窄譜中波紫外線對(duì)白癜風(fēng)患者血清維生素D水平的影響

楊芝香 康定華

[摘要]目的：研究窄譜中波紫外線（Narrow-band ultraviolet B，NB-UVB）治療白癜風(fēng)患者的血清維生素D水平及其與NB-UVB誘導(dǎo)色素沉著的相關(guān)性。方法：選取筆者醫(yī)院2015年6月-2018年9月收治的90例白癜風(fēng)患者為觀察組，同時(shí)選定健康人群20例為對(duì)照組。使用NB-UVB每周2次，持續(xù)24周。在第0周、第12周和第24周測(cè)量25-羥基維生素D水平。通過(guò)酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（Enzyme-linked immuno sorbent assay，ELISA）測(cè)定血清維生素D水平。在第0周、24周記錄白癜風(fēng)面積嚴(yán)重性指數(shù)（Vitiligo Area Severity Index，VASI）。結(jié)果：觀察組25-羥基維生素D（第0周）的平均水平顯著低于對(duì)照組，第12周和第24周患者血清中25-羥基維生素D的水平顯著提高，觀察組在治療24周后顯示VASI評(píng)分顯著降低。結(jié)論：NB-UVB治療可提高白癜風(fēng)患者血清維生素D水平，這可能在NB-UVB誘導(dǎo)的色素沉著中起重要作用，但NB-UVB誘導(dǎo)的色素沉著和維生素D在白癜風(fēng)中的完整機(jī)制需要進(jìn)一步研究。

[關(guān)鍵詞]窄譜中波紫外線;白癜風(fēng);維生素D;白癜風(fēng)面積嚴(yán)重性指數(shù);色素沉著

Abstract： Objective? We aim to investigate the influence of NB-UVB phototherapy on vitamin D in patients with vitiligo and their correlation with pigmentation induced by NB-UVB. Methods Ninety patients with vitiligo treated in our hospital from June 2015 to September 2018 were selected as the observation group，and twenty healthy patients were selected as the control group. Patients with vitiligo were treated with NB-UVB twice weekly for 24 weeks. Levels of 25-hydroxyvitamin D were measured at weeks 0，12，and 24.Vitamin D levels were measured by Enzyme-linked immuno sorbent assay （ELISA）.Vitiligo Area Severity Index （VASI） was recorded at weeks 0 and 24. Results? The mean baseline level of 25-hydroxyvitamin D （at 0 week） was significantly lower in patients than the control group. Levels of 25-hydroxyvitamin D in patients at week 12 and 24 were significantly increased，and VASI score was significantly decreased in patients after 24 weeks of treatment. Conclusion? NB-UVB therapy can improve serum vitamin D level in vitiligo patients，which may play an important role in NB-UVB -induced pigmentation，but the complete mechanisms of NB-UVB -induced pigmentation and vitamin D in vitiligo needs further study.

Key words： narrow-band-UVB; vitamin D; vitiligo; vitiligo area severity index;pigmentation

白癜風(fēng)是一種常見(jiàn)的色素脫失性皮膚病，由黑素細(xì)胞功能喪失引起，該病可累及身體眾多部位，出現(xiàn)白色斑點(diǎn)和斑塊，對(duì)患者的生活質(zhì)量造成重大影響[1]。白癜風(fēng)的確切病因和發(fā)病機(jī)制尚不清楚。在人體皮膚中，25-羥基維生素D可能起到誘導(dǎo)黑色素生成作用[2]，因此，本文就維生素D水平與白癜風(fēng)之間的關(guān)聯(lián)進(jìn)行研究。一些病理生理學(xué)理論指出，如：細(xì)胞和體液免疫的改變、遺傳、氧化應(yīng)激（OS）、神經(jīng)（兒茶酚胺）及黑素細(xì)胞和表皮細(xì)胞因子失衡，理論普遍認(rèn)為該病依賴(lài)于這些病因的組合，需要確定的是在患者中哪種機(jī)制占主導(dǎo)地位[3]。廣泛性治療白癜風(fēng)的方法包括補(bǔ)骨脂素加紫外線A（Plus ultraviolet A ，PUVA）治療和NB-UVB光療，特別是NB-UVBG光療[4]，自1997年首次由Westerhof和Nieuweboer-Krobotova推出以來(lái)，已經(jīng)成為治療白癜風(fēng)的重要療法。NB-UVB（311～312）被認(rèn)為是治療非節(jié)段性白癜風(fēng)（Nonsegmental vitiligo，NSV）的一線治療方案，涉及超過(guò)20%的身體面積病變[5]。NB-UVB在白癜風(fēng)中通過(guò)多種機(jī)制發(fā)揮免疫抑制作用，這有助于降低自身免疫性疾病，導(dǎo)致黑素細(xì)胞的破壞[6]。NB-UVB上調(diào)角質(zhì)形成細(xì)胞的內(nèi)皮素1（ET-1）釋放。ET-1被認(rèn)為在UVB相關(guān)黑素細(xì)胞的合成和遷移中發(fā)揮重要作用[7]。此外，它還可以減少導(dǎo)致黑素細(xì)胞破壞的氧化應(yīng)激。UVB光療后，紅細(xì)胞氧化標(biāo)記物丙二醛水平顯著降低，而抗氧化標(biāo)志物谷胱甘肽過(guò)氧化物酶顯著增加[8]。維生素D通過(guò)其抗細(xì)胞凋亡作用增加黑素細(xì)胞和影響人黑素細(xì)胞的酪氨酸酶含量來(lái)控制黑素細(xì)胞的活化，增殖和遷移。還通過(guò)調(diào)節(jié)T細(xì)胞活化來(lái)降低黑素細(xì)胞的自身免疫損傷[9]。

維生素D也可以保護(hù)DNA免受氧化應(yīng)激的影響，因此，它可以防止黑素細(xì)胞的死亡，從而防止皮膚中的色素?fù)p失[10]。人體內(nèi)25-羥基維生素D水平<10ng/ml（<25nmol/L），被認(rèn)為是維生素D缺乏癥。10～29ng/ml（25～74nmol/L）為維生素D不足。維生素D充足為>30ng/ml（>75nmol/L）[11]。該研究的目的是評(píng)估白癜風(fēng)患者在用NB-UVB治療前后體內(nèi)25-羥基維生素D水平與白癜風(fēng)區(qū)域嚴(yán)重程度指數(shù)（VASI）的相關(guān)性。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2015年6月-2018年9月在筆者醫(yī)院皮膚科門(mén)診進(jìn)行治療的90例白癜風(fēng)患者（男女各占一半）為觀察組，同時(shí)選定健康人群20例（男女各占一半）為對(duì)照組。所有患者都記錄下詳細(xì)的病史（年齡，性別，維生素D的每日膳食攝入量，白癜風(fēng)的家族史，每個(gè)人的身體狀況和其他自身免疫性疾病的家族史）。該皮膚病學(xué)評(píng)估指標(biāo)為：白癜風(fēng)區(qū)域嚴(yán)重程度指數(shù)（VASI）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在過(guò)去3個(gè)月內(nèi)服用維生素D補(bǔ)充劑的患者;②最近8周使用光療法的患者;③還有其他自身免疫性疾病或在該研究前對(duì)白癜風(fēng)進(jìn)行治療的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：孕婦和不到12歲的兒童被排除。觀察組：年齡20～56歲，平均（35.15±11.62）歲;對(duì)照組：年齡21～50歲，平均年齡（36.10±11.73）歲。兩組年齡比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 NB-UVB光療：使用德國(guó)沃曼公司生產(chǎn)的儀器進(jìn)行NB-UVB光療，白癜風(fēng)患者接受NB-UVB治療每周2次，連續(xù)2d，持續(xù)24周。白癜風(fēng)面積嚴(yán)重程度指數(shù)在0周和24周時(shí)測(cè)量。

1.2.2 VASI評(píng)定：白癜風(fēng)面積嚴(yán)重程度指數(shù)（VASI）=Σ（身體各部分占手掌單元數(shù)）×（該區(qū)域色素脫失所占百分比）。

1.2.3 ELISA法檢測(cè)血清中25-羥基維生素D水平：在第0、12、24周測(cè)量血清中25-羥基維生素D水平。從患者身上抽取3ml靜脈血置于無(wú)菌試管中（未添加抗凝劑）。凝塊形成后，離心分離血清，在-20℃冰箱保存。用ELISA法測(cè)定患者的0、12、24周血清中25-羥基維生素D水平，對(duì)照組血清水平僅在0周時(shí)測(cè)量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 20.0軟件對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布的檢驗(yàn)結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，治療前后對(duì)比，使用配對(duì)t檢驗(yàn)。治療前后維生素D水平與對(duì)照組的比較采用方差分析。用相關(guān)系數(shù)分析兩個(gè)因素之間的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 治療前白癜風(fēng)患者的血清維生素D水平與對(duì)照組比較：觀察組的25-羥基維生素D水平在0周時(shí)為（36.23±2.01）nmol/L，顯著低于對(duì)照組的（75.81±9.64）nmol/L。兩組相比有顯著性差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=101.4657，P<0.01）。

2.2 觀察組治療前后白癜風(fēng)患者的血清維生素D水平比較：觀察組25-羥基維生素D水平在0、12、24周時(shí)，平均值分別為（36.23±2.01）nmol/L、（50.53±3.24）nmol/L、（69.25±4.05）nmol/L。與0周時(shí)相比，在第12周和第24周時(shí)，25-羥基維生素D的水平顯著提高（t=28.5664、66.9908，P<0.01）。組間兩兩比較，各周之間25-羥基維生素D的水平差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（其中12周與24周比較t=29.6106，P<0.01）。

2.3 觀察組治療前后VASI結(jié)果比較：VASI在開(kāi)始光療之前的平均值為4.56±0.54;24周后，VASI評(píng)分顯示減少，平均值為3.42±0.51，比較有顯著性差異（t=12.3148，P<0.01），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.4 觀察組治療前后白癜風(fēng)患者的血清維生素D水平與VASI的相關(guān)性：開(kāi)始光療前，平均白癜風(fēng)面積嚴(yán)重程度指數(shù)（VASI）與0周平均25-羥基維生素D水平之間的相關(guān)性顯示弱負(fù)相關(guān)（r=0.24，P<0.05）;光療24周后，VASI評(píng)分顯示減少，并且色素沉著增加，平均白癜風(fēng)面積嚴(yán)重程度指數(shù)（VASI）與平均25-羥基維生素D水平之間的相關(guān)性顯示強(qiáng)負(fù)相關(guān)（r=-0.72，P<0.05）。

3? 討論

白癜風(fēng)是一種獲得性色素沉著自身免疫性疾病，受白癜風(fēng)影響的人群占世界人口的0.06%～2.28%。女性比男性略高，可能因?yàn)樗齻兏P(guān)注美容，各種因素與人類(lèi)的發(fā)病機(jī)制有關(guān)[12]。多種因素參與了該病的發(fā)病機(jī)制，維生素D在大多數(shù)尋常型白癜風(fēng)患者中，水平不足或非常低。有報(bào)道稱(chēng)與較低水平的25-羥基維生素D有關(guān)。維生素D受體（VDR）基因內(nèi)的遺傳變異可以導(dǎo)致顯著的受體功能障礙，并可能進(jìn)一步影響25-羥基維生素D生物活性形成[13]。因此，可以補(bǔ)充維生素D治療白癜風(fēng)等自身免疫性疾病。UVB可以促使皮膚中產(chǎn)生維生素D，攝入脂肪含量高的魚(yú)也可以獲得維生素D[14]。維生素D可能通過(guò)不同機(jī)制來(lái)幫助治療白癜風(fēng)。維生素D可以抑制T細(xì)胞的活化和釋放細(xì)胞因子，如：TNF-α[15]。由于其對(duì)免疫系統(tǒng)的某些細(xì)胞的抑制，維生素D可以保護(hù)黑素細(xì)胞免受自身免疫攻擊，還促進(jìn)黑素細(xì)胞的分化和增殖，維生素D抗氧化特性確保新黑素細(xì)胞的產(chǎn)生速度超過(guò)老黑素細(xì)胞死亡的速度[16]。接受NB-UVB輻射的患者顯示25-羥基維生素D的水平增加，維生素D受體的突變也是白癜風(fēng)的一個(gè)的危險(xiǎn)因素[17]。據(jù)報(bào)道，維生素D類(lèi)似物與PUVA或NB-UVB聯(lián)合使用可誘導(dǎo)白癜風(fēng)復(fù)發(fā)。維生素D類(lèi)似物可能在黑素細(xì)胞上的1，25-二羥基維生素D3受體的Ca2+調(diào)節(jié)中起作用和/或通過(guò)調(diào)節(jié)缺陷的Ca2+穩(wěn)態(tài)中起作用[18]。許多類(lèi)型的細(xì)胞具有維生素D受體，包括角質(zhì)形成細(xì)胞、黑素細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和皮膚的免疫系統(tǒng)細(xì)胞。維生素D受體作為配體誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄因子，調(diào)節(jié)參與控制鈣穩(wěn)態(tài)和骨重建的基因表達(dá)率，控制激素分泌，抑制細(xì)胞生長(zhǎng)和誘導(dǎo)細(xì)胞分化[19]。

與對(duì)照組相比，白癜風(fēng)患者的25-羥基維生素D水平顯著缺乏。UVB光療后患者維生素D水平增加，這表明UVB的有益作用取決于維生素D的誘導(dǎo)。維生素D和UVB照射都可以誘導(dǎo)黑素細(xì)胞的增殖，因此，這種組合可以有效治療白癜風(fēng)[20]。

本研究結(jié)果顯示白癜風(fēng)患者25-羥基維生素D水平與對(duì)照組相比較低。25-羥基維生素D水平隨著NB-UVB光療時(shí)間的延長(zhǎng)有所增加。此外，隨著NB-UVB治療時(shí)間的增加，VASI評(píng)分有所改善。NB-UVB治療前，VASI與25-羥基維生素D之間的相關(guān)性顯示弱負(fù)相關(guān)性。但是，NB-UVB治療24周時(shí)變?yōu)閺?qiáng)負(fù)相關(guān)。

本研究用NB-UVB光療法治療90例患者24周，用NB-UVB治療患者，25-羥基維生素D水平增加，發(fā)現(xiàn)VASI評(píng)分在NB-UVB治療后有所改善。NB-UVB治療可改善白癜風(fēng)患者低維生素D水平，這可能是NB-UVB起誘導(dǎo)調(diào)節(jié)的作用，并可能有助療效，今后需要更多的樣本量來(lái)進(jìn)一步研究其完整機(jī)制。

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