小“V”形切口Treitz肌保存術(shù)治療混合痔臨床療效的病理分析

杜川林 賴象權(quán) 陳昱江 何峰 何本求 朱東東

1遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院肛腸科（貴州遵義563100）；2貴州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院肛腸科（貴陽550002）

小V 形切口Treitz 肌保存術(shù)是在基于肛墊下移學(xué)說及其新的治療理念［1］，以盡可能的保存肛墊、保護(hù)Treitz 肌、保護(hù)ATZ（即肛管移行區(qū)）上皮為指導(dǎo)的新術(shù)式，與黏膜固定直腸肛管提升術(shù)［2］有異曲同工之妙，本手術(shù)方法已經(jīng)應(yīng)用于臨床，已在《中國肛腸病雜志》發(fā)表過論文［3］，但是對(duì)于此術(shù)式是否從根本上保護(hù)了肛墊、Treitz 肌，血管及神經(jīng)等組織的解剖情況尚不明確。

1 資料與方法

1.1 一般資料本課題選取為2017年3月至2018年5月來我院住院治療的低位直腸癌合并混合痔44 例患者M(jìn)illes 術(shù)后所切除的肛門標(biāo)本作為研究對(duì)象（患者納入標(biāo)準(zhǔn)：符合混合痔診斷標(biāo)準(zhǔn)者［4-5］以及符合低位直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］需行Milles 術(shù)的患者，無明顯手術(shù)禁忌、簽署知情同意書的住院患者；排除標(biāo)準(zhǔn)：排除合并肛瘺或肛周膿腫、直腸息肉、肛乳頭瘤者、肛周疾病手術(shù)病史、放化療患者及其他嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)者）。

1.2 研究方法按隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組與對(duì)照組，其中試驗(yàn)組22 例，對(duì)照組22 例，針對(duì)患者混合痔情況，試驗(yàn)組行“小V 形切口Treitz 肌保存術(shù)”及對(duì)照組行傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)。

對(duì)照組參照前期本研究組成員的臨床研究中傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)操作步驟為基準(zhǔn)，Milles 術(shù)后，取得患者標(biāo)本固定于木板之上，充分暴露及了解痔核情況，設(shè)計(jì)手術(shù)切除的范圍及部位，在痔核最明顯處行外剝內(nèi)扎術(shù)［3］；試驗(yàn)組參照前期本研究組成員臨床試驗(yàn)小“V”形切口Treitz 肌保存術(shù)手術(shù)操作要求為基準(zhǔn)，現(xiàn)將手術(shù)過程描述為［3］：（1）Milles術(shù)后，取得研究對(duì)象標(biāo)本，充分暴露及了解痔核情況。（2）沿外痔皮膚隆起邊緣與頂部的中點(diǎn)作小V形切口，上達(dá)齒線3 mm。（3）小血管鉗鉗夾提起V形切口尖端皮膚，剪開皮下，在外括約肌淺層肌與外痔竇狀血管團(tuán)之間鈍性分離外痔底部及皮下潛行分離外痔兩側(cè)。（4）游離時(shí)在近齒線處清楚可見環(huán)狀的內(nèi)括約肌及之上的較致密的纖維組織（Treitz 肌），在其淺面繼續(xù)向上分離直至內(nèi)痔基底部。（5）在內(nèi)痔蒂部上鉗夾，要求鉗夾后鉗下黏膜無明顯張力，鉗中只含黏膜及黏膜下痔血管團(tuán)，以保證盡可能少的損傷其深面的Treitz 肌和兩側(cè)黏膜。（6）鉗下4 號(hào)絲線雙線單扎兩次。（7）于V 形切口兩底端齒線下緣3 mm 以上處縫合1 針，包括內(nèi)痔蒂部及少量Treitz 肌，切除殘端。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，服從正態(tài)分布或近似正態(tài)分布采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示并采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用非參數(shù)秩和檢驗(yàn)，認(rèn)為P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料收集符合納排標(biāo)準(zhǔn)的患者44 例，兩組患者年齡經(jīng)t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，兩組患者年齡及性別差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）。兩組患者內(nèi)痔分期情況經(jīng)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，外痔分型情況經(jīng)卡方檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表2）。

表1 兩組患者年齡及性別對(duì)比分析Tab.1 Comparative analysis of age and gender between the two groups

表2 兩組患者內(nèi)痔分期及外痔分型情況對(duì)比Tab.2 Comparison of internal hemorrhoid stage and external hemorrhoid type between the two groups 例

2.2 組織層面兩組切除痔組織所達(dá)組織層面比較，其典型組織層面病理HE 染色（圖1）試驗(yàn)組所達(dá)組織層面以Treitz 肌層為主，對(duì)照組以內(nèi)括約肌層為主（表3）。兩組切面所達(dá)組織層面經(jīng)χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析得出，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 兩組切除痔組織所達(dá)組織層面比較HE 染色（×40）Fig.1 The compare of the two group organization that the central deepest level of the hemorrhoids organization HE staining（×40）

2.3 微血管密度（MVD）兩組切除痔組織微血管密度比較以CD34染色見圖2，先于低倍鏡（×40）下觀察離切緣較近的最深組織層面10 個(gè)CD34 染色區(qū)域作為觀察熱點(diǎn)，再取10 個(gè)高倍鏡（×200）視野的微血管進(jìn)行計(jì)數(shù)，計(jì)數(shù)與毗鄰微血管、細(xì)胞或其他結(jié)締組織分開的微血管，并排除管腔大于8個(gè)紅細(xì)胞直徑的血管，取其平均值作為該標(biāo)本的微血管密度，試驗(yàn)組微血管密度明顯低于對(duì)照組（表3）；對(duì)兩組患者微血管密度差值進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，兩組血管密度配對(duì)差服從正態(tài)分布，因此采用配對(duì)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖2 兩組切除痔組織微血管密度比較CD34 染色（×200）Fig.2 The compare of the two group Microvascular density that the central deepest level of the hemorrhoids organization CD34 staining（×200）

表3 兩組患者切面所達(dá)組織層面、微血管密度及神經(jīng)纖維計(jì)數(shù)比較Tab.3 comparison of tissue level，microvascular density and nerve fiber count of the two groups

2.4 神經(jīng)纖維計(jì)數(shù)兩組痔組織神經(jīng)纖維計(jì)數(shù)比較，其典型神經(jīng)計(jì)數(shù)以NSE 染色（圖3），低倍鏡（×40）下觀察切緣較近的最深組織層面10 個(gè)NSE 染色最多的區(qū)域作為觀察熱點(diǎn)，然后取10 個(gè)高倍鏡（× 200）下神經(jīng)纖維切面計(jì)數(shù)，其平均值作為該標(biāo)本的神經(jīng)纖維計(jì)數(shù)，試驗(yàn)組神經(jīng)纖維計(jì)數(shù)明顯低于對(duì)照組（表3），對(duì)兩組患者神經(jīng)計(jì)數(shù)差值進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，兩組血管密度配對(duì)差服從正態(tài)分布，因此采用配對(duì)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

隨著THOMSON 等［7］提出“肛墊”學(xué)說，形成了痔的新定義［8］，肛墊的正常結(jié)構(gòu)的維持，與treitz 肌支持固定作用、肛墊的血管對(duì)肛墊血流量的調(diào)節(jié)以及肛墊粘膜的感覺功能密切相關(guān)，三者相互配合保證肛門控便功能的正常。

圖3 兩組切除痔組織神經(jīng)纖維計(jì)數(shù)比較NSE 染色（×200）Fig.3 The compare of the two group Nerve fiber count that the central deepest level of the hemorrhoids organization NSE staining（×200）

首先，據(jù)TREITZ 等［9］、THOMSON 等［7］研究，Treitz 肌的肌絲呈網(wǎng)絡(luò)狀圍繞靜脈叢構(gòu)成基本的支持框架，是肛墊形態(tài)及功能的基本保證；HASS［10］通過研究發(fā)現(xiàn)，隨年齡增長以及不良排便習(xí)慣，Treitz 肌過度牽拉，開始退化，甚至斷裂；靜脈叢失去treitz 肌約束作用，而充血擴(kuò)展屈曲，肛墊脫出肛外或黏膜摩擦糜爛出血，而最終形成痔。因此肛墊是維持肛門控制排便功能的關(guān)鍵［11］，保護(hù)肛墊具有重大意義。痔組織切面達(dá)組織層面試驗(yàn)組（圖1A）以Treitz 肌層為主；對(duì)照組（圖1B）多數(shù)切除組織達(dá)到了內(nèi)括約肌層；據(jù)我們觀察，試驗(yàn)組中Treitz 肌散亂錯(cuò)雜的分布于曲張靜脈團(tuán)之間，而對(duì)照組中除了散亂錯(cuò)雜的Treitz 肌外，在距離內(nèi)括約肌較近的地方存在著大量排列相對(duì)整齊的正常Treitz 肌，也就是說我們的小“V”形切口Treitz 肌保存術(shù)可以在避免切到內(nèi)括約肌的同時(shí)保存更多相對(duì)正常的Treitz 肌，能夠起到對(duì)肛墊加以正常固定的作用，減少肛墊下移，與ZAGRIADSKI 等［12］通過研究認(rèn)為痔叢韌帶發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)的退行性改變之前對(duì)于痔的治療更具有意義有異曲同工之妙，而肛墊學(xué)說正是以肛墊下移為痔發(fā)病的核心，且該術(shù)式于V 形切口齒線處兩底端，將內(nèi)痔蒂部及Treitz 肌一并細(xì)線縫扎1 針，將黏膜縫合固定于相對(duì)正常的Treitz 肌之上，與正常的肛墊組織相似，因此小“V”形切口Treitz 肌保存術(shù)能夠在保護(hù)正常Treitz 肌的同時(shí)恢復(fù)肛墊的正常形態(tài)，并且在降低術(shù)后復(fù)發(fā)率方面有明顯的優(yōu)勢(shì)。

其次，肛墊上皮內(nèi)含有大量的具有特定感覺功能的感覺神經(jīng)末梢DUTHY 等［13］，對(duì)糞便、溫度、摩擦、牽拉、壓力等有敏銳的感受力，對(duì)直腸內(nèi)糞便、水、氣等有精細(xì)的辨別能力，是排便的感覺神經(jīng)，是肛墊功能活動(dòng)的“啟動(dòng)器”。如圖3 所示，對(duì)照組神經(jīng)纖維數(shù)明顯高于試驗(yàn)組，也就是說對(duì)照組相比試驗(yàn)組切除損害了大量的神經(jīng)，損害了肛墊的各種感覺功能，損害了該“啟動(dòng)器”，小“V”形切開Treitz 肌保存術(shù)兩切緣過痔核皮膚突起處與最高處中點(diǎn)，充分保留痔核兩側(cè)之肛管皮膚，減少肛墊周圍神經(jīng)損傷進(jìn)而保護(hù)肛門感覺功能。

此外，肛墊黏膜存在豐富的小動(dòng)脈和小靜脈所形成的廣泛的球狀或迂曲狀的直接吻合管，交替的開放或閉合［14］，像陰莖海綿體一樣具有組織勃起特性，能夠根據(jù)需要調(diào)整肛墊的大小，是保證肛門自制功能的必要條件［15］。對(duì)照組多數(shù)達(dá)到內(nèi)括約肌層面（圖1），對(duì)照組微血管密度明顯高于試驗(yàn)組（圖2），也就是說內(nèi)括約肌層微血管最多，小“V”形切口treitz 肌保存術(shù)在外括約肌淺層肌筋膜與外痔竇狀血管團(tuán)之間鈍性分離外痔底部及皮下潛行分離外痔兩側(cè)，主要切除病變的曲張靜脈團(tuán)，保存了內(nèi)括約肌及相對(duì)正常Treitz 肌層中的大量的微血管，創(chuàng)面血供受到影響小，靜脈回流受到破壞小，術(shù)后水腫輕，故疼痛也較傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎輕，其局部血液循環(huán)良好，術(shù)后恢復(fù)快，因此其術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短，而傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)切除血管較多，創(chuàng)面較大，大量血管暴露，術(shù)后容易出現(xiàn)疼痛、出血的并發(fā)癥。

隨著科技的發(fā)展，各種改良術(shù)相繼而生，多普勒引導(dǎo)下痔動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（Doppler-guided hemorrhoidal artery ligation，DGHAL）操作步驟簡(jiǎn)單，術(shù)中出血少，術(shù)后患者痛苦小，恢復(fù)快，近期療效好。POPOV 等［16］認(rèn)為DGHAL 是一種非常安全有效、有價(jià)值的方法，GIAMUNDO 等［17］認(rèn)為DGHAL 是治療沒有顯著脫出痔瘡的“一線治療”方法。痔上黏膜切除術(shù)，包括PPH（procedure for prolapse and hemorrhoids）和TST（tissue-selecting therapy stapler）術(shù)，因其手術(shù)操作步驟較少、過程相對(duì)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間相對(duì)常規(guī)手術(shù)成比例縮短，是典型的保護(hù)肛墊的術(shù)式，據(jù)LIESEL 等［18］、NALDINI 等［19］報(bào)導(dǎo)，患者對(duì)PPH 術(shù)療效滿意度良好，但STURIALE、SCHNEIDER 等［20-21］通過長達(dá)12 及15年隨訪研究發(fā)現(xiàn)其術(shù)后復(fù)發(fā)率及尿失禁率高，甚至不可忽視的大便失禁及出口梗阻。傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)以及其改良術(shù)曾在一段時(shí)間內(nèi)被認(rèn)為是手術(shù)治療混合痔Ⅲ、Ⅳ度脫出內(nèi)痔患者的“金標(biāo)準(zhǔn)”，AYTAC 等［22］通過研究證明在手術(shù)的滿意度方面可以與PPH 術(shù)相比；EMILE 等［23］通過對(duì)比6 項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)痔手術(shù)治療的患者其并發(fā)癥發(fā)生率、再入院率、住院時(shí)間、復(fù)發(fā)率和患者滿意度與TSH 術(shù)基本相同，證明傳統(tǒng)痔手術(shù)在痔的治療方面具有重大意義。小V 形切口Treitz 肌保存術(shù)是由符中柱教授所創(chuàng)，應(yīng)肛墊下移學(xué)說，一改傳統(tǒng)的“逢痔必治”、“痔必根治”的觀念，在總結(jié)傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，以保護(hù)肛墊、保護(hù)Treitz 肌、保護(hù)ATZ 上皮為指導(dǎo)的新術(shù)式，具有減少術(shù)后“尿失禁”、“膿腫”、“尿潴留”、“肛門狹窄”和“瘺管”等并發(fā)癥［24］發(fā)生的優(yōu)點(diǎn)。本研究以Milles 術(shù)后切除的肛管組織為研究標(biāo)本，通過病理活檢的方法，從微血管密度、神經(jīng)、組織層面上證實(shí)小“V”形切口treitz 肌保存術(shù)，可以更多的保存相對(duì)正常的Treitz 肌，恢復(fù)肛墊的正常形態(tài)，通過減少對(duì)肛墊微血管、神經(jīng)的損傷，保證術(shù)后患者恢復(fù)快、并發(fā)癥少、復(fù)發(fā)率低，應(yīng)當(dāng)在臨床推廣的優(yōu)良新術(shù)式。