吲哚菁綠熒光顯像在腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)中的應(yīng)用

潘玉進(jìn)，陶連元，孫筱強，盧遠(yuǎn)響，王寧，楊久輝，肖二衛(wèi)，李德宇

(鄭州大學(xué)人民醫(yī)院肝膽胰腺外科，河南 鄭州 450003)

原發(fā)性肝癌是一種常見的消化系統(tǒng)腫瘤，惡性程度高，預(yù)后較差。影響肝癌病人術(shù)后預(yù)后的一個重要因素就是肝內(nèi)微血管侵犯[1]。腹腔鏡解剖性肝切除術(shù)(laparscope anatomical hepatectomy，LAH)兼具腹腔鏡技術(shù)和解剖性肝切除術(shù)的優(yōu)勢，以相對較小的創(chuàng)傷一并切除腫瘤及其所在肝段的微血管侵犯，降低腫瘤細(xì)胞隨門靜脈血流播散轉(zhuǎn)移的風(fēng)險[2]，近年來在臨床上的應(yīng)用日益增多。以吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)為代表的熒光顯像試劑在提高LAH精準(zhǔn)性方面的價值，引起外科醫(yī)師的廣泛關(guān)注[3]。本研究通過回顧性分析2018年1月至2019年12月我院收治的85例行LAH病人的臨床資料，探討ICG熒光顯像在LAH中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、研究對象及分組

回顧性分析2018年1月至2019年12月鄭州大學(xué)人民醫(yī)院(河南省人民醫(yī)院)收治的因肝癌行LAH的85例病人的臨床資料，按照手術(shù)方式的不同，分為對照組(常規(guī)LAH，43例)和觀察組(ICG熒光顯像指導(dǎo)下行LAH，42例)。對照組中男性25例，女性18例，平均年齡50.1歲。觀察組中男性29例，女性13例，平均年齡50.8歲。術(shù)前情況比較見表1。兩組病人具有可比性。

表1 術(shù)前情況比較

注：ICG R15.吲哚菁綠15 min滯留率

二、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前無肝臟手術(shù)史；②病理診斷為原發(fā)性肝癌；③無嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病及其他手術(shù)標(biāo)忌證；④無侵犯和轉(zhuǎn)移；⑤肝臟儲備功能良好。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后病理診斷為轉(zhuǎn)移性肝癌或其他良性腫瘤；②行非解剖性切除術(shù)和急診手術(shù)病人；③中轉(zhuǎn)開腹者；④臨床資料不完整者。

三、手術(shù)方法

術(shù)前結(jié)合病人生化指標(biāo)、吲哚菁綠15 min滯留率(ICG R15)、腹部彩超，增強CT或普美顯MRI等影像學(xué)檢查結(jié)果，評估病人全身狀況及手術(shù)耐受情況、依據(jù)Couinaud肝臟八分段法制定個體化手術(shù)切除方案。

觀察組手術(shù)步驟：①探查腹腔和肝表面情況，在熒光模式下檢測和記錄肝臟表面腫瘤顯像情況。②暴露荷瘤肝臟，根據(jù)術(shù)前手術(shù)規(guī)劃，采用正染法或反染法進(jìn)行目標(biāo)肝段顯像標(biāo)記。正染法：通過術(shù)中解剖目標(biāo)肝段肝蒂或直接在超聲引導(dǎo)下穿刺所在門靜脈屬支，然后向荷瘤肝段肝蒂注射0.125～0.250 mg ICG造影劑(圖1)；負(fù)染法：結(jié)合術(shù)中超聲解剖第一肝門或劈開相應(yīng)肝實質(zhì)后，尋找目標(biāo)肝蒂并進(jìn)行結(jié)扎，阻斷荷瘤肝段血供，經(jīng)外周靜脈注射2.5 mg ICG顯影劑。③切換腹腔鏡顯像模式，在熒光模式下觀察記錄肝段界限并進(jìn)行標(biāo)記，規(guī)劃切除平面。④間斷切換熒光模式實時調(diào)整和修正手術(shù)切除范圍。沿?zé)晒怙@像邊界離斷肝實質(zhì)離斷，完整切除目標(biāo)肝段(圖2)。

對照組手術(shù)步驟：①探查腹腔有無轉(zhuǎn)移并觀察肝表面情況；②暴露荷瘤肝臟區(qū)域，結(jié)合術(shù)中超聲解剖分離出目標(biāo)肝蒂；③結(jié)扎目標(biāo)肝蒂，阻斷入肝血流，形成缺血線；參考缺血線進(jìn)行肝實質(zhì)的離斷(圖3)。

四、觀察指標(biāo)

①術(shù)中情況：手術(shù)切除范圍、手術(shù)時長、術(shù)中出血量、腫瘤最大橫徑、病理情況(病理分型、腫瘤分化程度、切緣情況)。②術(shù)后情況：術(shù)后丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)峰值、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(AST)峰值,總膽紅素(TBIL)峰值、C反應(yīng)蛋白(CRP)峰值、并發(fā)癥(膽瘺、腹腔出血、腹腔積液、肺部感染等)病人例數(shù)，術(shù)后住院時間。

五、隨訪

術(shù)后隨訪采用電話隨訪及門診相結(jié)合的方式，隨訪截止日期是2020年2月29日，結(jié)合病人癥狀體征，生化檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，了解兩組病人復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及死亡等情況。

六、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、術(shù)中情況

兩組病人腫瘤最大橫徑、手術(shù)切除范圍、手術(shù)時長、病理分型、分化程度 、切緣情況等指標(biāo)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。對照組術(shù)中出血量較觀察組少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

二、術(shù)后情況及隨訪結(jié)果

觀察組病人術(shù)后CRP峰值及住院時間低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組有7例病人術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥(肺部感染3例、腹腔積液1例、膽瘺2例、腹腔出血1例)，觀察組有5例病人術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥(肺部感染2例、膽瘺1例、腹腔出血1例、腹腔積液1例)，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組病人術(shù)后肝功能指標(biāo)峰值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪時間為3～26個月，中位隨訪時間14個月，兩組病人在復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移和死亡情況上差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

討 論

肝癌細(xì)胞易循著門靜脈形成肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散病灶，有文獻(xiàn)指出其發(fā)生率為44%～62.2%[4]，即使早期肝癌也有30%～40%的病理標(biāo)本可發(fā)現(xiàn)微血管浸潤侵犯[5]，這些病灶往往與腫瘤局限于同一肝段[6-7]。隨著對肝臟腫瘤研究的深入，肝臟手術(shù)也從最初的楔形肝切除術(shù)、規(guī)則性肝葉切除、不規(guī)則局部切除、發(fā)展到目前的解剖性肝段切除[8]。解剖性肝切除術(shù)在切除主癌灶的同時也切除同肝段肝葉中的其他微小癌灶及微血管侵犯，降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的風(fēng)險，延長病人無瘤生存期[9]。腹腔鏡技術(shù)則具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢，同時其獨特的放大效果也能夠輔助術(shù)者在肝實質(zhì)離斷過程中更清晰地辨認(rèn)組織結(jié)構(gòu)、各管道系統(tǒng),提高肝實質(zhì)離斷的效率，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[10]。LAH結(jié)合腔鏡技術(shù)和解剖性肝切除術(shù)的優(yōu)勢，提高了肝切除手術(shù)的根治性與安全性[11]。高效率辨別肝段之間的界限，是成功實施LAH的關(guān)鍵點和難點之一。目前使用較多的是結(jié)扎目標(biāo)肝段肝蒂形成缺血線，待缺血邊界顯現(xiàn)后再對肝實質(zhì)進(jìn)行精細(xì)離斷，缺血線法對于辨別表面肝段界限具有一定效果，但在肝實質(zhì)內(nèi)部的辨別上存在明顯的局限。此外缺血線也容易受到腫瘤體積、形狀、術(shù)中出血與組織結(jié)痂等諸多因素干擾，影響實際辨別效果[12]。在肝段界限辨別上的局限一定程度上影響著LAH的安全性和根治性，進(jìn)而影響LAH的進(jìn)一步發(fā)展。

表2 術(shù)中情況比較

注：a.單一肝段切除；b.聯(lián)合肝段切除；c.肝葉切除；d.左半肝切除術(shù)；e.右半肝切除術(shù)；HCC.肝細(xì)胞肝癌；ICC.肝膽管細(xì)胞癌

表3 術(shù)后及隨訪情況比較

注：AST.丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶；AST.天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶；TBIL.總膽紅素；CRP.C反應(yīng)蛋白

本研究回顧性分析了85例行LAH的病人的臨床資料，對比分析觀察組42例病人(41例肝細(xì)胞肝癌和1例肝膽管細(xì)胞癌)和對照組43例病人(40例肝細(xì)胞肝癌和3例肝膽管細(xì)胞癌)在圍手術(shù)期相關(guān)臨床指標(biāo)上的差異性，探討ICG熒光顯像在LAH中的應(yīng)用價值。觀察組術(shù)中出血量、病人術(shù)后CRP峰值以及術(shù)后住院時間均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。肝臟是實質(zhì)性器官，血供豐富，術(shù)中大量失血及術(shù)后過強的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后肝衰竭是肝臟手術(shù)需要面臨的巨大挑戰(zhàn)。CRP是機體遭受包括手術(shù)打擊在內(nèi)的組織損傷時產(chǎn)生的一種急性時相蛋白，可用來衡量機體炎癥反應(yīng)和應(yīng)激程度。本研究中觀察組術(shù)后CRP峰值相對于對照組減少，提示ICG熒光顯像在減少病人創(chuàng)傷打擊和術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)上具有一定的作用。ICG熒光顯像指導(dǎo)提高了解剖性肝切除術(shù)的精準(zhǔn)性，保護(hù)肝斷面血管及膽管結(jié)構(gòu)和功能的完整，減少了無辜肝組織結(jié)構(gòu)和功能的損傷，同時最大限度地減少手術(shù)出血量和術(shù)后全身應(yīng)激反應(yīng)，加速了病人術(shù)后恢復(fù)。

ICG熒光顯像這種新興技術(shù)是LAH的一種重要輔助手段，有良好的應(yīng)用價值和推廣前景[13]。ICG是一種具有熒光染料特性的水溶性分子，與血漿蛋白結(jié)合后，在波長為750～810 nm的外源光激發(fā)下可發(fā)出熒光。入血后的ICG被肝細(xì)胞以較快的速度主動攝取，后經(jīng)膽道系統(tǒng)緩慢排泄?；诖嗽恚?008年Aoki等[14]報道了術(shù)中選擇性向門靜脈注射ICG顯示肝段范圍指導(dǎo)肝臟解剖性切除術(shù)，促進(jìn)了ICG熒光顯像在解剖性肝切除術(shù)中的應(yīng)用。ICG熒光顯像技術(shù)能夠在分子及細(xì)胞層面上對肝段界限進(jìn)行辨別，提高了肝段離斷的精準(zhǔn)性，保證殘肝結(jié)構(gòu)和功能的完整,此外在保證切緣安全上也具有重要意義。筆者認(rèn)為：對于腫瘤較小、位置較深的腫瘤及肝蒂解剖較困難的單一荷瘤肝段的標(biāo)記，可在術(shù)中超聲的輔助下采取正染法進(jìn)行顯像標(biāo)記；對于包括半肝切除術(shù)在內(nèi)的大范圍肝切一般傾向于選擇負(fù)染法標(biāo)記。據(jù)報道正染法和反染法指導(dǎo)LAH在標(biāo)記成功率上差異并無統(tǒng)計學(xué)意義[15]。

有學(xué)者統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)ICG熒光顯像技術(shù)標(biāo)記肝段的成功率高達(dá)95%，而采用常規(guī)缺血線法的成功率僅41%[16]。聯(lián)合術(shù)中超聲的ICG熒光顯像，能夠?qū)Ω味芜M(jìn)行三維立體顯影，實時引導(dǎo)解剖性肝切除術(shù)中肝實質(zhì)的離斷，提高LAH的安全性和根治性[17-18]。雖然ICG熒光顯像在LAH中具有較高的臨床應(yīng)用價值，其局限性同樣不可忽視：ICG在肝內(nèi)可以通過肝內(nèi)血管交通支進(jìn)行組織間彌散，出現(xiàn)熒光邊界浸染現(xiàn)象，降低組織間熒光強度的差異性，影響LAH的精準(zhǔn)性[15]；在肝硬化病人中，ICG注射時機和注射劑量也會對實際熒光效果產(chǎn)生一定的影響。

熒光腹腔鏡在肝臟外科的應(yīng)用，提高了解剖性肝切除術(shù)的比例[19]。借助熒光顯像技術(shù)辨別肝段界限，實時全程指導(dǎo)肝實質(zhì)的離斷，有助于實現(xiàn)接近真正意義上的“精準(zhǔn)解剖性肝切除術(shù)”[20]。ICG熒光顯像指導(dǎo)LAH臨床應(yīng)用前景良好，有助于推動肝膽外科進(jìn)入更加精準(zhǔn)微創(chuàng)的時代。