膠體液預擴容聯合預輸注不同小劑量血管活性藥物對蛛網膜下腔阻滯下行二次剖宮產術產婦和新生兒的影響

洪 蕾 羅文杰 張琳玲 李玉蓮

近年來，隨著國家二孩政策的開放，行二次剖宮產術的產婦數量日趨增多。腹腔粘連是剖宮產術后較常見的并發(fā)癥之一，嚴重粘連者在二次剖宮產術中會發(fā)生組織分離難度大、出血多、胎兒娩出時間延長等危險情況[1]。此外，高齡是導致產婦剖宮產術后并發(fā)癥發(fā)生的另一個重要因素。液體負荷過高和血管活性藥物的反復應用均會導致產婦和新生兒術后并發(fā)癥發(fā)生增多。膠體溶液可保持機體血管內液與組織間液的平衡，且不易引起組織水腫和肺水腫[2]。本研究通過觀察膠體溶液預擴容聯合不同的血管活性藥物，對蛛網膜下腔阻滯下行二次剖宮產手術的產婦血流動力學和新生兒臍動脈血血氣分析結果的影響，旨在為臨床工作提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2017年1月—2018年10月間在上海市松江區(qū)婦幼保健院擇期行二次剖宮產手術的產婦180例，采用隨機數字表法分為去甲腎上腺素組、去氧腎上腺素組、麻黃素組3組，每組60例。排除標準：①懷疑有胎兒宮內窘迫；②有嚴重妊娠期合并癥，包括高血壓、心臟病、糖尿病、肝功能異常、甲狀腺功能亢進或減退；③預測胎兒體重<2.5 kg。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準(批件號為20170102)，所有產婦均行術前麻醉評估并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有產婦均于術前禁食、禁飲8～12 h。 進入手術室后，常規(guī)監(jiān)測產婦的血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度。開放右側上肢靜脈，麻醉前持續(xù)靜脈滴注膠體溶液[6%羥乙基淀粉(130/0.4)]預擴容，以滴速10 mL/(kg·h)擴容30 min后，改為10 mL/(kg·h)乳酸鈉林格注射液維持。產婦取左側臥位，于L3至L4間隙行蛛網膜下腔穿刺，穿刺成功待腦脊液回流并回抽無阻力后，注入0.5%布比卡因重比重液2.0 mL，退出穿刺針。產婦改平臥位，左側髖部墊高15°，予鼻導管吸氧，氧氣流量為3 L/min。3組產婦分別經靜脈泵注射血管活性藥物去甲腎上腺素5 μg/(mL·min)、去氧腎上腺素50 μg/(mL·min)、麻黃素8 mg /(mL·min)，持續(xù)時間均為1 min。調整麻醉平面為T4至T6后開始手術。

若術中產婦發(fā)生低血壓[收縮壓(systolic blood pressure, SBP) <90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)或<基礎值的80%]則單次給予升壓藥，即去甲腎上腺素組給予去甲腎上腺素4 μg，去氧腎上腺素組給予去氧腎上腺素40 μg，麻黃素組給予麻黃素6 mg。若術中產婦心率<55次/min，則給予阿托品0.2～0.3 mg。胎兒娩出剪斷臍帶后，抽取臍動脈血1 mL，應用手持式血液分析儀(型號為300-G，美國雅培公司)即刻行血氣分析。由兒科醫(yī)師對新生兒進行Apgar評分，并根據新生兒復蘇指南對呼吸暫?；蛐穆?100次/min的新生兒行加壓給氧或氣管插管。

1.3 觀察指標 記錄3組產婦的一般資料。分別于麻醉前(T0)、麻醉后1 min(T1)、麻醉后5 min(T2)、胎兒娩出(T3)、出手術室(T4)時記錄3組產婦的血流動力學指標[SBP、舒張壓(diastolic blood pressure, DBP)、平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)、心率]；記錄產婦術中不良反應(低血壓、心動過緩、心動過速和惡心嘔吐)發(fā)生情況，以及血管活性藥物和阿托品使用情況。記錄3組新生兒出生后1、5 min的Apgar評分和出生即刻臍動脈血血氣指標[pH值、paO2、paCO2、堿剩余(base excess，BE)]，以及新生兒加壓給氧和氣管插管的情況。

2 結 果

2.1 3組產婦一般資料比較 3組產婦的年齡、身高、體重和孕周的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。見表1。

組別年齡(歲)身高(cm)體重(kg)孕周(周)去甲腎上腺素30.7±2.6158.8±5.474.5±6.138.5±0.9去氧腎上腺素30.9±3.4159.3±4.573.1±5.738.7±0.7麻黃素31.7±3.1159.0±5.073.2±4.038.7±0.6

2.2 3組產婦圍術期各時間點的血流動力學指標比較 3組產婦T1至T4時間點的SBP、DBP、MAP與 同組T0時間點的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。去氧腎上腺素組T1至T3時間點的心率均顯著慢于同組T0時間點(P值均<0.05)，T4時間點的心率與同組T0時間點的差異無統計學意義(P>0.05)。麻黃素組T1、T2時間點的心率均顯著快于同組T0時間點(P值均<0.05)，T3時間點的心率顯著慢于同組T0時間點(P<0.05)；T4時間點的心率與同組T0時間點的差異無統計學意義(P>0.05)。去甲腎上腺素組T1至T4時間點的心率與同組T0時間點的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。見表2。

組別SBP(mmHg)DBP(mmHg)MAP(mmHg)心率(次/min)去甲腎上腺素 T0123.6±5.676.8±4.987.5±4.383.8±4.2 T1121.8±6.776.5±5.485.6±6.584.6±5.4 T2122.3±6.876.9±5.985.9±4.884.9±5.8 T3121.8±6.977.4±6.186.3±5.483.1±4.9 T4122.5±6.476.4±5.985.7±6.382.8±5.8去氧腎上腺素 T0123.1±5.177.7±6.386.6±5.382.3±7.7 T1121.6±4.776.8±5.285.7±6.9 76.0±4.1① T2121.9±3.276.9±4.985.4±6.2 75.9±5.6① T3121.5±4.775.7±6.884.8±5.7 77.9±4.7① T4121.1±6.575.8±5.984.7±6.179.3±5.6麻黃素 T0121.6±5.778.3±5.185.4±4.183.2±6.8 T1120.9±5.477.9±5.985.7±3.2 88.6±4.8① T2119.8±6.878.8±4.184.3±3.6 84.1±6.9① T3120.8±5.476.7±6.484.6±3.0 79.4±5.5① T4121.3±5.976.8±5.884.3±3.880.7±6.5

與同組T0時間點比較：①P<0.05

2.3 3組產婦術中不良反應、血管活性藥物和阿托品使用情況比較 3組產婦的術中低血壓、心動過緩、心動過速和惡心嘔吐發(fā)生率的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。去甲腎上腺素組、去氧腎上腺素組、麻黃素組術中血管活性藥物使用總量分別為(5.13±0.72) μg、(52.00±8.79) μg、(8.50±1.67) mg。3組產婦術中單次泵注血管活性藥物有效率和追加1次血管活性藥物者的比例，以及術中阿托品1次用藥、2次用藥患者比例的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。見表3。

表3 3組產婦術中不良反應、血管活性藥物和阿托品使用情況比較 [N=60，n(%)]

2.4 3組新生兒出生后1、5 min Apgar評分、出生即刻臍動脈血氣分析指標比較 去甲腎上腺素組新生兒出生后1、5 min Apgar評分分別為(9.43±0.69)、(9.78±0.38)分，去氧腎上腺素組分別為(9.24±0.75)、(9.80±0.40)分，麻黃素組分別為(9.30±0.80)、(9.76±0.46)分，3組新生兒出生后1、5 min Apgar評分的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。去甲腎上腺素組和去氧腎上腺素組新生兒出生即刻臍動脈血pH值均顯著高于麻黃素組(P<0.05)，3組間paO2、paCO2、BE值的差異均無統計學意義(P值均>0.05)。見表4。

組別pH值paO2(mmHg)paCO2(mmHg)BE值去甲腎上腺素7.32±0.06①19.27±3.1842.77±4.39-3.21±1.14去氧腎上腺素7.33±0.02①19.10±2.6142.68±3.64-3.11±0.96麻黃素7.28±0.0319.39±3.1142.10±5.20-3.18±1.01

與麻黃素組比較：①P<0.05

2.5 3組新生兒加壓給氧和氣管插管情況比較 去甲腎上腺素組、去氧腎上腺素組、麻黃素組中加壓給氧的新生兒所占比例分別為1.67%(1/60)、5.00%(3/60)、3.33%(2/60)，3組間差異無統計學意義(P>0.05)；3組均無新生兒需行氣管插管。

2 討 論

蛛網膜下腔阻滯麻醉起效快、肌肉松弛效果佳，且對母嬰影響小，是剖宮產手術的首選麻醉方式。低血壓是蛛網膜下腔阻滯麻醉的常見并發(fā)癥，如不采取措施，低血壓發(fā)生率可高達70%～80%[3]。目前，臨床常采用靜脈擴容、減慢給藥速度、改變產婦體位、給予血管活性藥物等方法預防低血壓的發(fā)生，對于行二次剖宮產手術且高齡的產婦，圍術期的液體管理和藥物應用尤為重要。有研究[4-5]發(fā)現，靜脈輸注6%羥乙基淀粉(130/0.4)和乳酸鈉林格注射液各500 mL，較單純輸注乳酸鈉林格注射液1 000 mL預防術中低血壓發(fā)生的效果更好。本研究在行膠體溶液預擴容的前提下，比較了不同機制的血管活性藥物的作用效果。

麻黃素和去氧腎上腺素是產科手術麻醉常用的兩種升壓藥，近年來有學者將去甲腎上腺素用于預防剖宮產術中低血壓的發(fā)生。麻黃素作用于β受體，在升高血壓的同時會啟動β腎上腺素能受體介導的胎兒代謝效應[6]。由于麻黃素的胎盤轉移率高，可直接導致胎兒心率增快，引起臍動脈血pH值降低和BE負值增大，甚至可導致胎兒發(fā)生酸中毒[7-8]。去氧腎上腺素是α腎上腺素能受體激動劑，作用于α1受體，可直接引起血管收縮，增加外周血管阻力，有效對抗因交感神經阻滯導致的血管擴張，使動脈收縮壓和舒張壓升高；此外，去氧腎上腺素可以增加胎盤的血流灌注，避免胎兒發(fā)生酸血癥[9-10]。近年來，去氧腎上腺素已逐漸取代麻黃素，成為剖宮產術中糾正低血壓常用的血管活性藥物[11]。去甲腎上腺素是強效的α受體激動劑，同時具有微弱的β受體激動作用，去甲腎上腺素作用于α受體，具有收縮血管、增加外周血管阻力、增加灌注壓和升高血壓的作用；而其作用于β受體，能提高心肌收縮力，加快心率和增加心排出量，確保重要臟器的血液灌注[12]。

本研究結果顯示，3組間產婦術中低血壓發(fā)生率的差異無統計學意義；表明適量的膠體溶液預擴容聯合小劑量血管活性藥物可很好地預防蛛網膜下腔阻滯后低血壓的發(fā)生。去甲腎上腺素組、去氧腎上腺素組、麻黃素組單次泵注血管活性藥后的有效率分別為96.67%、95.00%、91.67%，低血壓未糾正的10例患者中，7例由術中粘連分離難度增大所致，3例為孕晚期不能或較少平臥導致，經單次追加血管活性藥物后，血壓均恢復正常；去甲腎上腺素組、去氧腎上腺素組、麻黃素組術中血管活性藥物使用總量分別為(5.13±0.72) μg、(52.00±8.79) μg、(8.50±1.67) mg。

本研究結果顯示，去氧腎上腺素組T1至T3時間點的心率均顯著慢于同組T0時間點，表明去氧腎上腺素更適用于產前心率較快的產婦，其在穩(wěn)定血壓的同時可減慢心率，減少心肌氧耗量。麻黃素組有5例產婦出現一過性心動過速，考慮由麻黃素的β受體激動效應所致，過快的心率可間接引起胎兒代謝加快，導致新生兒發(fā)生潛在的酸中毒。對于心率較慢，尤其是基礎心率<60次/min的產婦，去氧腎上腺素可進一步減慢其心率。本研究結果顯示，去氧腎上腺素組有3例產婦術中發(fā)生心動過緩，去甲腎上腺組僅1例發(fā)生心動過緩，給予阿托品后改善；麻黃素組無1例發(fā)生心動過緩。

臍動脈血氣分析已逐漸成為評價胎兒氧合和酸堿平衡狀況客觀、可靠的依據[13]。新生兒出生即刻臍動脈血pH值約7.25，此后逐漸增加，24 h后可達成人水平。一般認為，臍動脈血pH值<7.25為酸中毒前期，pH值<7.20可診斷為酸中毒，且以pH值<7.20作為判斷新生兒呼吸窘迫的依據。在窒息狀態(tài)下，新生兒的臍動脈血pH值越低，提示酸中毒程度越嚴重，酸堿失衡甚至失代償會造成心肌損害，最終導致全身臟器缺血。本研究結果顯示，3組新生兒臍動脈血pH值均>7.25，去甲腎上腺素組和去氧腎上腺組新生兒臍動脈血pH值均顯著高于麻黃素組；表明去甲腎上腺素和去氧腎上腺素均具有提高新生兒臍動脈血pH值的作用。

綜上所述，在膠體溶液預擴容的前提下，3種血管活性藥物預輸注均能有效減少蛛網膜下腔阻滯后產婦低血壓的發(fā)生。與麻黃素相比，去甲腎上腺素和去氧腎上腺素對新生兒臍動脈血pH值影響更小。根據產婦的心率，有選擇地使用血管活性藥物，可在穩(wěn)定血壓的同時減少心率的變化，使行二次剖宮產手術的產婦在圍術期的生命體征更趨穩(wěn)定，更符合當今醫(yī)學提倡的舒適麻醉、精準管理的理念。