淺析學(xué)生校園意外傷害保險(xiǎn)制度

趙瑩

一、引言

學(xué)生是一個(gè)活動(dòng)而分散的個(gè)體，學(xué)校使其匯集。校園是他們主要的活動(dòng)場所。每天都有接近九個(gè)小時(shí)的時(shí)間，他們要在這個(gè)環(huán)境中學(xué)習(xí)、鍛煉、娛樂。自然，在學(xué)校當(dāng)中發(fā)生意外傷害的比率就最大。意外傷害的發(fā)生，勢必會(huì)聯(lián)系到責(zé)任分割、賠償?shù)葐栴}。意外傷害保險(xiǎn)制度的出現(xiàn)，大大緩解了這個(gè)比較尷尬的現(xiàn)象。

二、學(xué)生傷害發(fā)生情況分布

統(tǒng)計(jì)可得，學(xué)生傷害發(fā)生情況最多的是上下學(xué)、校內(nèi)、家中、和體育活動(dòng)，分別占傷害發(fā)生比率的21.3%、25.0%、19.5%、15.2%。

三、學(xué)生校園意外傷害理賠分析

（一）百元門檻，打擊小額賠付

2018年，我區(qū)保險(xiǎn)理賠制度發(fā)生改革。由以前的“每筆理賠單50元免賠，其余部分按80%賠付?！钡睦碣r制度改為“每筆案例100元免賠，其余部分按80%賠付。”這個(gè)制度的出臺(tái)，大大抵制了學(xué)生家長申請(qǐng)理賠的熱情。校內(nèi)出險(xiǎn)以扭傷為主，此類的病例花費(fèi)大概在200元左右。（含一個(gè)90元CR，另加幾種消炎去腫的藥物）去除100元免賠，即使醫(yī)生所開的全是醫(yī)保藥的話，還有不到80元可以賠付。家長需要到醫(yī)院補(bǔ)開“診斷證明”、“機(jī)打處方”等必須證明。中學(xué)生的家長都處在中青年階段，大多都是上班一族，讓他們請(qǐng)假為不到百元奔波，似乎不太現(xiàn)實(shí)。這就促使了很多的家長主動(dòng)放棄找保險(xiǎn)公司理賠的權(quán)利。在2018年，放棄理賠的案例高達(dá)34%。即使是放棄理賠最少的一年也有17%之多。

（二）保險(xiǎn)公司條例的修改，大大減少了賠付的比例

1.2019年，貓犬傷害不在賠付之列。

2.本區(qū)附近的軍醫(yī)院不是指定醫(yī)院，家長沒有及時(shí)聯(lián)系學(xué)?；虮ｋU(xiǎn)公司，導(dǎo)致不能賠付。

3.2018年以前，住院比例是：人民幣100元以上1000元下，按50%賠付。人民幣1000元以上5000元下，按60%賠付。人民幣5000元以上10000元下，按70%賠付。人民幣10000元以上30000元下，按80%賠付。30000元以上按90%賠付。2009年以后，在一級(jí)醫(yī)院報(bào)銷比例為65%，在二級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)為300元，報(bào)銷比例為60%，在三級(jí)醫(yī)院付標(biāo)準(zhǔn)為500元，報(bào)銷比例為55%。

（三）分析目前保險(xiǎn)理賠情況

2018年9月，我農(nóng)村地區(qū)也全部實(shí)行了某某市社會(huì)保險(xiǎn)制度。在保險(xiǎn)的推行中，我們除了要面對(duì)以前的新華人壽保險(xiǎn)，還要面對(duì)社會(huì)保險(xiǎn)，投保工作比較混亂。社會(huì)保險(xiǎn)和人壽保險(xiǎn)都要分食一杯羹，“學(xué)生意外團(tuán)體險(xiǎn)”這塊大蛋糕，越發(fā)誘人。有競爭對(duì)我們來說是很好的事情，競爭可以增進(jìn)服務(wù)，提高賠付率等等。歸于現(xiàn)實(shí)，我市保險(xiǎn)行業(yè)尚處于壟斷階段，政府調(diào)控之中。社會(huì)保險(xiǎn)和新華人壽在經(jīng)過無數(shù)次的和諧之后，終于達(dá)成了目前協(xié)議。可惜的是，除了我們在投保時(shí)的手續(xù)更加繁瑣之外，貌似沒有其他有利于學(xué)生的改變。

四、意外傷害存在糾紛的情況分析

（一）體育課上發(fā)生的意外傷害

體育課上發(fā)生意外傷害是不可避免的事情。體育教師組織調(diào)動(dòng)得再合理，準(zhǔn)備活動(dòng)再充分，也難免會(huì)有意外發(fā)生。學(xué)生是獨(dú)立個(gè)體，他往往會(huì)在某一時(shí)刻突然興起，去試著在教師的視線之外做某個(gè)危險(xiǎn)動(dòng)作，而導(dǎo)致意外發(fā)生。課上意外，家長往往會(huì)和學(xué)校產(chǎn)生的糾紛。事發(fā)之后，教案的封存、當(dāng)事人證的調(diào)查、領(lǐng)導(dǎo)的談話，如此之類的舉動(dòng)嚴(yán)重傷害了任課教師，挫傷了體育教師的教學(xué)熱情。

（二）學(xué)生上下學(xué)途中傷害，歧義較多

學(xué)生上下學(xué)發(fā)生的傷害，占很大比例的案例中有第三者的存在。保險(xiǎn)公司只會(huì)對(duì)第三者賠付后，超出當(dāng)事人自己治療花費(fèi)的差額部分進(jìn)行按比例賠付。在上下學(xué)途中的意外，多為學(xué)生騎車與機(jī)動(dòng)車輛發(fā)生碰撞，部分機(jī)動(dòng)車輛撞人后逃逸，給發(fā)生意外的學(xué)生家庭造成很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

（三）校園內(nèi)傷害是糾紛存在的重點(diǎn)

校園內(nèi)傷害分為兩個(gè)極端。大多為扭傷、擦傷等小傷害，此類的傷害不會(huì)發(fā)生沖突和糾紛，花費(fèi)也不會(huì)很多。有少部分的傷害就比較意外，如，玻璃掉落割傷靜脈、學(xué)生撞到某一尖銳的物體上等，都會(huì)導(dǎo)致學(xué)生有較為嚴(yán)重的傷害。這就要求保險(xiǎn)公司給予較大金額的賠付?，F(xiàn)實(shí)統(tǒng)計(jì)，3000元的意外傷害花費(fèi)，保險(xiǎn)公司賠付大概在2000元左右，仍有1000元的差額需要家長和學(xué)校來協(xié)商解決。

五、學(xué)生意外保險(xiǎn)制度存在的問題

學(xué)生意外保險(xiǎn)，在一定程度上還是緩解了部分家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，使家庭的經(jīng)濟(jì)損失降到最小。但是，在投保學(xué)生每年的不超過3%的出險(xiǎn)率面前，意外保險(xiǎn)制度似乎還是存在著一定的問題。

（一）保險(xiǎn)公司壟斷，無競爭

學(xué)生投保沒有第二選擇面。保險(xiǎn)賠付條例任由保險(xiǎn)公司單方面改動(dòng)，投保人權(quán)益得不到保護(hù)。即使社會(huì)保險(xiǎn)的出現(xiàn)也沒有改變?nèi)藟垡患曳€(wěn)坐“釣魚船”的時(shí)態(tài)。

（二）賠付手續(xù)繁瑣

全面實(shí)施社會(huì)保險(xiǎn)制度以來，意外傷害賠付的手續(xù)就變得更加繁瑣。學(xué)生因意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，3000元以下的由學(xué)生意外險(xiǎn)基金予以報(bào)銷;3000元以上的部分由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照相關(guān)規(guī)定報(bào)銷。自然，如果花費(fèi)3000元以上的醫(yī)療費(fèi)用就要分別去人壽和社保兩個(gè)部門索賠。2010年，經(jīng)過政府的協(xié)調(diào)，基本實(shí)現(xiàn)了人壽和社保電子劃撥，解決了出險(xiǎn)后理賠難的問題。

（三）參保險(xiǎn)種不適合學(xué)生

目前，我們投保的是重大疾病和意外傷害保險(xiǎn)，這種保險(xiǎn)能夠保證學(xué)生在校期間因重大疾病和意外傷害獲得相應(yīng)的醫(yī)療補(bǔ)償，基本可以保證學(xué)生在校期間的生命安全。但是，這種保險(xiǎn)也有他的弊端。例如，學(xué)生必須要住院才能獲得保險(xiǎn)公司相應(yīng)的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，不住院不給報(bào)銷。而實(shí)際情況是學(xué)生在校期間得了需要住院治療的重大疾病和意外傷害很少，如果真的需要住院，那么這個(gè)學(xué)生家庭的花費(fèi)將是巨大的，而報(bào)銷的比例卻比較小，而且上限是兩萬元。因此可以說這樣的學(xué)生保險(xiǎn)制度是小病保不了，大病保不好。

六、建議

（一）設(shè)立“學(xué)生意外傷害基金”，解除學(xué)校解決小型意外傷害事故的后顧之憂。

（二）多家保險(xiǎn)公司競標(biāo)“學(xué)生意外團(tuán)體保險(xiǎn)”，增加競爭，促進(jìn)保險(xiǎn)公司的服務(wù)。加快理賠速度、改善理賠態(tài)度、加大賠付比例，使投保家庭享受應(yīng)得的服務(wù)。

（三）繼續(xù)推行《校方責(zé)任保險(xiǎn)》，完善校園傷害事故風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制。使學(xué)校在大的傷害面前有所保障。

學(xué)生意外傷害事故的良好解決，影響到學(xué)校的管理、學(xué)校的教學(xué)。特別是我們體育教師，在教授危險(xiǎn)系數(shù)大的體育項(xiàng)目時(shí)，不會(huì)有教學(xué)之外的其他負(fù)擔(dān)，有利于體育教學(xué)的正常順利進(jìn)行。政府的保險(xiǎn)導(dǎo)向是明智的，但是他需要我們一線的操作人員不斷地去積累數(shù)據(jù)、發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，把問題再回饋到上層。社會(huì)的和諧快速發(fā)展，需要我們的共同努力。以促進(jìn)進(jìn)步為己任，相信社會(huì)很快會(huì)有更大的飛躍。

參考文獻(xiàn)：

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