孤立性直腸潰瘍綜合征1 例

甄冠美 ，歐陽建東

（1.山東中醫(yī)藥大學，山東 濟南；2. 山東中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，山東 濟南）

患者男，47 歲，因“反復排便困難20 余年，加重1年”入院，初始時大便1 日2-3 次，量少，感排便困難，服用“果導”效果一般。2007 年上述癥狀加重，并伴有鮮紅色血便，出血量每次2-3mL，伴肛門部撕裂樣疼痛，于當?shù)蒯t(yī)院就診，診斷為“混合痔”，并行“痔瘡切除術”，之后分別于2008 年、2010 年行2 次“痔瘡切除術”，癥狀未見好轉。2011 年結腸鏡檢查示：1、直腸潰瘍；2、混合痔。病理示：粘膜慢性潰瘍，未見腫瘤生長。保留灌腸效果可。2014 年癥狀反復加重，大便4-5 次/日，帶血量增多，暗黑色，并伴有膿液，多地醫(yī)院就診，結腸鏡檢查均提示直腸潰瘍性質待定，病理均提示粘膜糜爛壞死,纖維組織增生,粘膜腺體增生等，多次取材送檢均未發(fā)現(xiàn)結核、crohn 病的證據(jù)及腫瘤細胞?！懊郎忱侯w粒、強的松、美沙拉嗪栓、巴柳氮”等治療效果不佳?；颊呷朐簳r仍感排便困難，大便1 日4-5 次，不成形，解少許暗褐色血便，無腹痛、腹脹，無發(fā)熱，無口腔潰瘍、關節(jié)紅腫疼痛及肛周病變。患者訴平時工作壓力大，外院診斷“焦慮狀態(tài)”，曾服藥治療。查體：T36.3℃，Bp122/83mmHg，營養(yǎng)良好，無明顯貧血貌，心肺未見明顯異常，腹平觸軟，無壓痛，未捫及包塊，肝脾肋下未觸及，無移動性濁音。入院后化驗大便潛血（+），血尿常規(guī)、腫瘤標志物、C-反應蛋白、血沉、EB 病毒、類風濕因子、抗“O”、輸血前系列等均無明顯異常。結腸鏡檢查示：距肛緣約7cm 處直腸粘膜見一大小約3×4cm 潰瘍,表覆白苔,潰瘍周圍粘膜充血水腫明顯,周圍粘膜脫垂, 部分黏膜血管紋理消失, 潰瘍邊緣粘膜質硬。病理示粘膜慢性炎癥伴潰瘍形成，故診斷為孤立性直腸潰瘍綜合征。給予促粘膜愈合、活血化瘀等治療，好轉出院。

孤立性直腸潰瘍綜合征( solitary rectal ulcer syndrome，SRUS) 是一種非特異性的直腸潰瘍，是臨床少見的良性疾病。Gurveilhier 于1830 年首次報道了四例不常見直腸潰瘍,Lloyd-Davis 于1937 年最先使用了孤立性直腸潰瘍這一名稱,1975 年Rutter 提議更名為孤立性直腸潰瘍綜合征（SRUS），1969 年Madigan通過回顧性分析68 例病例，使得該病得到了廣泛認可。

SRUS 的病因與發(fā)病機制尚不明確，目前得到較多認可的是直接創(chuàng)傷和直腸缺血。常見病因有：直腸內套疊、脫垂，骨盆底肌肉矛盾性收縮，創(chuàng)傷如便秘、手指輔助排便、肛交等造成的損傷，射線和麥角胺栓劑的使用等[1]，也有學者認為該病與血管異常、腸道的炎癥、細菌或病毒感染等有關。SRUS 并不全是孤立的、潰瘍的，甚至不是局限于直腸的，直腸遠端孤立的難治性潰瘍、紅斑、息肉樣損害為SRUS 的特征性改變，有研究表明，在SRUS 最常見的損傷中，潰瘍僅占57%( 其中單發(fā)潰瘍約占70%，多發(fā)潰瘍30%), 25%表現(xiàn)為息肉,18% 表現(xiàn)為斑片狀黏膜紅斑。內鏡下觀察，潰瘍部位表淺，周圍黏膜充血，多位于距肛門5～10cm 的直腸前壁，潰瘍的直徑范圍 0.5～4cm，以 1～1.5 cm 更為多見[2]。組織學改變有：黏膜表面糜爛或淺潰瘍形成，腺體增多、變形、排列紊亂；黏膜固有層纖維閉塞；黏膜肌層增厚并纖維填充、平滑肌細胞向固有膜內生長；黏膜下層纖維組織增生；黏膜層、黏膜下層黏液池形成等。

SRUS 臨床表現(xiàn)不一，常見癥狀有排便困難、里急后重、大便帶血或黏液膿血便、大便變細及肛門疼痛不適等。Thomson 等通過整理分析183 例SRUS 患者的資料發(fā)現(xiàn)，主要癥狀中有83.1% 為便血，68.3% 為粘液便，便秘、排便困難者占51.9%，直腸肛門痛及里急后重感均占40.0%，腹瀉者占26.2%，肛門失禁者占17.5%，無臨床癥狀者占26%，于查體時被發(fā)現(xiàn)。

本病目前尚缺乏統(tǒng)一的治療方法，既往報道的治療方法有保守治療、藥物治療、生物反饋治療、內鏡下治療、手術治療等[3]。保守治療如鼓勵高纖維飲食、調整如廁習慣、使用大便軟化劑、避免排便用力及進行社會心理學干預等。藥物治療包括抗生素、柳氮磺胺吡啶、糖皮質激素、硫糖鋁等。內鏡下治療如氬等離子電凝技術、人纖維素凝膠、氣囊擴張等。有學者認為生物反饋治療是第一治療手段，如敦促患者養(yǎng)成正確的排便習慣，設定大便時間及體位,限制便意頻繁患者入廁次數(shù)、提高便意稀少患者入廁次數(shù), 盡量減少灌腸、緩瀉劑及栓劑等的使用等。手術治療有直腸切除術、潰瘍切除術、Delorme 手術、前路切開術、低位前切除術和造口術等，通常為反復發(fā)作、其它治療無效患者的最終選擇。近年來，中藥制劑在SRUS 的治療上發(fā)揮著重要作用，陳偉[4]通過對25 例SRUS 患者采用硝酸銀局部燒灼并直腸滴入中藥治療,痊愈20 例，總有效率達96.0%。李雪芹等[5]通過應用自制劑（白頭翁30g、白芷 30g、白及 30g、黃柏 30g、苦參 20g、地榆 20g、白礬 20g、乳香 15g、沒藥 15g、兒茶粉 10g、血竭粉 10g）對30 例SRUS 患者進行保留灌腸治療，總有效率達80.0%。李師通過對14 例SRUS 患者注射消痔靈治療，總有效率高達到100%，隨訪半年未見復發(fā)[6]。陳曉楊等[7]通過對32 例SRUS 患者采用院內自擬中藥（青黛 15g、赤石脂 15g、血竭 6g、兒茶 10g、白及 15g、冰片3g、朱砂1.8g、硼砂15g）鏡下給藥治療，總有效率達96.9%。

由于SRUS 的臨床癥狀不典型、鏡下表現(xiàn)具有多樣性，加之國內文獻對該病報道相對較少，臨床上容易與其它疾病混淆，如炎癥性腸病、惡性腫瘤、子宮內膜異位癥、二期梅毒等。SRUS 的診斷主要依據(jù)對臨床癥狀、內鏡下表現(xiàn)及病理組織活檢的綜合分析，由于其臨床癥狀及鏡下表現(xiàn)很難與直腸癌進行區(qū)分，且增生腺體有一定的異型性，故臨床上易被疑為直腸癌，因病理常作出炎癥的診斷報告，致使許多臨床醫(yī)生會以為取材不當而對病變部位多次活檢，不但使患者無法得到及時正確的治療，反而造成持續(xù)性的損傷，而且反復的損傷和修復過程也有增加組織癌變概率的風險。

孤立性直腸潰瘍具有病情反復、不易愈合的特點，給患者的日常生活及身心健康帶來了不少困擾。近年來，隨著生活水平的提高，飲食結構有了重大改變，加之不良的生活習慣及生活壓力帶來的的心理問題，致使本病的發(fā)病率有所上升，因此，急需制定一套有效統(tǒng)一的治療方法，盡快幫助病人擺脫痛苦，恢復健康。