Nagata法耳再造術(shù)后血腫的處理

李鋼 劉林嶓

[摘要]目的：觀察Nagata法耳再造術(shù)后患者耳部血腫情況，探索Nagata法耳再造術(shù)后耳廓血腫預(yù)防及治療方法。方法：收集整理臨床上Nagata法耳再造術(shù)后11例耳部血腫患者，6例患者因引流問題發(fā)生血腫，4例患者因機(jī)械性損傷發(fā)生血腫，1例患者原因不明，其中10例患者行切開引流置管加高壓氧治療，1例行切開減壓加高壓氧治療。結(jié)果：11例患者血腫全部吸收，耳部輪廓清晰，血運(yùn)好，切口無壞死、感染及血腫復(fù)發(fā)。結(jié)論：利用肋軟骨進(jìn)行Nagata法耳再造術(shù)，即使術(shù)后再造耳發(fā)生血腫，經(jīng)正確的積極治療，血腫可消失，耳輪廓仍清晰，最終獲得滿意的結(jié)果。

[關(guān)鍵詞]耳再造;血腫;引流;高壓氧

Abstract： Objective? In order to observe the situation of ear hematoma in patients after Nagata reconstruction and to explore the prevention and treatment of auricle hematoma after Nagata reconstruction. Methods? A total of 11 patients with ear hematoma after Nagata ear reconstruction were collected. 6 patients developed hematoma due to drainage problems. 4 patients developed hematoma due to mechanical injury. One patient was unexplained. 10 patients underwent drainage and hyperbaric oxygen therapy， and one patient underwent open reduction and hyperbaric oxygen therapy. Results? 11 patients had a complete hematoma absorption and a clear outline of the ear， good blood supply. No incision， infection and hematoma recurrence. Conclusion? Nagata microtia reconstruction with costal cartilage， even if the hematoma is reconstructed after surgery， the hematoma can disappear after reasonable and active treatment， the ear contour can still be clear and finally satisfactory results are obtained.

Key words：microtia reconstruction; hematoma; drainage; hyperbaric oxygen

小耳畸形很常見，影響耳朵的形狀、大小、突出程度和發(fā)育。在全球范圍內(nèi)，小耳畸形的發(fā)病率從每10 000名新生兒0.8～4.53不等[1]，小耳畸形的耳部重建可以使用假體（異質(zhì)性），自身組織或兩者的組合，無論采用何種技術(shù)，重建的重點(diǎn)都是精確的耳支架，良好血運(yùn)皮膚的包裹，合適的耳部位置[2]。全球最流行的重建技術(shù)是使用自身肋軟骨[3]，該手術(shù)優(yōu)點(diǎn)多，但皮膚的血運(yùn)對(duì)整個(gè)手術(shù)至關(guān)重要，術(shù)后血腫是常見的耳再造并發(fā)癥，血腫的處理成為一個(gè)棘手的問題[4]，筆者根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，將遇到的耳再造術(shù)后血腫進(jìn)行分類，并科學(xué)及時(shí)處理，總結(jié)了一套完整的應(yīng)對(duì)方案，詳細(xì)敘述如下。

1? 臨床資料

收集筆者醫(yī)院2015年-2019年Nagata法耳再造術(shù)后耳部血腫患者11例，其中男性8例，女性3例;全部為單側(cè)耳;6例患者因引流問題發(fā)生血腫，4例患者因機(jī)械性損傷發(fā)生血腫，1例患者原因不明;8例患者一期術(shù)后發(fā)生血腫，3例患者二期術(shù)后發(fā)生血腫;出現(xiàn)血腫時(shí)間為術(shù)后1～2d。

2? 手術(shù)方法

2.1 耳再造手術(shù)：分兩期進(jìn)行。一期手術(shù)：耳廓再造，耳垂重建。包括自體肋軟骨切取（筆者科室采取對(duì)側(cè)6、7、8肋軟骨），耳支架的雕刻及置入，耳垂的轉(zhuǎn)位和銜接。二期手術(shù)：顱耳角成形，采用耳后超薄斜行筋膜瓣包裹EH復(fù)合型骨水泥支架，腹股溝供區(qū)取皮行耳后植皮[5]。

2.2 術(shù)后血腫處理：兩期手術(shù)在耳部均需要分離出腔隙，由于術(shù)中止血不徹底，凝血血痂脫落，引流管漏氣脫落，術(shù)后擠壓等，均有可能造成血腫。耳部血運(yùn)豐富，一旦出血，很快形成血腫，小的血腫可以自行吸收，大的血腫如不及時(shí)處理，可能導(dǎo)致感染，覆蓋軟組織缺血壞死，最終導(dǎo)致支架外露，手術(shù)失敗[4]。

對(duì)于任何種類的血腫，筆者科室囑患者或護(hù)士第一時(shí)間告知管床醫(yī)生，未在院的要及時(shí)來院。對(duì)于較大的血腫，盡快拆除縫線，選擇距離血腫最近的位置拆線，便于清除血腫及放置引流管，一般只需拆1～2針即可，然后用鑷子將凝血塊小心取出，再用生理鹽水沖洗創(chuàng)腔，若有鮮血持續(xù)流出，壓迫后觀察是否凝血，若繼續(xù)有鮮血滲出，應(yīng)擴(kuò)大切口，用電刀在明視下止血，重新放置引流管，引流管可使用頭皮針連接管，若患者已拆線，切口愈合，可在血腫的低位切開置管引流，引流裝置采用20ml注射器，壓力控制在皮瓣恰好緊貼深面組織為宜，術(shù)后密切觀察引流量，3d后若無明顯血液流出，可拔掉引流管。發(fā)生血腫后患者每天行高壓氧治療，高壓氧壓力為200kPa，每天治療1h，連續(xù)治療10d[6]。

3? 結(jié)果

Nagata法耳再造術(shù)后11例耳部血腫較嚴(yán)重的患者，10例行切開引流置管加高壓氧艙治療，1例行切開減壓加高壓氧艙治療;11例患者血腫全部吸收，耳部輪廓清晰，耳部血運(yùn)好，切口無壞死、感染及血腫復(fù)發(fā)。

4? 典型病例

某男，9歲，在筆者醫(yī)院行Nagata法耳再造術(shù)，手術(shù)順利，10d后患者不慎因外傷致耳部血腫，致使耳部輪廓不清，經(jīng)置管引流加高壓氧治療，血腫逐漸消失，耳部輪廓清晰，見圖1～5。

5? 討論

小耳畸形是整形外科中常見疾病，外耳的修復(fù)和再造是整形外科器官重塑中最具挑戰(zhàn)性的工作，并且外耳的輪廓是人體器官中結(jié)構(gòu)最為復(fù)雜的[7]，這種類似三明治（即皮膚、軟骨、皮膚）的構(gòu)建從前至后擁有三層不同的亞單位復(fù)合體：耳輪-耳垂復(fù)合體，對(duì)耳輪-對(duì)耳屏-耳屏復(fù)合體和耳甲腔復(fù)合體，從下至上展現(xiàn)了螺旋向上的三維立體構(gòu)架，因此耳再造的過程往往比其他再造手術(shù)復(fù)雜[8]，并發(fā)癥也相對(duì)較多，其中血腫就是常見的并發(fā)癥之一，原因有耳再造手術(shù)切口小，分離腔隙不能明視，止血不徹底，術(shù)中不慎損傷耳后動(dòng)脈及其分支，未放置引流或出現(xiàn)引流不暢，患者自身凝血功能障礙，術(shù)后患者擠壓或外傷等[1，9]。

患者耳部一旦出現(xiàn)血腫，應(yīng)及時(shí)來院治療，盡快清除血腫，及時(shí)引流，必要時(shí)拆除縫線，沖洗創(chuàng)腔。處理血腫時(shí)選取血腫距離最近的縫線處，拆除1～2針縫線，將凝血塊或血液排出，若引流不暢，直接將引流管拔出，再次放置引流管，沖洗的范圍也盡量局限在血腫范圍內(nèi)[10]。但有文獻(xiàn)報(bào)道中提到，耳部再造術(shù)后早期應(yīng)盡量避免切開傷口，以減少感染，防止支架外露，皮膚壞死[11]，這與筆者的觀點(diǎn)并不矛盾。

耳再造成功的關(guān)鍵是外耳形態(tài)，無論血腫大小，一旦機(jī)化，瘢痕攣縮，或皮膚破潰缺損，即便愈合，耳廓外形受到影響，患者很難滿意，因此耳部血腫必須得到整形外科醫(yī)生的重視，把外耳形態(tài)作為手術(shù)評(píng)判的最關(guān)鍵因素。血腫發(fā)生后24h內(nèi)處理最為安全有效，一旦時(shí)間超過48h，應(yīng)采取保守治療，盡量不要拆除縫線，以免造成傷口難以愈合，皮膚缺損，支架外露，增加手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)。

筆者根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為血腫后再次負(fù)壓吸引仍需堅(jiān)持使用3d，無明顯液體流出后可拔出引流管[12]。耳部手術(shù)一旦發(fā)生并發(fā)癥，極易造成皮膚缺血缺氧，隨著高壓氧艙的普及和技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)于血腫患者，應(yīng)積極進(jìn)行高壓氧治療，因外耳再造術(shù)后覆蓋軟組織血運(yùn)的好壞是完成外耳再造術(shù)的關(guān)鍵，完整的軟組織可以保護(hù)支架，減少并發(fā)癥，高壓氧治療可以將血中氧含量提高，不僅能改善覆蓋軟組織的缺血缺氧，還能促進(jìn)靜脈回流，減輕組織水腫，利于軟組織微血管建立[6，13]。

總之，一旦耳再造術(shù)后出現(xiàn)血腫，應(yīng)盡快清除血腫，必要時(shí)拆除縫線，放置引流，沖洗創(chuàng)腔，輔助以高壓氧治療，這不但能使血腫快速清除，還能減少感染，促進(jìn)耳部覆蓋組織的成活，使軟組織與支架緊密結(jié)合，外耳輪廓更清晰。

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