新型冠狀病毒感染疫情下，產(chǎn)科的應(yīng)對策略

蔣 湘 應(yīng) 豪 劉江勤 古 航 程蔚蔚

自2019年12月以來，湖北省武漢市發(fā)現(xiàn)多例新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)患者，感染人數(shù)逐漸增多，國家衛(wèi)生健康委員會將該疾病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的防控措施，全國啟動重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級響應(yīng)。

目前尚無合并COVID-19孕產(chǎn)婦的具體病例數(shù)，包括湖北省在內(nèi)的全國醫(yī)療機構(gòu)陸續(xù)有孕產(chǎn)婦COVID-19疑似和確診病例的報道。孕產(chǎn)婦是COVID-19易感人群，更易發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥，且疾病可進展為重癥。本文基于現(xiàn)有的報道、國內(nèi)外相關(guān)指南和其他類似病毒性肺部感染的文獻，結(jié)合產(chǎn)科特點對新型冠狀病毒感染的防控策略進行闡述。

1 對母嬰影響

1.1 對母體的影響 妊娠合并輕型COVID-19對母體的影響不大，普通型COVID-19對孕產(chǎn)婦的影響與其他病毒性肺炎相似，但需要警惕其進展為重型或危重型COVID-19。妊娠合并重型或危重型COVID-19的病情發(fā)展迅速，嚴重者有可能導(dǎo)致母胎死亡。一旦確診或疑似為COVID-19，孕產(chǎn)婦發(fā)生焦慮和抑郁的風險增加，可能會出現(xiàn)不同程度的精神癥狀。

1.2 對圍產(chǎn)兒的影響 目前尚無證據(jù)表明COVID-19對圍產(chǎn)兒有影響及其影響的程度，而COVID-19導(dǎo)致的并發(fā)癥對胎兒的影響，可參考與新型冠狀病毒同源的嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus, SARS-CoV)等研究數(shù)據(jù)來推斷其對圍產(chǎn)兒可能存在的風險。

1.2.1 發(fā)熱對圍產(chǎn)兒的影響 COVID-19患者常伴發(fā)熱，孕早期發(fā)熱可導(dǎo)致胎兒神經(jīng)管、心臟等結(jié)構(gòu)發(fā)生畸形，對嬰幼兒有無遠期影響尚需進一步隨訪。

1.2.2 低氧血癥對圍產(chǎn)兒的影響 COVID-19引起的低氧血癥，可能會增加胎兒生長受限、早產(chǎn)、低出生體重兒、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒窒息和圍產(chǎn)兒死亡的風險。

1.2.3 垂直傳播 目前，尚不確定新型冠狀病毒感染是否會引起垂直傳播。既往SARS-CoV的資料顯示，孕婦感染后發(fā)生垂直傳播的可能性小。根據(jù)最新小樣本病例報道，尚未發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒感染后發(fā)生的母嬰垂直傳播[1]。

2 疑似和確診病例的診斷和臨床分型

參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[2]。

3 疑似和確診病例的治療

參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第五版)》[2]，疑似和確診病例均應(yīng)在具備有效隔離、防護條件且有產(chǎn)科和新生兒科的定點醫(yī)院集中收治。助產(chǎn)機構(gòu)加強預(yù)檢和分診制度，設(shè)立針對疑似和確診病例的專用隔離通道、門診就診區(qū)域、病房、產(chǎn)房、手術(shù)室等，配備專職人員對疑似和確診病例進行運送、護理、診斷和治療。

對疑似和確診COVID-19孕產(chǎn)婦的診治需由重癥醫(yī)學科、呼吸內(nèi)科、感染科、公共衛(wèi)生?？频榷鄬W科團隊共同管理，由產(chǎn)科醫(yī)師與其他學科醫(yī)師共同監(jiān)測母體的情況，判斷合適的分娩時機，選擇合適的分娩方式。此外，產(chǎn)科醫(yī)師負責監(jiān)測胎兒宮內(nèi)的狀況，新生兒科醫(yī)師負責新生兒管理。

3.1 胸部CT檢查 胸部CT檢查對診斷COVID-19具有重要的臨床價值，對疑似和確診病例可行胸部CT檢查。孕產(chǎn)婦行胸部CT檢查時胎兒受到的輻射劑量僅為0.01 mGy。根據(jù)美國放射學會建議，孕產(chǎn)婦行胸部CT檢查相對安全，但檢查前需簽署知情同意書，檢查中需采取腹部防護措施[3]。

3.2 胎兒宮內(nèi)監(jiān)測 通過胎兒宮內(nèi)監(jiān)測，觀察發(fā)熱和低氧血癥對胎兒的影響。

3.3 分娩時機判斷 參考SARS-CoV等病毒感染處置經(jīng)驗，COVID-19不是終止妊娠的指征，是否終止妊娠取決于其孕周、合并癥和并發(fā)癥情況，以及胎兒宮內(nèi)狀況，按照母親安全優(yōu)先原則，結(jié)合COVID-19病情，由多學科團隊綜合判斷[4-5]。若經(jīng)治療母親病情無好轉(zhuǎn)，應(yīng)考慮終止妊娠；若為重型或危重型COVID-19孕產(chǎn)婦，則不論孕周均應(yīng)考慮提前終止妊娠[5]。

3.4 分娩方式 由于相關(guān)病例較少，何種分娩方式更為安全目前尚無定論，主要依據(jù)產(chǎn)科指征和孕婦全身情況而定，建議可放寬剖宮產(chǎn)指征[5]。陰道分娩或行剖宮產(chǎn)術(shù)時，均需要多學科團隊共同管理。麻醉方式可選擇硬脊膜外腔阻滯麻醉或全身麻醉，全身麻醉適用于已行氣管插管的COVID-19孕產(chǎn)婦[5]。

3.5 胎盤的處置 COVID-19孕產(chǎn)婦的胎盤，應(yīng)按傳染性疾病污染物處理，禁止將胎盤交由產(chǎn)婦及其家屬處置[5]。不推薦采集與儲存臍帶血[5]。需行胎盤組織樣本檢測時，應(yīng)按相關(guān)規(guī)定處置。

3.6 新生兒管理 建議新生兒娩出后不必進行臍帶擠壓或臍帶延遲結(jié)扎，應(yīng)盡早夾閉和切斷臍帶，減少母嬰垂直傳播風險。對于不需要復(fù)蘇的新生兒，新生兒科醫(yī)師對其進行初步檢查后，可轉(zhuǎn)入獨立的隔離觀察室，母嬰隔離并排查感染的風險；對于需要復(fù)蘇或者出生后需要給予生命支持的新生兒，應(yīng)在單獨的隔離病房內(nèi)進行救治，排除感染風險后可轉(zhuǎn)入普通病房[6]。若產(chǎn)婦連續(xù)2次新型冠狀病毒核酸檢測為陰性，可母嬰同室或居家護理；若產(chǎn)婦有重型COVID-19的臨床表現(xiàn)則應(yīng)立即轉(zhuǎn)至定點醫(yī)院進一步診治，隔離觀察的診治期限為14 d 以上，產(chǎn)婦一般情況良好解除隔離后，患兒亦可解除隔離。疑似病例和未治愈的確診病例暫不建議行母乳喂養(yǎng)[6]。

3.7 孕早期和孕中期COVID-19患者的處理 COVID-19患者如需終止妊娠，需要按照COVID-19的診治原則處理，必須加強隨訪，觀察胎兒的情況。產(chǎn)前診斷建議盡可能選擇非侵襲性方法，若非侵襲性產(chǎn)前診斷可能影響臨床處理，則需權(quán)衡利弊并完善知情告知后再做決定。

3.8 醫(yī)護人員的防護 分娩過程中產(chǎn)科醫(yī)師、助產(chǎn)士或洗手護士、麻醉科醫(yī)師、新生兒科醫(yī)師等均應(yīng)按照相應(yīng)規(guī)定做好三級防護[7]；醫(yī)護人員應(yīng)監(jiān)測體溫，如有干咳、乏力、咽痛、鼻塞、流涕、腹瀉等表現(xiàn)，應(yīng)盡快明確診斷。

4 一般接觸者或密切接觸者的管理

一般接觸者是指與疫情重點地區(qū)人員(未發(fā)病且在14 d隔離期之內(nèi))有共同居住、學習、工作等經(jīng)歷，未采取有效防護措施或不確定防護措施是否有效者。密切接觸者是指與疑似病例，或與確診病例有癥狀時或癥狀出現(xiàn)前2 d，或無癥狀感染者標本采樣前2 d內(nèi)有共同居住、學習、工作等經(jīng)歷，且未采取有效防護措施者[8]。判定密切接觸者，要根據(jù)其臨床表現(xiàn)、接觸方式、接觸時間、接觸史和防護手段等因素來綜合判斷。

疑似或確診病例畢竟是少數(shù)，臨床遇見的孕產(chǎn)婦多為“一般接觸者或密切接觸者”，做好未出隔離期孕產(chǎn)婦的管理是臨床工作的重點和難點。具體措施如下。①在疫情期間孕產(chǎn)婦應(yīng)對新型冠狀病毒感染最重要的措施是隔離和自我防護。②有一般接觸史或密切接觸史的孕產(chǎn)婦，建議居家隔離14 d，觀察有無發(fā)熱、干咳、乏力、鼻塞、流涕、咽痛和腹瀉等癥狀，若出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)及時到指定的綜合性醫(yī)院就診。③根據(jù)并發(fā)癥、合并癥、孕周等情況適當調(diào)整產(chǎn)前檢查時間，對于孕28周前的孕產(chǎn)婦，通過減少其產(chǎn)前檢查次數(shù)，可降低感染風險；同時要注意飲食和活動，控制體重。除必須依靠醫(yī)院設(shè)施完成的重要產(chǎn)前檢查(如胎兒頸項透明層厚度測量、唐氏篩查、超聲畸形篩查、胎兒心臟超聲檢查、口服葡萄糖耐量試驗等)外，孕產(chǎn)婦可在家中自行監(jiān)測血壓、體重、胎動等，適當減少其他產(chǎn)前檢查項目和次數(shù)。對于需要隔離的孕產(chǎn)婦盡量把檢查時間調(diào)整到隔離期后，以減少對其他孕產(chǎn)婦和醫(yī)護人員的傳播風險。就診過程中孕產(chǎn)婦需全程戴口罩，如實提供流行病學史和有無相關(guān)癥狀。④若母兒因素需要住院，建議醫(yī)療機構(gòu)開辟相對獨立的區(qū)域收治有一般接觸史或密切接觸史的孕產(chǎn)婦，并予單間隔離，詳細詢問其流行病學史，隨訪血常規(guī)，必要時行胸部CT檢查，盡早排除疑似和確診病例。對于臨產(chǎn)者，建議在隔離的產(chǎn)房和手術(shù)室進行分娩，并做好醫(yī)護人員的三級防護。胎盤的處置、新生兒管理參考疑似和確診病例。

5 疫情期間孕產(chǎn)婦的就診處置流程

疫情期間，孕產(chǎn)婦就診時應(yīng)特別詳細詢問其流行病學史和有無發(fā)熱、呼吸道等癥狀。對于有一般接觸史的孕產(chǎn)婦，若無住院指征則建議居家隔離，若有住院指征則建議住院期間相對隔離；對于有密切接觸史的孕產(chǎn)婦，若無住院指征則建議醫(yī)學觀察，若有住院指征則建議住院期間隔離；對于疑似病例，需住院隔離并進一步明確診斷；若為確診病例則繼續(xù)隔離，并由多學科團隊共同管理，決定是否終止妊娠，選擇最合適的終止妊娠方式，以及做好新生兒處理等。見圖1。

建議各醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)各自實際情況對一般接觸者和密切接觸者的管理進行調(diào)整圖1 疫情期間孕產(chǎn)婦的就診處置流程圖

6 孕產(chǎn)婦新型冠狀病毒感染的預(yù)防

目前，尚無療效確切的可預(yù)防新型冠狀病毒感染的藥物和疫苗，孕產(chǎn)婦屬于易感高危人群，需做好預(yù)防工作。醫(yī)護人員在臨床工作中需做好個人防護，防止發(fā)生交叉感染。孕產(chǎn)婦預(yù)防新型冠狀病毒感染的措施如下[8]。①做好個人防護，疫情期間自覺避免與他人近距離接觸，外出戴口罩，注意勤洗手，避免聚會等。②疫情期間減少外出，重視室內(nèi)運動，警惕靜脈血栓性疾病的發(fā)生；對于合并糖尿病的孕產(chǎn)婦，通過飲食、運動控制血糖至關(guān)重要。孕產(chǎn)婦家屬亦應(yīng)減少外出，避免親戚等，尤其是疫情重點地區(qū)人員到家或來院探視，防止因密切接觸導(dǎo)致的感染。③若有疫情重點地區(qū)人員前來探視，需到所在社區(qū)居委會登記，隔離14 d后且無相關(guān)臨床表現(xiàn)，才能與孕產(chǎn)婦及其家屬接觸。④助產(chǎn)機構(gòu)可利用微信、手機應(yīng)用程序(APP)、電話、視頻、線上孕產(chǎn)婦學校等方式對孕產(chǎn)婦進行孕產(chǎn)期健康教育和咨詢指導(dǎo)，加強個人防護知識和母兒監(jiān)護知識的宣傳。⑤根據(jù)孕周、合并癥或并發(fā)癥等情況，合理安排產(chǎn)前檢查時間，適當減少產(chǎn)前檢查次數(shù)；孕產(chǎn)婦需自行監(jiān)測胎動，如有腹痛和陰道流血，應(yīng)及時就診；實行全預(yù)約就診，就診時減少家屬陪伴，從而減少醫(yī)院就診區(qū)域內(nèi)人員聚集，降低疾病傳播風險。