ICU機(jī)械通氣存活者不同時(shí)期心理功能狀況的縱向研究

李榮華 黃敬燁 劉曉青 周英 黎毅敏

1廣州醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院（廣州510180）；2廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科（廣州510180）

2010年全球危重癥會(huì)議上，美國(guó)危重癥學(xué)會(huì)（society of critical care medicine，SCCM）首次提出了“ICU 后綜合征”（post-intensive care syndrome，PICS）的概念，指重癥患者轉(zhuǎn)出ICU 后新出現(xiàn)的或日益惡化的生理、認(rèn)知或心理功能障礙，這些障礙在出院后持續(xù)影響患者和家屬［1］。其中，患者心理功能障礙主要以抑郁、焦慮和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD）最為多見(jiàn)［2］。抑郁癥狀通常表現(xiàn)為悲觀、情緒低落以及遇事冷漠；PTSD 癥狀則表現(xiàn)為ICU 后再度體驗(yàn)創(chuàng)傷、存在幻覺(jué)、錯(cuò)覺(jué)或妄想［3］。國(guó)外相關(guān)研究顯示，出院后1年約1.3 的ICU 存活患者有臨床顯著抑郁癥狀［4］；危重疾病后PTSD 的發(fā)生率為3.7%～43.73%［5］。

ICU 存活患者的管理，不僅僅是延長(zhǎng)生存期，還要幫助存活患者及家屬與各種功能障礙共存、調(diào)整心態(tài)、適應(yīng)社會(huì)功能方面的改變。這個(gè)過(guò)程是長(zhǎng)期的、復(fù)雜的。在康復(fù)過(guò)程的不同時(shí)期，患者的狀況不同，面對(duì)的問(wèn)題也不同。在國(guó)外，ICU 存活患者出院后的功能狀況已得到醫(yī)護(hù)人員的普遍關(guān)注，并開(kāi)展了一系列的原始研究和系統(tǒng)評(píng)價(jià)［5-8］；而國(guó)內(nèi)目前對(duì)此關(guān)注較少，醫(yī)護(hù)人員對(duì)此認(rèn)知不足［3，9］。本研究旨在探討ICU 機(jī)械通氣存活患者不同時(shí)期心理功能障礙的發(fā)生情況、變化趨勢(shì)及影響因素，從而為全面開(kāi)展ICU存活患者心理功能障礙的早期篩查及建立預(yù)防策略提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象采用整群方便抽樣法對(duì)2018年5月至2019年1月在廣州市三所三甲醫(yī)院六間ICU 就診的所有符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的存活者進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18 周歲；（2）入住ICU 時(shí)間≥48 h，機(jī)械通氣時(shí)間≥24 h；（3）出ICU 時(shí)意識(shí)清醒，與調(diào)查人員溝通無(wú)障礙；（4）知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）此次入院前3 個(gè)月內(nèi)有過(guò)入住ICU 時(shí)間≥48 h，機(jī)械通氣時(shí)間≥24 h 的經(jīng)歷；（2）轉(zhuǎn)出至其他ICU；（3）入ICU 前存在認(rèn)知損害（老年人認(rèn)知功能減退知情者問(wèn)卷S-IQCODE≥3.6分）；（4）嚴(yán)重的聽(tīng)力障礙、構(gòu)音障礙等無(wú)法進(jìn)行后續(xù)隨訪。研究過(guò)程中調(diào)查對(duì)象發(fā)生嚴(yán)重不良事件致無(wú)法配合調(diào)查或調(diào)查對(duì)象本人要求退出，視為脫落；非同日3 次電話(huà)無(wú)法聯(lián)系，視為失訪。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 ICU機(jī)械通氣存活者基本情況調(diào)查表此問(wèn)卷由3 部分組成：（1）社會(huì)人口學(xué)資料：包括性別、年齡、文化程度等；（2）既往健康狀況：包括Charlson 合并癥指數(shù)（CCI）、S-IQCODE［10］等；（3）ICU治療相關(guān)資料：包括入ICU診斷、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣天數(shù)、入住ICU天數(shù)等。

1.2.2 領(lǐng)悟社會(huì)支持量表（Perceived social support scale，PSSS）用于評(píng)估ICU 存活者領(lǐng)悟到來(lái)自各種社會(huì)支持源的支持程度。中文版共12 個(gè)條目，1-7 級(jí)計(jì)分，總分12～84 分，分值越高，感受到的社會(huì)支持越高［11］。

1.2.3 事件影響量表修訂版（the impact of event scale-revised，IES-R）用于評(píng)估急性創(chuàng)傷事件后個(gè)體的應(yīng)激障礙嚴(yán)重程度［12］。共22 個(gè)條目，采用0 ～4 級(jí)評(píng)分，總分0 ～88 分，分?jǐn)?shù)越高，提示該事件對(duì)生活的影響越大，PTSD 診斷的可能性也越大?？偡帧?5 分，PTSD 陽(yáng)性；總分＜35 分，PTSD陰性［13］。中文版IES-R 的重測(cè)信度為0.86，Cronbach's α系數(shù)為0.96［14］；以總分35 分劃界時(shí)，中文版IES-R 對(duì)于識(shí)別ICU 存活者PTSD 的敏感度為83.33%，特異度為94.29%［15］。

1.2.4 貝克抑郁量表第2 版（Beck depression inventory-Ⅱ，BDI-Ⅱ）用于評(píng)估ICU存活者抑郁及其嚴(yán)重程度［16］。共包含21 個(gè)條目，采用0 ～3 級(jí)評(píng)分，總分為0 ～63 分?？偡?～13 分為無(wú)抑郁，14 ～19 分為輕度抑郁，20～28 分為中度抑郁，29 ～63 分為重度抑郁。該量表具有較好的心理測(cè)量品質(zhì)，可用于ICU 存活者抑郁的評(píng)估［17］。中文版BDI-Ⅱ的Cronbach′s α系數(shù)為0.89，重測(cè)相關(guān)系數(shù)為0.76［18］。

1.3 調(diào)查方法對(duì)于符合納排標(biāo)準(zhǔn)的存活者，在其轉(zhuǎn)出ICU 后48 h 內(nèi)收集其基本情況。若患者入ICU 之前存在認(rèn)知功能障礙，或年齡＞60 歲，則由知情家屬填寫(xiě)S-IQCODE 問(wèn)卷，S-IQCODE 評(píng)分≥3.6 分的患者予以排除。同時(shí)，研究者與研究對(duì)象預(yù)約下次隨訪時(shí)間。轉(zhuǎn)出ICU 后7 d，采取面對(duì)面的形式進(jìn)行資料收集；轉(zhuǎn)出ICU 后1、3 個(gè)月，以電話(huà)調(diào)查或電子問(wèn)卷的形式進(jìn)行資料收集。若研究對(duì)象在隨訪過(guò)程中再次入住ICU，不予剔除，記錄相關(guān)資料；基線資料收集后，若中間隨訪沒(méi)有成功，記錄原因，對(duì)于非提前終止研究的研究對(duì)象，在下一次隨訪時(shí)間點(diǎn)照常隨訪；脫落或失訪病例，記錄原因，已經(jīng)調(diào)查的數(shù)據(jù)納入最終分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用Epidata3.1 軟件進(jìn)行雙人錄入、系統(tǒng)邏輯檢錯(cuò)，核對(duì)無(wú)誤后建立數(shù)據(jù)庫(kù)。采用IBM SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)一般資料、各測(cè)量點(diǎn)的相關(guān)變量進(jìn)行描述性分析：計(jì)量資料若服從正態(tài)分布則用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差表示，若不服從正態(tài)分布采用M（P25，P75）表示；計(jì)數(shù)資料則采用率或構(gòu)成比表示；不同組間率的比較用χ2檢驗(yàn)（或確切概率法）。各測(cè)量點(diǎn)的相關(guān)變量變化特點(diǎn)及影響因素的分析采用一般線性混合效應(yīng)模型。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料共納入73 例，最終63 例完成了全部隨訪，失訪率13.7%。失訪患者與完成全部隨訪患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。73 例患者中男性占69.9%；年齡（60.16±15.01）歲；入ICU 前均無(wú)精神病史；Charlson 合并癥指數(shù)≥3 分的占58.9%；首次APACHE Ⅱ評(píng)分（16.65±6.12）分；機(jī)械通氣時(shí)間（14.53±19.92）d；入住ICU 時(shí)間（19.10 ± 21.22）d；住院總天數(shù)（34.93± 23.88）d。入住ICU 期間，接受過(guò)CRRT、IABP、PICCO 等特殊治療措施的占27.4%；使用血管活性藥物占61.6%；類(lèi)固醇的使用劑量≤50 mg/d 的占41.7%，使用劑量＞50 mg/d 的占6.9%；咪達(dá)唑侖平均每日劑量＜25 mg/d 的占11.0%，25 ～75 mg/d的占31.5%，＞75 mg/d 的占8.2%。

2.2 心理功能狀況的描述性分析

2.2.1 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙以IES-R 總分≥35 分為界，出ICU 后1 個(gè)月，PTSD 陽(yáng)性率為29.0%；出ICU后3 個(gè)月，PTSD 陽(yáng)性率為7.9%。見(jiàn)表1。

表1 ICU 存活患者不同時(shí)期IES-R 的描述性分析Tab.1 Descriptive analysis of IES-R at different stages

2.2.2 抑郁ICU 機(jī)械通氣存活患者不同時(shí)期BDI-Ⅱ總分以及各抑郁程度的百分比見(jiàn)表2。

表2 ICU 存活患者不同時(shí)期BDI-Ⅱ的描述性分析Tab.2 Descriptive analysis of BDI-Ⅱat different stages

2.3 心理功能狀況的變化趨勢(shì)

2.3.1 不同時(shí)期IES-R 的變化趨勢(shì)ICU 機(jī)械通氣存活患者IES-R 得分隨時(shí)間呈下降趨勢(shì)；出ICU后時(shí)間每增加一周，IES-R 評(píng)分降低0.85 分（P＜0.001）。見(jiàn)表3。

表3 ICU 存活者IES-R 總分隨時(shí)間的變化趨勢(shì)Tab.3 Trend of scores on IES-R over time

2.3.2 不同時(shí)期BDI-Ⅱ的變化趨勢(shì)ICU 機(jī)械通氣存活患者BDI-Ⅱ得分隨時(shí)間呈下降趨勢(shì)；出ICU后時(shí)間每增加一周，BDI-Ⅱ評(píng)分降低0.30 分（P＜0.001）。見(jiàn)表4。

表4 ICU 存活患者BDI-Ⅱ隨時(shí)間的變化趨勢(shì)Tab.4 Trend of scores on BDI-Ⅱover time

2.4 心理功能狀況的影響因素分析

2.4.1 PTSD 的影響因素分析應(yīng)用一般線性混合效應(yīng)模型，分別對(duì)可能影響IES-R 變化趨勢(shì)的因素進(jìn)行單因素分析；再根據(jù)單因素分析結(jié)果，選取P＜0.1 的變量作為自變量（入住ICU 天數(shù)與機(jī)械通氣天數(shù)存在高度正相關(guān)關(guān)系，故剔除），納入一般線性混合效應(yīng)模型進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示，在控制其他因素影響的情況下，教育程度、機(jī)械通氣天數(shù)、類(lèi)固醇劑量以及社會(huì)支持影響創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

2.4.2 抑郁的影響因素分析應(yīng)用一般線性混合效應(yīng)模型，分別對(duì)可能影響B(tài)DI-Ⅱ變化趨勢(shì)的因素進(jìn)行單因素分析；再根據(jù)單因素分析結(jié)果，選取P＜0.1 的變量作為自變量（入住ICU 天數(shù)因與機(jī)械通氣天數(shù)存在高度正相關(guān)關(guān)系，故剔除），納入一般線性混合效應(yīng)模型進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示，在控制其他因素影響的情況下，有無(wú)特殊治療、住院天數(shù)、社會(huì)支持影響抑郁（P＜0.05）。見(jiàn)表6。

3 討論

PTSD 是與ICU 經(jīng)歷相關(guān)的重要精神損害之一。個(gè)體暴露于實(shí)際的或有威脅的嚴(yán)重傷害或死亡中，出現(xiàn)持續(xù)的創(chuàng)傷事件的再現(xiàn)、回避與創(chuàng)傷事件相關(guān)的刺激、負(fù)面的情緒或認(rèn)知方面的負(fù)面變化、高度的警覺(jué)等癥狀，持續(xù)1 個(gè)月以上且造成明顯的痛苦或功能改變，即可診斷為PTSD［19］。在轉(zhuǎn)出ICU后1、3個(gè)月，本研究存活者PTSD陽(yáng)性率分別為29%、7.9%。JACKSON 等［17］的研究顯示，在ICU 后3 個(gè)月，PTSD 的陽(yáng)性率約7%。PATEL 等［20］的研究也得出了相似的結(jié)果。本研究結(jié)果顯示，出ICU 后1 個(gè)月至3 個(gè)月，ICU 存活者的PTSD 癥狀得分隨時(shí)間呈現(xiàn)下降趨勢(shì)。這與葉遷樂(lè)等［21］的研究結(jié)果相似。

PTSD 多因素分析結(jié)果顯示，在控制其他因素影響的情況下，與小學(xué)及以下教育程度的存活者相比，大專(zhuān)及以上教育程度的存活者PTSD 癥狀水平更高。分析原因可能為教育程度高的存活患者自我保護(hù)意識(shí)較強(qiáng)，考慮問(wèn)題更為復(fù)雜，易出現(xiàn)負(fù)性情緒；對(duì)ICU 更易產(chǎn)生抵觸情緒，易將ICU 內(nèi)復(fù)雜環(huán)境視為對(duì)自己的威脅，更易發(fā)生PTSD［22］。本研究結(jié)果顯示，在控制其他因素影響的情況下，機(jī)械通氣天數(shù)越長(zhǎng)，PTSD 癥狀水平越高。氣管插管機(jī)械通氣等侵入性治療，可增加患者的無(wú)助感和恐懼感，增加精神疾病的患病風(fēng)險(xiǎn)［23］。本研究結(jié)果顯示，在ICU 期間，使用高劑量（＞50 mg/d）皮質(zhì)類(lèi)固醇的患者，ICU 后3 個(gè)月內(nèi)PTSD 癥狀水平高于使用低劑量（≤50 mg/d）皮質(zhì)類(lèi)固醇的患者。BOER 等［24］的研究發(fā)現(xiàn)，在ICU 治療期間氫化可的松的使用天數(shù)并不能預(yù)測(cè)日后PTSD 癥狀。鑒于本研究樣本量的制約，以及PTSD 的多因素病因，皮質(zhì)類(lèi)固醇與PTSD 的劑量反應(yīng)關(guān)系仍需進(jìn)一步研究驗(yàn)證。在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后，低水平的社會(huì)支持會(huì)增加PTSD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而高水平的社會(huì)支持會(huì)降低PTSD 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［25］。本研究亦提示，社會(huì)支持對(duì)PTSD 癥狀有明顯的緩沖作用，ICU 存活者社會(huì)支持水平越高，PTSD 癥狀水平越低。

表5 ICU 存活患者不同時(shí)期IES-R 的多因素分析Tab.5 Multivariate analysis of IES-R at different stages

表6 ICU 存活患者不同時(shí)期BDI-Ⅱ的多因素分析Tab.6 Multivariate analysis of BDI-Ⅱat different stages

ICU 存活患者在出院后前幾個(gè)月內(nèi)患精神疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加［26］；在部分特定的ICU 存活患者中，其抑郁發(fā)生率可達(dá)39% ～42%［27］。本研究結(jié)果顯示，出ICU 后7 d，49.3%的存活患者存在抑郁癥狀，出ICU 后3 個(gè)月，抑郁發(fā)生率為25.4%，低于JACKSON 等［17］的報(bào)道。既往研究提示ICU 存活患者抑郁的發(fā)生與入ICU 前的心理精神疾病病史有關(guān)［28］。JACKSON 等［17］的研究對(duì)象中43%的患者在入ICU 前有心理精神疾病病史，而本研究73 例研究對(duì)象入ICU 前均無(wú)心理精神疾病病史，這或許是造成結(jié)果差異的原因之一。此外，結(jié)果的差異也可能與東西方不同的文化背景及價(jià)值觀有關(guān)。中國(guó)傳統(tǒng)觀念認(rèn)為“大難不死必有后?！保粓?chǎng)危及生命的應(yīng)激事件之后，存活患者的心理和對(duì)生活的期望可能會(huì)發(fā)生重構(gòu)［29］。本研究結(jié)果顯示ICU 存活患者抑郁水平（BDI-Ⅱ評(píng)分）隨時(shí)間呈顯著下降趨勢(shì)，出ICU 后3 個(gè)月，BDI-Ⅱ評(píng)分降至9.76±6.75；與JACKSON 等［17］的研究結(jié)果相似。

抑郁癥狀的多因素分析結(jié)果顯示，在控制其他因素影響的情況下，入住ICU 期間接受特殊治療（如ECMO、PICCO、CRRT、IABP 等）的存活患者，出ICU 后3 個(gè)月內(nèi)的抑郁水平更高。入住ICU 期間使用特殊治療措施的患者，提示其在ICU 期間存在血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或重要臟器功能衰竭的表現(xiàn)，與未使用此類(lèi)措施的患者相比，其病情相對(duì)更重，出院后需要更長(zhǎng)時(shí)間的康復(fù)期，更易出現(xiàn)不良情緒。多因素分析結(jié)果顯示，與住院天數(shù)≤14 d 的存活者相比，住院天數(shù)≥29 d 的存活患者抑郁水平更高。這與VAN AARTSEN 等［30］的研究結(jié)論相似。本研究結(jié)果顯示ICU 存活者感知到的社會(huì)支持水平越高，抑郁水平越低。社會(huì)支持影響個(gè)體的身心健康和行為模式，個(gè)體正確認(rèn)知和接受社會(huì)支持，可以對(duì)應(yīng)激起到緩沖作用；反之，社會(huì)支持的缺乏容易導(dǎo)致個(gè)體產(chǎn)生負(fù)向情緒體驗(yàn)，影響心理健康。ICU 存活者生理功能的受損及工作狀況的改變，均可成為壓力源，而良好的社會(huì)支持緩解了此類(lèi)壓力。

值得注意的是，既往研究多關(guān)注ICU 存活患者的PTSD 癥狀，但本研究結(jié)果表明，在ICU 存活患者的心理功能障礙中，PTSD 癥狀不如抑郁癥狀普遍。BRAIN-ICU 的研究報(bào)告了類(lèi)似的結(jié)果［17］。有抑郁癥狀的患者在出院后2年內(nèi)的病死率更高［7］。因此，在一定程度上，公共衛(wèi)生管理也應(yīng)關(guān)注ICU 存活者抑郁癥狀的預(yù)防和管理，而不應(yīng)過(guò)度地或單純地關(guān)注PTSD。

綜上，轉(zhuǎn)出ICU 后3 個(gè)月內(nèi)，ICU 機(jī)械通氣存活者的心理功能狀況較差，盡管隨著時(shí)間的推移呈一定的改善趨勢(shì)，但3 個(gè)月時(shí)PTSD 和抑郁的發(fā)生率仍達(dá)到7.9%和25.4%。ICU 存活患者的康復(fù)管理是一個(gè)漫長(zhǎng)的過(guò)程；抑郁癥狀的預(yù)防和管理理應(yīng)受到更多的關(guān)注。本研究中對(duì)ICU 機(jī)械通氣存活患者心理功能障礙影響因素的分析，均包含了既往研究提示可能有影響的因素，但不局限于這些因素。對(duì)高危存活患者的隨訪可能比對(duì)所有存活患者的隨訪更具成本效益。

隨著科技進(jìn)步及人文發(fā)展，關(guān)注危重患者的生活質(zhì)量，并努力使其達(dá)到疾病前的狀態(tài)已成為重癥醫(yī)學(xué)新的目標(biāo)。本研究對(duì)ICU 機(jī)械通氣存活者轉(zhuǎn)出ICU 后的心理功能障礙的發(fā)生情況及影響因素進(jìn)行了縱向研究，探索并描繪了存活者3 個(gè)月內(nèi)心理功能障礙的特點(diǎn)。研究結(jié)果有助于提高我國(guó)醫(yī)務(wù)人員、存活患者及家屬對(duì)PICS 的認(rèn)識(shí)；為深入探討ICU 存活患者長(zhǎng)期康復(fù)過(guò)程中需重點(diǎn)干預(yù)的癥狀、時(shí)間節(jié)點(diǎn)、亞組人群，為制定針對(duì)性的干預(yù)方案提供了理論依據(jù)。

本研究也存在一定的局限性。首先，本研究未對(duì)患者入ICU 前的基本狀況進(jìn)行評(píng)估。這與危重疾病的突發(fā)性，以及患者入ICU 時(shí)病情危重難以配合評(píng)估有關(guān)。雖然國(guó)外有學(xué)者提出可以由家屬替代患者進(jìn)行評(píng)估，但針對(duì)心理功能狀況等主觀個(gè)體化指標(biāo)，其評(píng)價(jià)結(jié)果的價(jià)值仍存在較大爭(zhēng)議［29］。其次，研究的樣本量較少，采用便利抽樣，在結(jié)論推廣方面存在一定的局限。后續(xù)研究將在本研究基礎(chǔ)上，建立ICU 機(jī)械通氣存活患者相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，完善抽樣方法，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間；制定并實(shí)施符合我國(guó)國(guó)情的安全可行的干預(yù)方案。