血常規(guī)檢測在輔助診斷登革熱病毒感染中的價值分析

李瑪 朱高輝 董慧敏 何國煒（通訊作者）

（中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院檢驗科 廣東 廣州 510630）

登革熱（DF）是由登革病毒（DENV）引起的由伊蚊傳播的急性傳染病。臨床特點為突起發(fā)熱，全身肌肉、骨、關(guān)節(jié)痛，極度疲乏，皮疹，淋巴結(jié)腫大及白細胞減少，嚴重者可出現(xiàn)多器官出血，甚至以中樞性呼吸衰竭或出血性休克等表現(xiàn)的重型登革熱，可致人死亡。2014 年我國廣東省發(fā)生登革熱大暴發(fā)流行，感染病例超過45000 例[1]。本文旨在登革熱流行期及流行區(qū)域，通過簡易的檢查手段，快速篩選登革熱疑似病例，盡早進行特異性的病原學(xué)實驗室檢測，對控制傳染源，節(jié)約醫(yī)療資源和減輕醫(yī)療衛(wèi)生負擔(dān)提供技術(shù)支撐?，F(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收集2018 年5 月—11 月在我院進行登革熱病毒RNA（DENV-RNA）檢測的12 ～80 周歲的發(fā)熱患者140 例。把患者分兩組，DENV-RNA 陽性組（DENV）74 例，DENV-RNA 陰性組（NC）66 例。DENV-RNA 陽性組為主訴發(fā)熱，登革熱病毒RNA 檢測陽性，并符合WS216-2018《登革熱診斷》標準的確診登革熱病例。DVRNA 疑似病例組（NC 組）為主要臨床癥狀為發(fā)熱，但登革熱病毒RNA 檢測陰性的患者。兩組均剔除具有以下特征一項或以上的病例：貧血（HGB 女性小于110g/L，男性小于120g/L）、特發(fā)性血小板減少、白血病等血液系統(tǒng)疾病以及肝腎衰竭、器官移植、自身免疫性疾病等原因?qū)е掳准毎蜓“鍦p少、感染性發(fā)熱細菌培養(yǎng)陽性患者、肺炎支原體感染患者等。分析血常規(guī)檢測項目中的白細胞（WBC）總數(shù)，中性粒細胞（Neu）值，淋巴細胞（Lym）值，血小板（PLT）總數(shù)，中性粒細胞絕對值與淋巴細胞絕對值比值（NLR），血小板總數(shù)與淋巴細胞絕對值比值（PLR）等指標。

1.2 儀器和試劑

血常規(guī)檢測使用Sysmex XN 系列全血細胞分析流水線及其配套試劑。WBC 及分類使用半導(dǎo)體激光的流式細胞術(shù)，PLT 采用鞘液電阻檢測法及半導(dǎo)體激光的流式細胞術(shù)。儀器使用狀態(tài)正常，室內(nèi)質(zhì)控在控。

登革熱病毒RNA 檢測使用ABI Prism 7500 熒光PCR 儀，中山大學(xué)達安基因股份有限公司的登革病毒核酸檢測試劑盒（PCR熒光探針法）。儀器使用狀態(tài)正常，室內(nèi)質(zhì)控在控。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS20.0 和GraphPad Prism 5.0 軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)性檢驗使用Kolmogorov-Smirnov 檢驗，若服從正態(tài)分布，數(shù)據(jù)使用±s 表示。如不服從正態(tài)分布，則數(shù)據(jù)使用偏態(tài)分布的統(tǒng)計量進行描述，即中位數(shù)±四分位間距M（QR）來描述。計量資料使用t檢驗。計數(shù)資料采用卡方檢驗進行比較分析。受試者工作特征曲線（ROC 曲線）分析，采用95%的置信區(qū)間。采用Logistics 回歸分析建立診斷模型，采用似然比檢驗、Hosmer-Lemeshow 檢驗等進行擬合優(yōu)度分析。

2.結(jié)果

2.1 一般資料

納入本研究的140例樣本中DV-RNA陽性實驗組（DENV）74例，DV-RNA 陰性實驗組（NC）66 例，兩組的數(shù)據(jù)資料見表1，其中WBC、Neu、Lym、PLT、NLR、PLR 等指標組間均存在顯著性差異（P＜0.05），DENV 組的值均不同程度低于NC 組。注：*：兩組數(shù)據(jù)比較，P＜0.05。

表1 兩組一般資料及血細胞指標比較

2.2 各分析指標用于輔助診斷登革熱的預(yù)測價值

將WBC、Neu、Lym、PLT、NLR、PLR 等指標進行受試者工作特征曲線分析（ROC 曲線），以上6 個指標曲線下面積均大于0.5，對登革熱的預(yù)測有一定的準確性，其中PLT 曲線下面積大于0.9，有較高的符合率，表明對登革熱病毒感染的診斷存在較大的預(yù)測價值，見表2，圖1。

表2 各檢測指標對登革熱的預(yù)測價值

圖1 ROC 曲線下面積

其中，WBC 截止值（cut-off value）為4.15×109L-1，靈敏度為86.4%，特異性為75.7%，約登指數(shù)為1.620；Neu 截止值為1.88×109L-1，靈敏度為0.879，特異性為0.730，約登指數(shù)為1.609；Lym 截止值為1.55×109L-1，靈敏度為51.5%，特異性為85.1%，約登指數(shù)為1.367；Plt 截止值為89.50×109L-1，靈敏度為98.5%，特異性為67.6%，約登指數(shù)為1.661；PLR 截止值為90.41，靈敏度為86.4%，特異性為55.4%，約登指數(shù)為1.418；NLR 截止值為1.87，靈敏度為72.7%，特異性為66.2%，約登指數(shù)為1.389。由此可見，5 項指標中，靈敏度較高的是Plt 和Neu，分別為98.5%和87.9%，而特異性較好的是Lym，特異性達85.1%，可聯(lián)合Plt 和Neu 進行平行實驗，可進一步提高靈敏度，及時作進一步血清學(xué)或核酸檢測，盡早發(fā)現(xiàn)病例。

2.3 指標間聯(lián)合應(yīng)用診斷效能評價

單用Plt 以89.5×109L-1作為cut-off 值，嘗試預(yù)測登革熱，發(fā)現(xiàn)陽性預(yù)測值可達98.04%，陰性預(yù)測值為73.03%，診斷符合率為82.14%。單用Neu 以1.88×109L-1作為cut-off 值可見陽性預(yù)測值為85.71%，陰性預(yù)測值為74.03%，診斷符合率為79.29%。單用WBC 以4.15×109L-1作為cut-off 值可見陽性預(yù)測值為86.15%，陰性預(yù)測值為76.00%，診斷符合率為80.71%。聯(lián)合Plt 和Neu 進行平行實驗，陽性預(yù)測值提高到87.18%，陰性預(yù)測值為90.32%，診斷符合率為88.57%。聯(lián)合Plt、WBC 和Neu 三項進行平行實驗，陽性預(yù)測值提高到85.54%，陰性預(yù)測值為94.74%，診斷符合率為89.29%。

2.4 聯(lián)合各指標建立診斷模型

把年齡（Age）、性別（Gender）、血紅蛋白濃度（Hb）以及WBC、Neu、Lym、PLT、NLR、PLR 等指標進行Logistics 回歸分析，建立診斷模型。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，將Plt、WBC 和PLR 三項指標納入模型。似然比檢驗79.91，Hosmer-Lemeshow 檢驗卡方為3.568，p值為0.894，模型準確率達89.3%，表明模型能較好的擬合數(shù)據(jù)。Plt 的OR 值為0.963，95%置信區(qū)間為0.949 ～0.978；WBC 的OR 值為0.654，95%置信區(qū)間為0.524 ～0.816；PLR 的OR 值為1.010，95%置信區(qū)間為1.001 ～1.018。我們將該診斷模型命名為新登革因子（New Dengue factor，NDF）=5.923-0.0378Plt-0.425×WBC-0.01×PLR。

使用上述公式計算各病例診斷為登革熱概率，以0.50 為界值，陽性預(yù)測值達到87.01%，陰性預(yù)測值達到88.89%，診斷符合率為87.86%。ROC 曲線分析顯示曲線下面積0.925，95%置信區(qū)間為0.884 ～0.966，這表明，新登革因子優(yōu)于單用Plt、WBC、PLR 等指標診斷登革熱，診斷效能較單個指標有所提高。

圖2 新登革因子ROC 曲線

表3 新登革因子曲線下面積

3.討論

登革熱病毒的實驗室檢測方法有多種，比如病毒分離培養(yǎng)、核酸檢測、登革熱的血清學(xué)檢測等[2]。登革熱病毒的分離培養(yǎng)鮮有應(yīng)用于臨床檢測。DENV 核酸檢測目前尚未廣泛應(yīng)用[3]。血清學(xué)檢測包括非結(jié)構(gòu)抗原NS1 檢測和抗體（DENV IgG 和IgM）膠體金免疫層析法檢測，是敏感性和特異性都較理想的早期篩查方法，具有簡單、快速的特點[4-7]。血細胞分析能為未明原因發(fā)熱患者的診療提供豐富而且有價值的信息，血細胞數(shù)量的變化也是登革熱診斷的標準之一。國內(nèi)外學(xué)者研究觀察結(jié)果也顯示登革熱患者PLT 和、WBC 出現(xiàn)不同程度的降低[8-11]，本結(jié)論與其基本一致，但尚未發(fā)現(xiàn)有利用WBC 和PLT 建立的預(yù)測登革熱的診斷模型。有研究者提出使用登革因子作為新的提示登革熱病毒感染的實驗室指標[12]，但是目前的登革因子需要特定的單核細胞分析參數(shù)，限制了診斷模型的應(yīng)用范圍，本文提出的新的登革因子（NDF），不需要特殊的血細胞分析，而且靈敏度和特異性較好，具備良好的應(yīng)用前景。與此同時，血小板計數(shù)、白細胞總數(shù)以及中性粒細胞計數(shù)的平行試驗，也能夠提供敏感的預(yù)警提示，具有較好的臨床應(yīng)用價值。

中性粒細胞淋巴細胞比值（NLR）和血小板淋巴細胞比值（PLR）是最近備受關(guān)注的指標，具有簡便、經(jīng)濟的優(yōu)點。NLR目前被認為是一個新型的全身炎癥反應(yīng)標志物，能準確評估重癥患者的病情和預(yù)后[13-15]。在登革病毒感染的過程中，NLR 也具有一定的鑒別診斷價值[16]，在本文中也有類似的發(fā)現(xiàn)，但診斷效能不理想。PLR 同樣被認為是一個炎癥反應(yīng)標志物及反應(yīng)機體免疫狀態(tài)的指標，但相關(guān)分子機制尚未明確[17-18]。登革病毒感染的過程中，由于在IFN-γ、TNF-α 等細胞因子的作用下，Th1/Th2 細胞平衡被打破而Th1 細胞應(yīng)答占優(yōu)勢，可能引起淋巴細胞數(shù)量的改變從而導(dǎo)致PLR、NLR 等指標發(fā)生改變[19]，與此同時，異型淋巴細胞也有可能影響淋巴細胞以及單核細胞的計數(shù)，導(dǎo)致結(jié)果發(fā)生變化[20-21]。本病例大多數(shù)為非重癥患者，PLR、NLR、Plt 等指標在區(qū)別普通和重癥患者方面的作用有待今后進一步研究。