)，滴注廣譜抗生素如甲硝唑＋三代頭孢。目前主要的爭議在于單純性憩室炎患者是否需要使用抗生素。Chabok等[10]的一項納入了623例患者的大型隨機對照試驗結果證實，抗生素的使用并沒有使急性單純性憩室炎患者在加速康復、預防并發(fā)癥及復發(fā)方面得到改善。一項分析了包括3個隨機試驗在內(nèi)的綜述也發(fā)現(xiàn)抗生素和非抗生素治療單純性憩室炎沒有顯著差異[11]。但這些研究也因為存在隨機不完全、排除了高熱、一般情況差等危險因素的問題而遭到質疑。此外，對于免疫功能低下的特殊人群，給予抗生素治療在防止憩室炎進一步發(fā)展致膿腫及穿孔等并發(fā)癥上則十分必要[12]。

當憩室炎形成較大膿腫時，單純的抗生素治療往往效果有限，而局部較重的炎癥反應使得急診手術的風險大大增加。自1980年以來，經(jīng)皮穿刺引流被廣泛用于治療這類患者。據(jù)統(tǒng)計，1987年至2001年間，美國華盛頓州經(jīng)皮腹腔膿腫穿刺引流比率每年增加7%，急診結腸切除術的比率每年可減少2%。經(jīng)皮引流可使大多數(shù)患者（52%～74%）避免緊急手術，并進行了之后的擇期結腸切除術[13]。Ⅱ級憩室炎可行CT引導下經(jīng)皮穿刺引流[14]，選擇前側或外側經(jīng)腹壁穿刺，盡量避免傷害腹壁下動靜脈、旋髂深動靜脈。目前認為直徑超過4 cm的憩室膿腫應經(jīng)皮穿刺引流聯(lián)合抗生素治療，當非手術治療無效時則應手術治療[1]。還有指南建議，小于3 cm的小膿腫不作為引流的指征，僅用抗生素治療即可；對≥5 cm的膿腫，單獨使用抗生素治療效果不理想[15]，需要進行穿刺引流；直徑3～5 cm之間的膿腫，則需要根據(jù)病情和引流的可行性采用個體化的治療方法[16]。此外，當穿刺引流膿腫內(nèi)容物為糞渣時，應及早手術治療。

（二）乙狀結腸憩室炎的外科治療

Ⅲ級憩室炎伴有膿毒癥以及無法通過引流治療的大膿腫的患者適用于手術治療。急診手術是治療結腸憩室炎合并全身性腹膜炎患者的急救措施。手術方式有Hartmann術、一期切除吻合術和腹腔灌洗引流治療，由于很難開展憩室炎伴全身性腹膜炎患者的隨機對照研究，目前仍無法確立標準的手術方式，在臨床實踐中需要根據(jù)患者的具體情況靈活選擇手術方案。對于Ⅲ級合并化膿性腹膜炎的乙狀結腸憩室炎，目前更傾向于行乙狀結腸切除并一期吻合（同時做或不做近端轉流術），當患者血流動力學不穩(wěn)定或腹腔內(nèi)條件使一期吻合術不安全時，則應考慮行Hartmann術[1]。在決定是否一期吻合時需要考慮的因素包括：（1）疾病嚴重程度；（2）吻合處腸管條件；（3）患者的一般情況；（4）營養(yǎng)狀態(tài)；（5）合并疾??；（6）醫(yī)療機構因素；（7）外科醫(yī)師經(jīng)驗。為減少吻合口漏的發(fā)生率，應當盡可能保留腸系膜下動脈。術中需要充分游離乙狀結腸，避免損傷輸尿管。若術區(qū)炎癥重可考慮術前放置輸尿管支架以避免術中損傷輸尿管。手術的遠切緣應為直腸上段，近端為降結腸的無炎癥段。兩個過早中斷的RCT研究[17-18]顯示，病灶切除后一期吻合和永久性造口相比在近期并發(fā)癥和遠期生存上并無差別，但兩項研究也被質疑可能沒有進行徹底的RCT，影響了試驗的可信度[19]。腹腔鏡灌洗術也是一種可能的手術方式，該術式避免了切除術帶來的并發(fā)癥及可能的死亡風險，但由于手術并沒有去除感染灶，患者術后仍可能出現(xiàn)近期的感染和遠期的復發(fā)。

Ⅳ級憩室炎由于伴發(fā)結腸穿孔，發(fā)生感染性休克的風險較高。應積極抗休克治療，注意糾正水電解質紊亂并根據(jù)指南和需求輸注血制品，動態(tài)監(jiān)測乳酸及靜脈血氧飽和度以評估復蘇治療的強度。當患者狀況穩(wěn)定至可耐受全麻及手術時，則應立即進行控制感染源的手術。主要的手術方式仍是Hartmann術。切除乙狀結腸后是否行一期吻合目前仍無定論。兩項隨機對照研究，比較了憩室穿孔和彌漫性腹膜炎患者的一期吻合和非修復性手術（Hartmann術）的有效性和安全性，其研究數(shù)據(jù)表明兩種技術在有效性和安全性方面都顯示出相似的結果，但其中的Ⅳ級憩室炎的患者數(shù)量上存在不足，還無法撼動非恢復性手術（Hartmann術）的這一現(xiàn)有原則[17-18]。

結腸憩室炎的診療流程見圖1。

（三）微創(chuàng)技術在乙狀結腸憩室炎治療中的應用

多項研究已表明，腹腔鏡手術在乙狀結腸憩室炎的短期療效上比開腹手術更具優(yōu)勢。Siddiqui等[20]對2 383例乙狀結腸憩室炎的患者進行了薈萃分析結果顯示與開腹手術相比，腹腔鏡乙狀結腸切除術后并發(fā)癥（包括：傷口感染、術后腸梗阻、輸血和切口疝）相對較少。在兩個前瞻性隨機試驗[21-22]中，腹腔鏡也被證明可以減少失血、術后疼痛和住院時間，并提高了患者生活質量。從術后長期療效上看，兩者似乎并無差異。Gervaz等[23]進行了一項中位隨訪時間為30個月的腹腔鏡和開腹手術的隨機對照研究，發(fā)現(xiàn)兩者在術后胃腸道生活質量指數(shù)得分和憩室炎復發(fā)率上結果相當。目前認為，擇期手術更適用腹腔鏡手術，但急診以及復雜性憩室炎等情況也不是腹腔鏡手術的絕對禁忌。在選擇開腹還是腹腔鏡這一問題上應根據(jù)患者的具體情況和外科醫(yī)生的經(jīng)驗判斷和能力來決定。

三、問題與展望

隨著我國人口老齡化速度的加快，預計結腸憩室炎的發(fā)病率會不斷上升。如何根據(jù)患者的具體情況進行合理的臨床決策并制定最優(yōu)治療方案仍然是臨床醫(yī)生的重要挑戰(zhàn)，需要在臨床實踐的基礎上進一步總結改進。在穿刺引流的患者的選擇標準以及哪些患者在保守治療（有或沒有經(jīng)皮穿刺引流）成功后還需要進一步手術的問題上，目前仍然存在爭議。此外，由于影像診斷和治療技術的進步，許多患者得到了保守治療，預防結腸憩室炎復發(fā)變得更加重要。增加膳食纖維攝入量[24]，益生菌治療[25]，美沙拉嗪[26]及不可吸收的抗生素利福昔明[27]等療法的諸多臨床研究仍無法得出的降低復發(fā)率的結論。因此，如何預防結腸憩室炎復發(fā)仍缺乏有效手段，需要進一步的研究。

圖1 結腸憩室炎的診療流程圖[16]