基于Delphi 法的護士處方權(quán)內(nèi)容的研究

王聲韻 姜文彬 陳凱 陳瓊瓊 魏麗麗

護士處方權(quán)是指護理人員在臨床工作中被授予開具藥物和相關(guān)檢查的權(quán)力[1]，隨著護理學科的發(fā)展，護士擁有處方權(quán)已經(jīng)成為現(xiàn)實，目前全世界已經(jīng)有40 個國家和地區(qū)的護士被授予了一定范圍的處方權(quán)，并且呈現(xiàn)上升趨勢[2]。研究表明，授予護士一定的處方權(quán)，既能緩解醫(yī)療資源緊張的問題，滿足患者的健康需求[3]；又能夠提升護士的職業(yè)價值，降低離職率[4]。雖然安徽省已經(jīng)在一些慢性病領(lǐng)域派高年資護士下沉社區(qū)開展了關(guān)于護士處方權(quán)的試點[5]，山西醫(yī)科大學也就急診、糖尿病等領(lǐng)域以及一些特定臨床情況下的護士處方權(quán)內(nèi)容發(fā)表了專家共識[6]，但是我國目前對于護士處方權(quán)的內(nèi)容沒有統(tǒng)一的規(guī)定，處方形式也存在爭議。本研究旨在討論護士處方權(quán)的內(nèi)容和處方形式，運用Delphi 法于2019 年6 月—2019 年10 月對多名專家進行了函詢，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 成立課題研究小組

本課題組由5 人組成，其中護理管理專家1 人，護理教育專家1 人，臨床護理專家2 人，研究生1 人，主要負責函詢專家的遴選、函詢問卷的編制和函詢結(jié)果的統(tǒng)計分析。

1.2 函詢專家的選擇

Delphi 專家函詢法要求專家的選擇要具有廣泛性、代表性和權(quán)威性，兼顧相關(guān)專業(yè)領(lǐng)域和地域分布[7]。本研究專家的入選條件分別是：醫(yī)療及護理專家：（1）本科及以上學歷；（2）副高及以上職稱；（3）從事臨床工作10 年以上，管理工作5 年以上；（4）對本研究有一定積極性，自愿參與本研究；醫(yī)政管理專家：（1）本科及以上學歷；（2）在省市級以上衛(wèi)生行政部門工作5 年以上；（3）有3 年以上醫(yī)院工作經(jīng)歷；（4）對本研究有一定積極性，自愿參與本研究。

1.3 專家函詢問卷的編制

本研究專家函詢問卷的編制，是在研究國內(nèi)外相關(guān)文獻的基礎(chǔ)上，參考半結(jié)構(gòu)式訪談的結(jié)果，結(jié)合我國護理工作的實際情況，經(jīng)過預函詢之后最終形成第1 輪問卷。問卷內(nèi)容包括：（1）致專家信，簡單向?qū)＜医榻B本研究的研究背景，闡明函詢的目的以及問卷的填寫要求。（2）問卷的正文，包括常見護理干預、常用藥物、常見檢查、常用醫(yī)療器械四個大的處方內(nèi)容和處方形式。（3）專家的基本情況，包括年齡、學歷、工作年限、職稱以及聯(lián)系方式等。對第1 輪函詢結(jié)果進行匯總和分析后，增減了部分條目，最終形成了第2 輪專家函詢問卷。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用Excel 數(shù)據(jù)庫和SPSS 20.0 軟件對專家基本情況及函詢結(jié)果進行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 問卷的發(fā)放和回收情況

按照中國的行政區(qū)劃，向華北、華東、東北、中南、西南、西北六個行政區(qū)域共計18 個省市的45 名專家進行函詢，其中護理專家25 人，醫(yī)療專家10 人，醫(yī)政管理專家10 人。第一輪共發(fā)放問卷45 份，回收41 份，回收率為91.1%，有效率為100.0%；第二輪發(fā)放問卷41 份，回收39 份，回收率為95.1%，有效率為100.0%，兩輪函詢的回復率均超過90.0%?；厥章试礁弑砻鲗＜曳e極性越高，一般回收率達到70.0%便認為專家積極性非常好[8]。

2.2 專家基本情況

為保證研究的科學性和可靠性，本研究從護理、醫(yī)療、醫(yī)政管理3 個領(lǐng)域中選擇函詢專家，最終的39 名專家包括護理專家21 人，醫(yī)療專家10 人，醫(yī)政管理專家8 人?；厩闆r：年齡：（46.90±6.83）歲；工作年限：（25.10±8.93）年；學歷：本科11 人，碩士21 人，博士7 人；職稱：中級2 人，副高級14 人，正高級23 人；其中具有導師資格的有32 人，占82.1%。

2.3 函詢結(jié)果的可靠性

通常專家權(quán)威系數(shù)＞0.70 即認為函詢結(jié)果可靠，預測精度也會隨專家權(quán)威系數(shù)的增高而增高[9]，本次函詢的專家權(quán)威系數(shù)為0.858，說明本函詢的結(jié)果比較可靠。

2.4 專家函詢結(jié)果

2.4.1 第一輪專家函詢結(jié)果 許多研究者認為專家的一致性意見可以用百分比來表示，專家組對某一問題的認同率至少要達到51%，少于51%的則予以刪除[10]。因此匯總第1 輪專家意見后，按照51%認同率為標準，藥物處方做出如下修改：（1）抗微生物藥物中刪除了抗結(jié)核病藥、抗麻風病藥、抗真菌藥；（2）抗寄生蟲病藥物中刪除了抗瘧藥、抗阿米巴病及抗滴蟲病藥、抗利士曼原蟲病藥、抗血吸蟲病藥；（3）麻醉藥中刪除了全身麻醉藥和麻醉輔助藥；（4）治療精神障礙藥物中刪除了抗精神疾病藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥、抗躁狂藥；（5）消化系統(tǒng)用藥中刪除了治療炎性腸病藥；（6）激素及影響內(nèi)分泌藥物中刪除了下丘腦垂體激素及其類似物、腎上腺皮質(zhì)激素類藥、抗甲狀旁腺藥；（7）刪除了免疫系統(tǒng)用藥、抗腫瘤藥、婦產(chǎn)科用藥和兒科用藥，共刪除27個藥物種類。同時，根據(jù)專家意見，在護理干預處方中增加胃腸減壓、引流管護理、生命體征測量、心電監(jiān)護、營養(yǎng)指導、運動指導6 個條目，把封管修改為靜脈留置針封管和PICC 封管2 個條目；在醫(yī)療器械處方中增加了鼻飼相關(guān)用具、吸痰管、電極片、外科換藥包4 個條目，并將傷口敷料的名稱修改為醫(yī)用敷料。

2.4.2 第二輪專家函詢結(jié)果 處方內(nèi)容以專家認同率≥80%作為標準篩選，處方形式用眾數(shù)原則進行篩選，若選擇人數(shù)的比例≥1.5 說明傾向于人數(shù)多的選擇，否則說明兩種處方形式相近[11]。根據(jù)以上標準：（1）護理干預處方中刪除了靜脈輸血這一條目；（2）藥物處方中刪除了所有的抗微生物藥物，抗痛風藥物，神經(jīng)系統(tǒng)用藥，心血管系統(tǒng)用藥中的抗心絞痛藥物、抗心律失常藥物、抗心力衰竭藥物、抗休克藥物，消化系統(tǒng)用藥中的肝病輔助治療藥、利膽藥，血液系統(tǒng)用藥中的抗血小板藥、促凝血藥、抗凝藥及溶栓劑、血容量擴充劑，激素及影響內(nèi)分泌藥物中的雄激素及同化激素、雌激素、孕激素及抗孕激素、鈣代謝調(diào)節(jié)藥及抗骨質(zhì)疏松藥，所有的解毒藥、生物制品、耳鼻喉科用藥，眼科用藥中的青光眼用藥。最終得出的護士處方權(quán)內(nèi)容和形式見表1 和表2。

3 討論

3.1 專家函詢問卷

專家函詢問卷是在半結(jié)構(gòu)式訪談和文獻回顧的基礎(chǔ)上編制的，根據(jù)訪談時醫(yī)療和護理專家提出的護士可以開具的處方內(nèi)容，初步擬定了護理干預處方、藥物處方、檢查處方、醫(yī)療器械處方4個方面的內(nèi)容，其中藥物處方旨在確定可以由護士開具的藥物類別，具體的藥物種類將在后續(xù)研究中分?？平缍ā＝?jīng)過研究小組多次討論，藥物處方內(nèi)容按照《國家基本藥物目錄（2018 版）》[12]的藥物分類擬定。不同國家對護士處方形式有不同規(guī)定，通過查閱文獻發(fā)現(xiàn)，獨立處方和補充處方兩種處方形式目前在各國應(yīng)用最為廣泛[13]，獨立處方是指護士自主診斷并開具處方；而補充處方是指醫(yī)護合作，在醫(yī)生對患者進行初步評估和診斷之后，護士按照與醫(yī)生共同簽字同意的診療計劃開具處方[14]。結(jié)合預函詢專家意見，最終在函詢問卷的處方形式中只呈現(xiàn)了獨立處方和補充處方兩種形式。

表1 非藥物處方內(nèi)容和形式

表2 藥物處方內(nèi)容和形式

3.2 非藥物處方權(quán)

專家認為大部分護理干預處方可以由護士獨立開具，而霧化吸入和胃腸減壓處方兩種處方形式差異不大，但是涉及到藥物注射、采血、洗胃等處方，專家認為應(yīng)該采取補充處方形式，注射會涉及到各種藥物處方，不單單只是一個簡單的護理操作的問題，所以專家認為這些干預需要在醫(yī)生的診療計劃內(nèi)執(zhí)行。同時，專家認為輸血是具有一定風險的治療方式，輸血指征、輸血類型的判斷都需要經(jīng)過臨床醫(yī)生的診斷，因此，在第二輪專家函詢中刪除了輸血這一條目。對于血生化、血培養(yǎng)等實驗室檢查處方以及影像學檢查處方，專家認為開獨立處方和補充處方的差異不大，具體的處方形式要結(jié)合不同的?？铺攸c進一步研究確定。對于醫(yī)療器械處方，專家的意見比較統(tǒng)一，認為護士可以獨立開具醫(yī)療器械相關(guān)處方。

3.3 藥物處方權(quán)

授予護士藥物處方權(quán)的爭議比較大，在前期的訪談中，就有部分專家認為，護士不可以具有藥物處方權(quán)，但是仍有許多專家對授予護士部分藥物處方權(quán)呈積極態(tài)度，并且研究表明，在護理門診以及一些臨床特定情況中，護士擁有部分藥物處方權(quán)更有利于護理工作的開展以及患者的及時治療[15]。經(jīng)過兩輪函詢，最終保留了35 個藥物類別，其中微生態(tài)制劑和計劃生育用藥可以由護士獨立開具，祛痰藥、助消化藥等8 類藥物開獨立處方和補充處方的差異不大，剩余25 類藥物，專家建議采用補充處方形式。授予護士處方權(quán)的目的是為了跟醫(yī)生形成一種互補的關(guān)系，而不是要取代醫(yī)生的工作[16]，因此專家對于藥物處方的選擇還是比較謹慎的。另外，開具藥物處方對護士來說也面臨巨大的挑戰(zhàn)，對于護士自身條件的要求非常高，還需要經(jīng)過相關(guān)專業(yè)的培訓，處方護士的資質(zhì)和培訓還需要進一步研究確定。

3.4 研究局限性及進一步研究方向

本研究只是籠統(tǒng)的確定了可以由護士開具的藥物類別，并沒有區(qū)分不同的?？祁I(lǐng)域，也沒有具體到每一種藥物。在未來的研究中，我們將分?？朴懻摼唧w的藥物處方內(nèi)容。

4 小結(jié)

本研究初步確定了護士可以開具的處方內(nèi)容和處方形式，函詢專家來自全國18 個省市，涵蓋醫(yī)療、護理、醫(yī)政管理3 個領(lǐng)域，專家積極性好、權(quán)威程度高，具有良好的地域代表性和專家代表性，但是研究仍存在許多不足之處，未來我們將對護士處方權(quán)的內(nèi)容和形式進行進一步的探討，以期能為護士處方權(quán)相關(guān)政策的制定提供參考。