負壓封閉引流聯(lián)合牛堿性成纖維細胞生長因子對四肢深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面治療效果研究

馮佳雄 許研然

[摘要]目的：研究負壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）聯(lián)合牛堿性成纖維細胞生長因子（Basic fibroblast growth factor，bFGF）對四肢深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的治療效果。方法：選擇2018年4月-2019年3月筆者醫(yī)院收治的80例四肢深Ⅱ度燒傷患者，分別采用常規(guī)治療（對照組，n=20），負壓封閉引流治療（治療組A，n=20），牛堿性成纖維細胞生長因子治療（治療組B，n=20）和負壓封閉引流聯(lián)合牛堿性成纖維細胞生長因子治療（治療組C，n=20）。觀察比較四組患者創(chuàng)面大體情況、創(chuàng)面愈合時間、創(chuàng)面愈合率、創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)情況和瘢痕增生情況。結果：經不同處理10d和21d后，治療組A、B和C創(chuàng)面改善情況明顯優(yōu)于對照組，且治療組C情況改善最好;治療組A、B和C創(chuàng)面愈合時間均明顯低于對照組，治療組C愈合時間最短，差異均具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。10d、14d和21d后，治療組A、B和C創(chuàng)面愈合率明顯高于對照組，且10d、14d后治療組C創(chuàng)面愈合率最高（P<0.05），但21d后治療組A、B和C創(chuàng)面愈合率無差別（P>0.05）。治療組A、B和C患者愈后1個月、2個月、4個月瘢痕顏色評分明顯低于對照組，治療組A、B和C患者愈后2個月、4個月瘢痕厚度、血管分布及柔軟度評分均明顯低于對照組，且C組愈后4個月的各指標評分均明顯低于治療組A和B（P<0.05）。所有患者治療后1d均無細菌感染，但治療10d、14d和21d后，治療組A、B和C組細菌培養(yǎng)陽性病例數(shù)比例均明顯低于對照組，治療組C細菌培養(yǎng)陽性病例數(shù)最低（P<0.05）。結論：負壓封閉引流聯(lián)合bFGF可有效加快四肢深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的愈合，改善愈后的瘢痕生長，減少創(chuàng)面病原菌感染率，具有臨床推廣使用價值。

[關鍵詞]負壓封閉引流;牛堿性成纖維細胞生長因子;深Ⅱ度燒傷;創(chuàng)面愈合;瘢痕

Abstract： Objective? To study the therapeutic effect of vacuum sealing drainage （VSD） combined with basic fibroblast growth factor （bFGF） on deep Ⅱ degree burn wounds of limbs. Methods? From April 2018 to March 2019， our hospital 80 cases of limb deep Ⅱ degree burn patients， respectively， using conventional treatment （the control group， n=20）， vacuum sealing drainage treatment （the treatment group A， n=20）， basic fibroblast growth factor therapy （the treatment group B， n=20） and vacuum sealing drainage combined with basic fibroblast growth factor therapy （the treatment group C， n=20）. Observe and compare the general situation of wound， wound healing time， wound healing rate， bacterial culture of wound secretion and scar hyperplasia of the four groups. Results? After 10d and 21d of different treatments， the wound surface improvement of the treatment group A， B and C were significantly better than those of the control group， and the situation of the treatment group C was the best. The wound healing time of the treatment group A， B and C were significantly lower than those of the control group， and the healing time of the treatment group C were the shortest， the differences were statistically significant（P<0.05）. After 10d， 14d and 21d， the wound healing rate of the treatment group A， B and C were significantly higher than those of the control group， and the wound healing rate of the treatment group C were the highest after 10d and 14d（P<0.05）， but there were no difference in the wound healing rate of the treatment group A， B and C（P>0.05）. Treatment group A， B and C patients improved after 1 month， 2 months， 4 months of scar color score significantly lower than the control group， treatment group A， B and C patients after 2 months and 4 months， the scar thickness， blood vessel distribution and softness were significantly lower than the control group， and group C after 4 months each index score were significantly lower than those of the treatment group A and B （P<0.05）. All the patients were free of bacterial infection one day after treatment， and the proportion of bacterial culture positive cases in treatment group A， B and C was significantly lower than that in control group 10， 14 and 21 days after treatment， and the number of bacterial culture positive cases in treatment group C was the lowest（P<0.05）. Conclusion? Vacuum sealing? drainage combined with bFGF can effectively accelerate the healing of deep Ⅱ degree burn wounds in the limbs， improve the growth of scars after healing， and reduce the infection rate of pathogens on the wound surface.

Key words： vacuum sealing drainage（VSD）; basic fibroblast growth factor（bFGF）; deep Ⅱdegree burn; wound healing; scar

燒傷（Burn）是由于接觸物理性高溫（火焰、熱液）、強輻射、電流或強酸強堿等化學因素引起的組織損傷[1]。燒傷深度可分為Ⅰ度、淺Ⅱ度、深Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度燒傷，輕淺者一般不影響臟腑功能，僅在創(chuàng)面呈現(xiàn)紅暈、起皰或腐爛，重者燒傷貫穿真皮層甚至進入皮下脂肪、肌肉和骨骼，創(chuàng)面僵硬蒼白或焦黃發(fā)黑甚至出現(xiàn)炭化，損害面積大熱毒熾盛，傷及內腑，易出現(xiàn)腎功能衰竭和胃潰瘍等并發(fā)癥[2]。其中深Ⅱ度由于傷至深層真皮，表皮細胞受損后機體免疫功能降低，創(chuàng)面感染率增加，易演變?yōu)閯?chuàng)面膿毒癥，造成局部或全身惡化，威脅患者生命。因此對燒傷應盡早給予有效治療，傳統(tǒng)開放性換藥處理常需3～4周甚至更長時間，延長了創(chuàng)面愈合時間[3]。負壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）和牛堿性成纖維細胞生長因子（Basic fibroblast growth factor，bFGF）已被證明能有效快速安全治療燒傷，但目前對兩者聯(lián)合治療在深Ⅱ度燒傷中的具體療效研究較少[4-5]。本研究采用負壓封閉引流聯(lián)合牛堿性成纖維細胞生長因子治療四肢深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面患者，觀察治療效果，現(xiàn)報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選擇2018年4月-2019年3月筆者醫(yī)院收治的80例由于火焰、熱液、強輻射或電流導致的四肢深Ⅱ度燒傷患者。納入標準：①符合中華醫(yī)學會燒傷分會[6]制定的燒傷深度“四度五分法”深Ⅱ度燒傷者;②位于四肢，四肢燒傷面積占體表總面積（Total body surface area，TBSA）的1%以上;③年齡18～80歲;④傷后3d內入院治療。排除標準：①患者創(chuàng)面有大面積的血管、神經暴露或大面積出血;②孕婦及哺乳期婦女;③患者合并有精神障礙;④患者有凝血功能異常等血液系統(tǒng)疾病;⑤有糖尿病、免疫系統(tǒng)疾病、結締組織病等影響傷口愈合的基礎疾病。剔除標準：①依從性差或中途要求退出的受試者;②臨床研究過程中出現(xiàn)嚴重的合并癥或并發(fā)癥者;③因病情需要采用其他方式治療者。根據(jù)隨機數(shù)列法將80例患者分為對照組、治療組A、治療組B、治療組C四組，各20例。對照組男性11例，女性9例，平均年齡（32.18±4.08）歲，平均病程（28.6±5.9）h，燒傷面積（19.33±5.11）cm?;治療組A男性11例，女性9例，平均年齡（35.73±4.62）歲，平均病程（27.5±4.8）h，燒傷面積（18.92±5.15）cm?;治療組B男性12例，女性8例，平均年齡（33.25±3.94）歲，平均病程（28.3±5.2）h，燒傷面積（19.44±5.11）cm?;治療組C男性10例，女性10例，平均年齡（33.38±5.12）歲，平均病程（29.4±5.5）h，燒傷面積（19.51±5.02）cm?。四組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。所有患者對本研究治療方案知情，經醫(yī)院倫理委員會批準且自愿簽署知情同意書。

1.2 治療方法：所有患者均按實際病情，給予必要的檢查和防感染、營養(yǎng)支持等治療，常規(guī)創(chuàng)面取分泌物行細菌培養(yǎng)，燒傷創(chuàng)面采用雙氧水及生理鹽水進行處理，清除創(chuàng)面壞死組織及異物，對于未破的水皰用注射器抽盡皰液或直接剪開使液體流出，再用碘伏消毒清潔一次。之后對照組用凡士林紗布繃帶包扎;治療組A給予常規(guī)處理后，根據(jù)燒傷的形狀和大小設計VSD敷料（武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司生產），使設計好的敷料覆蓋于創(chuàng)面上使其充分接觸，接著用酒精對創(chuàng)面周圍進行消毒清潔，使用負壓敷貼密封封閉創(chuàng)面，隨后通過Y型三通接頭使其與引流管連接，然后引流管連接負壓裝置持續(xù)負壓引流，負壓值維持-80mmHg～-125mmHg（1mmHg=0.133kPa），持續(xù)負壓引流;治療組B于常規(guī)處理基礎上，清創(chuàng)后，在創(chuàng)面涂抹bFGF凝膠，bFGF用量以覆蓋略大于整個創(chuàng)面為宜，即300IU/cm2，再在創(chuàng)面上覆蓋1～3層碘伏無菌紗布，進行包扎;治療組C于治療組B基礎上，再給予負壓封閉引流，并每日從沖洗管注入bFGF溶液，每1%面積使用2支重組牛堿性成纖維細胞生長因子凝膠溶解于15ml生理鹽水中，每日9點和16點各1次，注入后暫停負壓裝置，讓重組牛堿性成纖維細胞生長因子溶液在創(chuàng)面處浸泡15min，再打開負壓裝置引流管，恢復負壓引流。所有患者均每日換藥1次，5d后根據(jù)創(chuàng)面滲濕情況，定期換藥。

1.3 觀察指標：①于治療前和治療后1d、10d、14d、21d觀察四組創(chuàng)面大體情況;②創(chuàng)面愈合時間和愈合率：以創(chuàng)面完全由上皮組織覆蓋，無滲出物為愈合標準;于治療后10d、14d、21d記錄創(chuàng)面愈合和未愈合面積，并計算愈合率=（治療前創(chuàng)面面積-尚未愈合創(chuàng)面面積）/治療前創(chuàng)面面積;③瘢痕生長情況：愈后1個月、2個月、4個月隨訪，以溫哥華瘢痕評定量表[7]進行評分;④創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)情況：于治療后1d、10d、14d、21d使用無菌棉拭子采集患者創(chuàng)面分泌物或痂下壞死組織，送細菌實驗室進行細菌培養(yǎng)。

1.4 統(tǒng)計學分析：采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2? 結果

2.1 四組患者創(chuàng)面大體情況：治療前所有患者均表現(xiàn)為：創(chuàng)面有水皰，蒼白，患者痛覺遲鈍;治療后1d，各組創(chuàng)面水皰較治療前減少，創(chuàng)面基底紅白相間，彈性差，疼痛不明顯;治療后10d，對照組創(chuàng)面痂皮附著，周圍紅腫略有消退，治療組A、治療組B創(chuàng)面分泌物減少，周圍紅腫有一定消退，治療組C與治療組A、治療組B相似，且分泌物和紅腫消退情況更明顯，且部分患者壞死表皮及真皮組織開始脫落;治療后14d，對照組創(chuàng)面痂皮附著增多，紅腫消退且無分泌物，治療組A和B創(chuàng)面痂皮附著且部分脫落，基底呈白色，無紅腫和分泌物，治療組C與治療組A和B相似，且創(chuàng)面痂皮脫落更明顯;治療后21d，對照組創(chuàng)面邊緣上皮化，凹凸不平且色深質硬，治療組A、治療組B創(chuàng)面殘存毛囊或皮脂腺開口處出現(xiàn)上皮島并逐漸擴大，治療組C創(chuàng)面已愈合，色淡質軟。各組治療后10d和21d的創(chuàng)面情況如圖1所示。

2.2 四組患者創(chuàng)面愈合時間及創(chuàng)面率比較：如表1所示，治療組A、B和C創(chuàng)面愈合時間均明顯低于對照組，治療組C愈合時間均明顯低于治療組A和B，且差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療組B愈合時間略低于治療組A，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后10d和14d，治療組A、B和C創(chuàng)面愈合率明顯高于對照組，治療組C創(chuàng)面愈合率明顯高于A和B組，且差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），治療組B略高于治療組A，但差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療后21d，治療組A、B和C創(chuàng)面愈合率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但治療組A、B和C組間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

2.3 四組患者瘢痕生長情況比較：80例患者均如期隨訪，無漏訪病例。如表2所示，治療組A、B和C患者愈后1個月、2個月、4個月瘢痕顏色評分明顯低于對照組，治療組A、B和C患者愈后2個月、4個月瘢痕厚度、血管分布及柔軟度評分均明顯低于對照組，且差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。與治療組A和B比較，治療組C愈后1個月和2個月顏色、厚度、血管分布和柔軟度評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但愈后4個月各指標評分均明顯低于治療組A和B，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療組A和B間比較，各指標數(shù)值均無統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

2.4 四組創(chuàng)面分泌物細菌培養(yǎng)情況：如表3所示，所有患者治療后1d均無細菌感染;治療后10d、14d，治療組A、B和C組細菌培養(yǎng)陽性病例數(shù)比例均明顯低于對照組，治療組C細菌培養(yǎng)陽性病例數(shù)比例低于治療組A和B，且差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）;治療組A和B間比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3? 討論

蛋白質是人體皮膚重要的組成部分，當溫度高于42℃蛋白質開始失去三維立體形狀[8]，隨溫度繼續(xù)升高開始變性崩解，所以皮膚燒傷時，會導致細胞和組織損傷，進而使正常功能受到破壞，包括皮膚感覺功能、防止水分損失功能、細胞膜穩(wěn)定功能等。大面積燒傷導致體液大量外滲丟失，組織水腫，機體內環(huán)境紊亂，免疫力下降，患者極易產生全身性炎癥反應[9]，甚至可能引起低血容量性休克及多器官功能衰竭等嚴重后果[10]?，F(xiàn)代研究[11-12]認為燒傷創(chuàng)面愈合是一種包含炎性細胞、修復細胞、bFGF等可溶性介質和細胞外基質的復雜、動態(tài)過程，恢復皮膚連續(xù)性和完整性。研究表明[13-14]，負壓封閉引流或b-FGF均能有效縮短創(chuàng)面愈合時間，改善愈后瘢痕的生長狀態(tài)，但目前臨床兩者聯(lián)合治療的療效尚不明確。因此，本文旨在探討封閉引流聯(lián)合bFGF對四肢深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的治療效果對臨床的意義。

VSD[15]作為一種新型創(chuàng)面處理技術，較傳統(tǒng)引流解決了引流管堵塞及引流不暢的問題，可做到全創(chuàng)口引流，提高引流效果，保證傷口處于相對干凈環(huán)境，降低感染率。bFGF是一種具有多功能的單鏈多肽，是目前研究中促進創(chuàng)面愈合最多的生長因子，其可以調控創(chuàng)面修復作用，創(chuàng)傷后局部受傷組織中內源性bFGF大量減少，應用外源性bFGF可促進內源性bFGF表達[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，VSD聯(lián)合bFGF治療四肢深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面相較于單獨使用VSD或bFGF治療可以更有效地改善創(chuàng)面大體情況;聯(lián)合使用的愈合時間均較對照組和單獨使用VSD或bFGF治療時降低，提示兩者聯(lián)合可加快創(chuàng)面愈合;無論是單獨使用VSD或bFGF治療還是兩者聯(lián)合治療，其瘢痕生長情況均優(yōu)于對照組，其中，兩者聯(lián)合治療后，瘢痕生長各指標值較單獨使用更優(yōu)，提示VSD聯(lián)合bFGF可有效減少創(chuàng)面瘢痕形成，減輕瘢痕程度，其結果與文獻報道相一致[17]。對所有患者創(chuàng)面細菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)，不論VSD和bFGF單獨使用還是聯(lián)合使用，其細菌培養(yǎng)陽性病例數(shù)比例均明顯低于對照組，兩者聯(lián)合使用后，其細菌培養(yǎng)陽性病例數(shù)比例低于兩者單獨使用。這些結果均表明對深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面聯(lián)合使用VSD和bFGF能夠更有效降低感染比例，為創(chuàng)面愈合提供了基礎條件，更有利創(chuàng)面的愈合，聯(lián)合運用不僅發(fā)揮了VSD保持創(chuàng)面干凈環(huán)境的優(yōu)點，也突出了bFGF良好的修復功能。將VSD聯(lián)合bFGF應用于臨床上燒傷患者的治療，對患者的療效會更加顯著。但由于本實驗的局限性，樣本量少，沒有全面地顯示聯(lián)合運用在不同程度的燒傷患者中的療效差異，隨后可進一步深入研究。

綜上所述，VSD聯(lián)合bFGF可有效加快四肢深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面的愈合，改善愈后的瘢痕生長，而不增加創(chuàng)面病原菌感染幾率，療效顯著，安全性好，為臨床上燒傷患者得到更優(yōu)治療提供了依據(jù)，具有臨床推廣使用價值。

[參考文獻]

[1]Oryan A，Alemzadeh E，Moshiri A.Burn wound healing： present concepts， treatment strategies and future directions[J].J Wound Care，2017，26（1）：5-19.

[2]林斌.燒傷感染綜合性防治的臨床探究[J].中國城鄉(xiāng)企業(yè)衛(wèi)生，2016，31（08）：102-104.

[3]Fraser JF，Cuttle L，Kempf M，et al.Cytotoxicity of topical antimicrobial agents used in burn wounds in Australasia[J].ANZ J Surg，2004，74（3）：139-142.

[4]Niu XF，Yi JH，Zha GQ，et al.Vacuum sealing drainage as a pre-surgical adjunct in the treatment of complex （open） hand injuries： report of 17 cases[J].Orthop Traumatol Surg Res，2017，103（3）：461-464.

[5]Ma Y，Yu T，Cai Y，et al.Preserving self-renewal of porcine pluripotent stem cells in serum-free 3i culture condition and independent of LIF and b-FGF cytokines[J].Cell Death Discovery，2018，4（1）：21.

[6]傅豪，趙歡，韓士超，等.皮膚燒傷痛機制研究進展[J].神經解剖學雜志，2016，32（6）：774-776.

[7]李俊聰，姚詠明，楊紅明.燒傷后膿毒癥免疫功能障礙：從機制到臨床治療[J].感染、炎癥、修復，2015，16（4）：242-245.

[8]方明星，吳祖煌，陳建崇等.谷氨酰胺聯(lián)合重組人生長激素治療重度燒傷患者蛋白質代謝和免疫功能的影響[J].黑龍江醫(yī)藥，2017，30（5）：1060-1062.

[9]滿忠亞，邵明慶，王莉，等.血濾加負壓封閉引流術治療重度燒傷并發(fā)急性腎功能衰竭一例[J].中華損傷與修復雜志（電子版），2017，12（2）：158-160.

[10]Yu B，Alboslemy T，Safadi F，et al.Glycoprotein non-melanoma clone B regulates the crosstalk between macrophages and mesenchymal stem cells towards wound repair[J].J Invest Dermatol，2018，138（1）：219.

[11]Yuniarti WM，Lukiswanto BS. Effects of herbal ointment containing the leaf extracts of Madeira vine （Anredera cordifolia （Ten.） Steenis） for burn wound healing process on albino rats[J].Veterinary? World，2017，10（7）：808-813.

[12]童海東，戴如冰，趙軼軍.負壓封閉引流術聯(lián)合游離植皮在深度燒傷感染創(chuàng)面中的應用[J].中國美容醫(yī)學，2015，24（12）：9-12.

[13]劉洋.人工真皮聯(lián)合堿性成纖維細胞生長因子在瘢痕和皮膚深度創(chuàng)面整復中的臨床應用[J].中華燒傷雜志，2016，32（4）：198-203.

[14]李志，冷羽，曹波，等.濕潤生肌膏對肛瘺術后創(chuàng)面肉芽組織中bFGF、TGF-β1細胞生長因子表達及肉芽生長情況的臨床觀察[J].中華中醫(yī)藥學刊，2018，36（3）：694-696.

[15]白永強，張慶富，李娟，等.負壓封閉引流技術對小兒深Ⅱ度燒傷創(chuàng)面愈合影響的臨床研究[J].創(chuàng)傷外科雜志，2016，18（7）：435-437.

[16]徐風瑞，何明武，楊帆.重組牛堿性成纖維細胞生長因子促進燒傷創(chuàng)面愈合效果觀察[J].臨床合理用藥雜志，2016，9（1）：35-36，38.

[17]Zheng Z，Chen G，Liang W，et al.Clinical application of VSD negative pressure aspiration and detoxification in severe snake bite[J].Zhonghua Wei Zhong Bing Ji Jiu Yi Xue，2017，29（11）：1026-1029.