2019版結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識解讀

胡軍紅 李興旺 周世燦 王錫山

結(jié)直腸癌的發(fā)病率逐年上升，全球范圍內(nèi)結(jié)直腸癌的發(fā)病率、死亡率居惡性腫瘤的第3位[1]，其在我國的發(fā)病率居惡性腫瘤的第4位，死亡率居第5位[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床各專業(yè)的深入發(fā)展，人們已經(jīng)不單單滿足于腫瘤學(xué)的根治性切除，對形體外觀審美要求也越來越高。結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（natural orifice specimen extraction surgery，NOSES）在中國經(jīng)過近幾年快速、健康、有序的發(fā)展，從最初的沒有系統(tǒng)性成果產(chǎn)出，到目前成果豐碩的蓬勃發(fā)展，從2017年登記上傳數(shù)據(jù)平臺的79家醫(yī)院的718例患者到目前近500家醫(yī)院開展近5 000例患者[3]，短短兩年時間，NOSES技術(shù)創(chuàng)造了結(jié)直腸外科發(fā)展史的中國速度，令人驚嘆。

這項技術(shù)的蓬勃發(fā)展得益于中國NOSES聯(lián)盟、中國醫(yī)師協(xié)會結(jié)直腸腫瘤專業(yè)委員會NOSES專委會等行業(yè)組織的正確導(dǎo)向，更得益于我國第一部《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識（2017版）》[4]對全國同道的規(guī)范引領(lǐng)。

隨著NOSES理念技術(shù)的更新，結(jié)直腸腫瘤NOSES又得到進(jìn)一步發(fā)展。基于此，在2017版共識的基礎(chǔ)上，修訂并發(fā)布了新版《結(jié)直腸腫瘤經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)專家共識（2019版）》[5]，新版共識對結(jié)直腸腫瘤NOSES理論技術(shù)體系進(jìn)行了補(bǔ)充、更新和完善，目的是更好指導(dǎo)臨床實踐。

筆者比較了2017版與2019版《共識》，總結(jié)出新共識的四大亮點，歸納出來供廣大讀者參考。

一、部分理論的更新和補(bǔ)充

1.NOSES的相關(guān)定義更加規(guī)范、嚴(yán)謹(jǐn)和與時俱進(jìn)

機(jī)器人手術(shù)在我國的逐漸發(fā)展和普及，相信不久的將來，國產(chǎn)機(jī)器人也將上市，可以大大降低醫(yī)療成本，故2019版《共識》對NOSES定義增加了機(jī)器人設(shè)備平臺的相關(guān)內(nèi)容；同時《共識》將NOSES以往定義中的完成腹腔內(nèi)的操作，改為完成腹盆腔內(nèi)的操作，從而拓寬了NOSES的應(yīng)用領(lǐng)域和范圍。目前，NOSES已應(yīng)用于腹盆腔內(nèi)各個組織器官，包括結(jié)直腸、胃、小腸、肝膽、胰脾、泌尿系統(tǒng)及婦科等各個領(lǐng)域。

2.明確了NOSES、NOTES、TaTME三者的辨證關(guān)系

廣義的NOSES是個宏觀概念和理念，無論腹腔內(nèi)什么手術(shù)部位、無論采用什么樣的手術(shù)方式，只要完成腹盆腔內(nèi)病變臟器的切除或（和）重建，標(biāo)本經(jīng)自然腔道（直腸、陰道、口腔）取出，都符合NOSES理論范疇，故2019版《共識》對NOTES、TaTME的定義給出了清晰的描述，指出TaTME通過肛門完成直腸切除及標(biāo)本取出，而NOTES標(biāo)本取出途徑也是經(jīng)自然腔道，完全符合NOSES的經(jīng)自然腔道取標(biāo)本的定義，故它們也是NOSES理論和實踐體系的一個部分[6]。從覆蓋范圍來看，NOSES最為宏觀，涵蓋了NOTES、TaTME，而TaTME理念又符合NOTES的應(yīng)用范疇，是NOTES的一個部分，他們存在于一個統(tǒng)一體中，互相對立，又互相統(tǒng)一，見圖1。三者共性優(yōu)勢明顯：術(shù)后腹壁無瘢痕，疼痛輕微，排氣時間短，兼具良好的美容和功能效果。

3.孕育了兩個全新的概念

2019版《共識》提出了借道NOSES與類-NOSES概念，是對NOSES理論體系的有益補(bǔ)充，讓大家對NOSES概念有一個更加清晰明確的認(rèn)知，從而避免廣大外科同道在臨床實踐過程中掛靠概念，混淆不清，對臨床NOSES數(shù)據(jù)的統(tǒng)計和收集有一定的指導(dǎo)意義。同時，借道NOSES和類-NOSES都具有與NOSES相似的理念，最大程度減少創(chuàng)傷，具有疼痛輕、恢復(fù)快、美容效果好等多個優(yōu)點，故將二者也合并在NOSES理論體系中。見圖2。

二、適應(yīng)證的拓展

圖1 經(jīng)自然腔道取標(biāo)本手術(shù)（NOSES）、經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)（NOTES）和完全經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)（TaTME）之間的關(guān)系[6]

圖2 借道NOSES

眾所周知，做好NOSES手術(shù)，我們要遵循“一個核心、兩個原則、三個法寶、四項技術(shù)”這條主線不動搖[7]，其中一個核心就是適應(yīng)證的選擇，這是踐行NOSES的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和重要前提。2019版《共識》把取標(biāo)本的環(huán)周直徑增加了2 cm，即經(jīng)肛門取標(biāo)本要求標(biāo)本最大環(huán)周直徑＜5 cm，經(jīng)陰道取標(biāo)本要求標(biāo)本最大環(huán)周直徑5～7 cm。適應(yīng)證的適度擴(kuò)大說明了《共識》制定專家是根據(jù)NOSES目前的發(fā)展?fàn)顩r，在現(xiàn)階段審慎做出的調(diào)整，是完全符合自然科學(xué)發(fā)展規(guī)律的[8]。

但筆者還是建議，初期開展NOSES的同道還是要遵循2017版《共識》的手術(shù)適應(yīng)證，盡管2019版《共識》對標(biāo)本環(huán)周直徑只增加了2 cm，但取標(biāo)本的難度系數(shù)會增加幾倍，尤其對經(jīng)肛門取標(biāo)本的患者，標(biāo)本能否順利取出，決定著NOSES能否成功。對于2019版《共識》的適應(yīng)證，筆者認(rèn)為比較適合既往開展過一定數(shù)量的NOSES，積累了一定NOSES經(jīng)驗的團(tuán)隊來完成。

三、部分術(shù)式的完善和改良

1.經(jīng)直腸切口取標(biāo)本

眾所周知，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本是NOSES手術(shù)最具特色的核心內(nèi)容，也是最受關(guān)注和熱議的操作環(huán)節(jié)。2017版《共識》手術(shù)標(biāo)本取出分為兩個途徑：（1）經(jīng)直腸斷端取標(biāo)本；（2）經(jīng)陰道切口取標(biāo)本。而2019版《共識》手術(shù)標(biāo)本取出環(huán)節(jié)增加了經(jīng)直腸切口取標(biāo)本，將NOSES Ⅵ式更新為兩種方法，A法為經(jīng)直腸斷端取標(biāo)本，B法為切開直腸取標(biāo)本；NOSES Ⅷ式也更新為兩種方法，A法為經(jīng)陰道取標(biāo)本，B法為切開直腸取標(biāo)本。優(yōu)點：增加了NOSES應(yīng)用范圍，該途徑主要適用于男性右半結(jié)腸或左半結(jié)腸切除的患者。缺點：由于該方式增加了一處直腸切口，增加了術(shù)后腸漏風(fēng)險，直腸切口相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率情況目前還沒有大樣本量的數(shù)據(jù)，因此手術(shù)前必須與患者及家屬進(jìn)行充分溝通并取得同意才可開展該手術(shù)。操作要點：2019版《共識》建議（1）直腸切口位置應(yīng)選擇在直腸上段前壁，切口大小約3 cm，切口方向平行于腸管走形，腸管切開時勿損傷對側(cè)腸壁；（2）腸管切口縫合建議采用自切口遠(yuǎn)端向近端的連續(xù)縫合，縫合后需進(jìn)行充氣注水試驗檢測直腸切口是否縫合完整。筆者認(rèn)為該術(shù)式的誕生是對NOSES的系列術(shù)式的補(bǔ)充和完善，從而拓寬了NOSES的適應(yīng)人群，豐富了NOSES內(nèi)涵。

2.完善了NOSES Ⅰ式操作方式

2019版《共識》NOSES Ⅰ式除了既往的A法（外翻法）、B法（改良外翻法），C法（結(jié)腸肛管吻合術(shù)，Parks法）、D法（經(jīng)括約肌間隙切除術(shù)，ISR法）、E法（結(jié)腸經(jīng)肛管拉出術(shù)，Bacon法），同時又增加了F法（由Petr V.Tsarkov提出）。

俄羅斯的Petr V.Tsarkov教授提出的F法適合腫瘤直徑小于3 cm且腫瘤位置距離齒狀線3 cm～5 cm的患者，腹腔內(nèi)的操作遵循TME的原則，然后將直腸外翻脫出肛門外直視下離斷腫瘤，置入抵釘座后行直腸肛管端側(cè)吻合。見圖3。

筆者認(rèn)為每種操作方式都有自己的適應(yīng)證和優(yōu)缺點，大家要根據(jù)患者的實際情況靈活掌握，并努力做到個體化的選擇，爭取做到精準(zhǔn)化的治療。

四、增加了腹腔化療及抗菌藥物使用的部分內(nèi)容

眾所周知，結(jié)直腸癌有7%～15%的患者在初始手術(shù)時便已發(fā)現(xiàn)腹腔種植轉(zhuǎn)移，另有4%～19%的患者在根治術(shù)時就出現(xiàn)腹膜轉(zhuǎn)移[9-11]，由于存在腹膜轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較差，生存時間短[12]，因此2019版《共識》建議對有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險的結(jié)直腸癌患者，特別是腫瘤侵及漿膜、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腹腔沖洗液細(xì)胞學(xué)檢查游離癌細(xì)胞為陽性或可疑陽性者、術(shù)中瘤體被過度擠壓或瘤體破裂者等可進(jìn)行腹腔化療。筆者認(rèn)為對結(jié)直腸癌腹膜轉(zhuǎn)移的高危患者進(jìn)行預(yù)防或治理性腹腔化療，是減少腹膜轉(zhuǎn)移的重要途經(jīng)和方法。

圖3 NOSES I式 F法（圖片來源于Petr V.Tsarkov教授，由醫(yī)科院腫瘤醫(yī)院關(guān)旭博士提供）

五、其他

另外，2019版《共識》對手術(shù)團(tuán)隊建設(shè)提出了基本要求，即一定要有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗，并能夠完成完全腔鏡下消化道重建的手術(shù)團(tuán)隊可以循序漸進(jìn)地開展NOSES手術(shù)。2019版《共識》新增了“合并肛周疾病或肛門狹窄者”作為經(jīng)直腸NOSES禁忌證，新增了“合并婦科急性感染、陰道畸形者”作為經(jīng)陰道NOSES禁忌證；為保證術(shù)中無菌操作，新版《共識》強(qiáng)調(diào)了NOSES手術(shù)前進(jìn)行良好腸道與陰道準(zhǔn)備的必要性；對取標(biāo)本工具進(jìn)行了分類：硬質(zhì)和軟質(zhì)；重點強(qiáng)調(diào)了消化道重建的原則、方法及注意事項；新增了對術(shù)前腫瘤定位困難的高?；颊呖尚腥S重建CT及內(nèi)徑注射染色劑進(jìn)行定位的部分內(nèi)容，并對NOSES手術(shù)穿刺孔的體表定位給予明確建議，再次強(qiáng)調(diào)了NOSES手術(shù)操作規(guī)范及技術(shù)要領(lǐng)，并對臨床研究開展及手術(shù)療效評價給出了明確建議。

六、發(fā)展趨勢與展望

路漫漫其修遠(yuǎn)兮，吾將上下而求索。NOSES在中國經(jīng)過近幾年的快速健康的發(fā)展，根據(jù)目前現(xiàn)有的文獻(xiàn)資料，筆者認(rèn)為它已經(jīng)度過了令人爭議的成長期，正在進(jìn)入蓬勃發(fā)展的穩(wěn)定期，現(xiàn)在我們關(guān)注的不是NOSES能否開展的問題，而是如何更好開展的問題，如何在全國范圍內(nèi)開展同質(zhì)化、規(guī)范化的系統(tǒng)培訓(xùn)和質(zhì)量控制評價，如何開展多中心隨機(jī)對照研究以及研發(fā)專用工具，讓NOSES操作更加得心應(yīng)手。我們相信，好的技術(shù)經(jīng)得起時間和實踐的考驗，NOSES必將惠及更多結(jié)直腸腫瘤患者。