玄府學(xué)說在青光眼治療中的應(yīng)用

鄭玉鳳 李強(qiáng) 王紅義

青光眼是一組常見的威脅視神經(jīng)及視覺功能的眼病，已成為全球第一位的不可逆性致盲眼病。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]2013年全世界40～80歲的人群中，青光眼的患病率為3.54%，有6426萬(wàn)人；預(yù)計(jì)到2020年和2040年分別將達(dá)7602萬(wàn)人和11182萬(wàn)人，約有60%的青光眼患者分布在亞洲。西醫(yī)手段在一定程度上可以降低眼壓，但尚不能完全阻止青光眼視神經(jīng)的損傷[2]。因此，中醫(yī)藥視神經(jīng)保護(hù)越來越受到重視。近年來，中醫(yī)藥在治療青光眼方面的優(yōu)勢(shì)得到了廣泛的認(rèn)可。玄府學(xué)說是中醫(yī)眼科學(xué)重要的基礎(chǔ)理論，對(duì)青光眼的防治具有指導(dǎo)意義[3]。

1 玄府學(xué)說的源流與發(fā)展

1.1 玄府學(xué)說源流

“玄府”之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》[4]?！鹅`樞·小針解篇》云： “玄府者，汗孔也?！敝赋鲂疄橥ㄐ箽庖旱目赘[，即汗孔。汗液的產(chǎn)生、輸布與排泄與陽(yáng)氣的運(yùn)動(dòng)有著密切的聯(lián)系，玄府的概念自產(chǎn)生以來就和氣的運(yùn)動(dòng)息息相關(guān)。

金代劉完素賦予了玄府更廣泛的內(nèi)涵。他創(chuàng)造性地提出了一個(gè)全新的結(jié)構(gòu)概念——微觀玄府理論。在《素問玄機(jī)原病式》中提出“玄府者，謂玄微府也”。并提出：“人之眼耳鼻舌身意神識(shí)能為用者，皆升降出入之通利也，有所閉塞者不能為用也，目無(wú)所見，耳無(wú)所聞”。這里，劉氏將“玄府”一詞的含義拓展為無(wú)物不有的一種新結(jié)構(gòu)名稱，用以作為氣液血脈、營(yíng)衛(wèi)精神升降出入的通道。有文獻(xiàn)[5]認(rèn)為，“玄府”從此有了廣狹兩層含義：狹義即《內(nèi)經(jīng)》所指汗孔，廣義即為劉完素所指的 “玄府微觀結(jié)構(gòu)”。“玄府閉密而致氣液血脈，榮衛(wèi)精神，不能升降出入故也，各隨郁結(jié)微甚，而為病之重輕，故知熱郁于目，則無(wú)所見也。” 劉完素這一論述，不僅指出了目耳鼻舌身四肢百骸均有玄府，同時(shí)特別指出了由于 “熱氣怫郁，玄府閉密”而致目無(wú)所見的眼病病機(jī)，李國(guó)新等[6]認(rèn)為，此乃首開眼科玄府學(xué)說之先河。明代樓全善引用了劉河間論述玄府學(xué)說的核心內(nèi)容，其在《醫(yī)學(xué)細(xì)綱》進(jìn)一步闡述了玄府郁閉的機(jī)制，謂“蓋目主氣，血盛則玄府通利，出入升降而明，虛則玄府不能出入升降而昏”，論證了玄府不通為目明、目昏的病因。以上這些醫(yī)家的觀點(diǎn)進(jìn)一步完善了眼科玄府論，逐漸確立了玄府學(xué)說在眼科的重要地位。

1.2 玄府學(xué)說在現(xiàn)代的發(fā)展

現(xiàn)代是中醫(yī)藥事業(yè)飛速發(fā)展時(shí)期，中醫(yī)眼科也隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展有了長(zhǎng)足進(jìn)步。1994年眼科名家龐贊襄出版《龐贊襄中醫(yī)眼科經(jīng)驗(yàn)》，龐老在臨床實(shí)踐中，把脾胃升清降濁與玄府行散動(dòng)通兩者有機(jī)的結(jié)合起來，進(jìn)一步提出“虛可致郁”的病機(jī)，在用藥于補(bǔ)的基礎(chǔ)上，重視加用眼科風(fēng)藥等開郁通利玄府之品[7]。在此期間，全國(guó)眼科名老中醫(yī)總結(jié)自己多年臨床經(jīng)驗(yàn)，各抒己見，著書立說，極大地豐富了中醫(yī)眼科學(xué)的內(nèi)容[6]。當(dāng)代對(duì)玄府學(xué)說研究，不僅在整理古代文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，明確玄府的概念，更有部分學(xué)者嘗試從中西醫(yī)結(jié)合的角度，對(duì)中醫(yī)“玄府”的本質(zhì)作出科學(xué)的詮釋[8]。眼科玄府學(xué)說進(jìn)一步發(fā)展，得到了更寬廣的外延。

2 青光眼的中西醫(yī)認(rèn)識(shí)

青光眼是一組以特征性視神經(jīng)萎縮和視野缺損為共同特征的疾病，病理性眼壓增高是其主要危險(xiǎn)因素。導(dǎo)致視功能損害的病理基礎(chǔ)是視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞進(jìn)行性死亡和視神經(jīng)纖維喪失，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞損傷的機(jī)理是復(fù)雜的，到目前為止還不完全明了。臨床上，青光眼主要分為原發(fā)性青光眼、繼發(fā)性青光眼、先天性青光眼[9]。其中，原發(fā)性閉角型青光眼根據(jù)眼壓升高時(shí)前房角的狀態(tài)是關(guān)閉或開發(fā)，可分為原發(fā)性閉角型青光眼和原發(fā)性開角型青光眼。青光眼作為目前全球第一位致盲眼病，嚴(yán)重威脅著人類的視覺健康，部分青光眼患者發(fā)病急驟，可在數(shù)天內(nèi)甚至在數(shù)小時(shí)內(nèi)視力迅速下降；部分患者毫無(wú)癥狀，在不知不覺中逐漸失明。青光眼在目前的醫(yī)療水平下病情發(fā)展可有緩解，但仍無(wú)法治愈。

中醫(yī)眼科對(duì)青光眼早有認(rèn)識(shí)，《龍樹菩薩眼論》指出 “若眼初覺患者，頭微旋，額角偏痛，連眼眶骨及鼻額時(shí)時(shí)痛，眼澀，兼有花，睛時(shí)痛……眼前惡，惡后必相牽俱損。其狀婦人患多于男子……初覺即急療之……若瞳仁開張，兼有青色，絕見三光者，拱手無(wú)方可救。”其癥狀表現(xiàn)與現(xiàn)在所言的青光眼相類。中醫(yī)眼科把該病歸屬于“五風(fēng)內(nèi)障”的范疇。歷代醫(yī)家對(duì)五風(fēng)內(nèi)障的病因認(rèn)識(shí)可概括為風(fēng)、熱、火、痰、濕、虛、郁”7方面，內(nèi)肝管缺，眼孔不通，玄府郁閉，神光不得發(fā)越為本病的病理基礎(chǔ)[10]。

3 玄府學(xué)說與青光眼的發(fā)病機(jī)制

3.1 機(jī)械學(xué)說

眼壓升高是青光眼的發(fā)生和發(fā)展的重要危險(xiǎn)因素。機(jī)械學(xué)說[11]提出，眼壓升高使視神經(jīng)細(xì)胞軸漿流阻滯于篩板區(qū)，線粒體產(chǎn)生的 ATP不能為軸突膜所利用，可使軸突蛋白生成和移動(dòng)減少，而導(dǎo)致細(xì)胞正常代謝受損而死亡。而眼壓升高與房水生成和排出之間的動(dòng)態(tài)平衡失調(diào)有關(guān), 若房水出路受阻, 會(huì)導(dǎo)致眼內(nèi)壓升高。王利民[12]指出，眼為玄府之官，玄府是至微至小的結(jié)構(gòu)，其特性是開闔通利，眼又為肝之外竅，肝之主疏泄、調(diào)情志、喜調(diào)達(dá)的特性也與眼的生理功能密切相關(guān)，若肝是失疏泄，氣機(jī)郁滯，眼之玄府亦氣機(jī)不暢，其開闔通利特性失司，玄府閉塞，致神水淤滯，即可發(fā)為綠風(fēng)內(nèi)障。王明杰[13]認(rèn)為玄府“不僅是氣的道路門戶，而且也是精血津液與神機(jī)運(yùn)行通達(dá)的共同結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)”。提出玄府之病，主要是氣失宣通，津液不布，血行瘀滯，神無(wú)所用而致玄府閉郁失于開通。在其看來“玄府郁閉為百病之根”，“玄府不病，則營(yíng)衛(wèi)流行，氣血暢通，邪氣自無(wú)容身之處”。治療上，王氏認(rèn)為“開通玄府為治病之綱”?？偨Y(jié)了 “熱藥開通”、“寒藥開通”和“芳香開通”等治法，提出開郁補(bǔ)虛、開郁固脫、開郁達(dá)神、開郁潤(rùn)燥和開郁泄火的治則。

3.2 缺血學(xué)說

缺血學(xué)說是青光眼視神經(jīng)損害機(jī)制又一重要學(xué)說，日益受到學(xué)者的重視[11]。青光眼視神經(jīng)損害的發(fā)病機(jī)制部分原因是由于視神經(jīng)和視乳頭的血流異常所致。有報(bào)道[14]指出，低血流灌注壓導(dǎo)致缺血、缺氧等，使視神經(jīng)纖維漿流中斷, 進(jìn)一步導(dǎo)致靶源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的供給中斷，同時(shí)產(chǎn)生較多的興奮性毒素 ，并激活了某些誘導(dǎo)凋亡的基因，作用于細(xì)胞表面的受體如NMDA受體，出現(xiàn)大量鈣離子內(nèi)流、鈣離子超載，通過胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，激發(fā)一系列級(jí)聯(lián)式反應(yīng)，最終導(dǎo)致DNA斷裂，細(xì)胞發(fā)生變性凋亡，從而引起青光眼視神經(jīng)損害。王明杰[15]指出玄府可能為中醫(yī)學(xué)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)中細(xì)小孫絡(luò)的進(jìn)一步分化而形成的一種細(xì)絡(luò)系統(tǒng)。其能直接滲灌氣血于組織器官，且能雙向流動(dòng)，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)微循環(huán)理論相符合。季帥[16]認(rèn)為玄府郁閉會(huì)影響腦內(nèi)微循環(huán)系統(tǒng)、血腦屏障和離子通道的異常，進(jìn)而導(dǎo)致腦缺血。雷春燕[17]亦微循環(huán)的角度入手，論述到視網(wǎng)膜的主要成分是神經(jīng)組織，缺血狀態(tài)和循環(huán)障礙構(gòu)成對(duì)視網(wǎng)膜最大的威脅，并引起重要的眼底病變。由于急性缺氧影響和損害視神經(jīng)節(jié)細(xì)胞。這種情況和中醫(yī)眼科理論關(guān)于“玄府郁閉，目失滋養(yǎng)而減明，玄府閉塞目無(wú)滋養(yǎng)而三光絕”密切相關(guān)。在治療上采取活血化瘀加上風(fēng)藥開啟玄府的治療措施，促進(jìn)微循環(huán)以營(yíng)養(yǎng)視神經(jīng)，常常能收到較其它方法更為顯著的效果。

4 玄府學(xué)說在青光眼治療中的應(yīng)用

4.1 從控制眼壓論治

陳達(dá)夫《中醫(yī)眼科六經(jīng)法要》中提到：“熱氣怫郁，玄府閉塞，熱郁于目，目無(wú)所見，五風(fēng)實(shí)癥，多屬于熱，閉塞玄府，不可不用清法?！敝赋鰺衢]玄府是導(dǎo)致青光眼的重要病機(jī)。李國(guó)新等[6]從房水微循環(huán)的角度闡述，指出治療本病用瀉肝解郁湯加澤瀉、檳榔；并論述到：“青光眼急性發(fā)作，配合點(diǎn)眼藥，降低眼壓，應(yīng)用中藥可以起到清肝經(jīng)郁熱，啟閉玄府，利水疏絡(luò)， 散結(jié)通利，防止視功能受損的作用，尤其對(duì)術(shù)后眼壓仍然較高者更為適宜”。在其看來，澤瀉有較強(qiáng)的利尿作用 ，檳榔堿有縮瞳作用，用以治療青光眼，與使用高滲劑和縮瞳劑的道理一致。

陳輝[18]認(rèn)為慢性閉角型青光眼主要致病原因是脾濕生痰、陰陽(yáng)阻滯、經(jīng)脈不暢、氣血失和導(dǎo)致的玄府閉塞， 進(jìn)而導(dǎo)致患者房水無(wú)法排出， 久而久之形成慢性閉角型青光眼。選取 2015年6月～2016年8月接受治療的80例慢性閉角型青光眼患者作為研究對(duì)象，按治療方法分為對(duì)照組與實(shí)驗(yàn)組。對(duì)照組采用常規(guī)西醫(yī)治療，觀察組采用中醫(yī)治療，對(duì)患者實(shí)施辨證分析，如肝郁氣滯者，法以理氣活血；肝腎陰虛型 ，法以滋陰清熱；脾氣虛熱者，則法以健脾益氣。兩組患者臨床治療效果比較，觀察組患者中顯效 20 例、有效 18 例、無(wú)效 2 例, 臨床治療總有效率為95.0%。

4.2 從視神經(jīng)保護(hù)論治

廖品正教授[19]臨床治療青光眼，倡導(dǎo)開通玄府，恢復(fù)其“開闔通利”之特性，使氣血津液轉(zhuǎn)運(yùn)如常。玄府通，則目得臟腑精氣濡養(yǎng)，且濁氣可降，視神經(jīng)得以保護(hù)，目精神明；若玄府閉塞，則目失所養(yǎng)，濁氣難降，神無(wú)所用而青光眼發(fā)生。其臨床常用麝香、川芎、赤芍、當(dāng)歸、地龍、石菖蒲等開竅活血通絡(luò)等之藥，以宣通氣血運(yùn)行，而達(dá)到通玄府、護(hù)神光的功效。

據(jù)文獻(xiàn)[20]表明，當(dāng)前臨床中通過手術(shù)治療青光眼來改善患者高眼壓狀況，但其對(duì)于視神經(jīng)萎縮無(wú)明顯改善效果，患者術(shù)后仍存在視神經(jīng)進(jìn)行性損傷。鄒麗[21]將在2015年1月至2017年1月間，收治的152例青光眼視神經(jīng)萎縮患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為西醫(yī)組和中醫(yī)組。其中中醫(yī)組采用丹梔逍遙散加減聯(lián)合針刺治療，以理氣活血，解郁疏肝，宣通玄府，助氣血津液運(yùn)轉(zhuǎn)。目得所養(yǎng)，則視神經(jīng)萎縮得以緩解。對(duì)比2組患者的治療效果，根據(jù)患者視力及視野狀況評(píng)價(jià)，中醫(yī)組顯效達(dá)45%，有效達(dá)25%，無(wú)效為6%，總有效率達(dá)70%。

馮馳[22]等從“烏風(fēng)內(nèi)障 ”的角度辯證新生血管性青光眼，運(yùn)用玄府理論，分析其病機(jī)為玄府閉塞，神水瘀滯所致，臨床上采用中西醫(yī)結(jié)合防治該病。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的28名患者按隨機(jī)單盲原則平均分為對(duì)照組和治療組。對(duì)照組使用西醫(yī)的治療方法，治療組在使用西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用在玄府理論指導(dǎo)下的通玄化瘀湯加減。結(jié)果治療組發(fā)病率低于對(duì)照組(P<0.05)；治療組病程短于對(duì)照組(P<0.05)；在控制眼壓及改善眼部癥狀方面，治療組均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，玄府理論中西醫(yī)結(jié)合防治新生血管性青光眼在減少青光眼發(fā)生，控制眼壓、縮短高眼壓持續(xù)時(shí)間，改善眼部癥狀方面優(yōu)勢(shì)明顯。梁鳳鳴[23 ]報(bào)道， 慢性閉角型青光眼， 辨證為陰虛陽(yáng)亢，玄府閉塞，用熄風(fēng)湯加麻黃等治療有效。

5 小結(jié)

青光眼為目前全球第一位致盲眼病，嚴(yán)重威脅著人類的視覺健康，病情復(fù)雜，青光眼發(fā)病機(jī)制假說較多，眼壓對(duì)于青光眼視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的損害是目前最為普遍的觀點(diǎn)，且降眼壓治療是迄今為止最成功的青光眼治療手段; 這些假說的病理改變共同的作用是導(dǎo)致視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡，進(jìn)而引發(fā)患者視覺的進(jìn)行性不可逆的損害。玄府學(xué)說是中醫(yī)眼科理論的基本內(nèi)容之一，今天的玄府理論，主要是延續(xù)了劉完素的觀點(diǎn)，認(rèn)為玄府是氣血、津液、神機(jī)通行的門戶，并在其基礎(chǔ)上有所發(fā)展。各位醫(yī)家各抒己見，從微循環(huán)、房水循環(huán)、視神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)等角度探討了青光眼發(fā)病機(jī)制與西醫(yī)學(xué)的共通之處。玄府以通為順，氣血流行不止；以閉為逆，因虛或因?qū)嵰鸬男]郁是眼科疾病的重要病機(jī)。玄府病變的治療，重在開閉啟闔，暢通玄府?？刂蒲蹓号c保護(hù)視神經(jīng)不可截然分離，都是青光眼防治的重要方面。臨證時(shí)應(yīng)審時(shí)度勢(shì)，辨清證型，適事為度，觸類旁通。深入研究玄府學(xué)說，探究其廣大內(nèi)涵，有利于發(fā)揮中醫(yī)藥的治療優(yōu)勢(shì)，提高中醫(yī)眼科在青光眼治療中的臨床診治水平。