綜合ICU和專科ICU病原菌分布與耐藥性差異

張麗琴，林燕，鄒淑慧，鄒堅(jiān)，劉聰

（贛州市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科，江西 贛州341000）

入住重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit,ICU）的患者病情危重，自身免疫力低下，侵入性操作多，長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物,導(dǎo)致病原菌耐藥率居高不下[1]，成為了醫(yī)院感控的重點(diǎn)對(duì)象。由于收治的病種不一, 綜合ICU 和?？艻CU 在病原菌分布及其耐藥性上存在一定差異，為深入了解，以期為院感部門提供更有效的防控?cái)?shù)據(jù)，筆者對(duì)2015 年1 月至2017 年12 月綜合ICU 和?？艻CU 檢出的病原菌相關(guān)資料進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 2015 年 1 月至 2017 年 12 月綜合ICU 和專科ICU(包括神經(jīng)內(nèi)科ICU、神經(jīng)外科ICU和心血管內(nèi)科CCU)住院患者送檢的各種微生物標(biāo)本中檢出的菌株，剔除同一患者重復(fù)菌株。

1.2 細(xì)菌鑒定及藥敏試驗(yàn) 細(xì)菌分離培養(yǎng)按《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》（第3 版）進(jìn)行[2]，細(xì)菌鑒定和藥敏分析采用法國梅里埃Vitek 2 compact 全自動(dòng)微生物分析系統(tǒng)進(jìn)行,根據(jù)美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（CLSI）制定的抗菌藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)（M100-S25）判斷藥敏[3]。質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、金黃色葡萄球菌ATCC 25923，均購自衛(wèi)生部臨檢中心。

1.3 多重耐藥菌（MDRO）的判定 MDRO 主要是指對(duì)臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[4]。醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)測(cè)報(bào)告的MDRO 包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌（CRE）、耐碳青霉烯類鮑曼不動(dòng)桿菌（CRAB）、多重耐藥/泛耐藥銅綠假單胞菌（MDR/PDR-PA）。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 應(yīng)用WHONET 5.6 和SPSS 19.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析, 率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P≤0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 標(biāo)本來源分布 綜合ICU 850 株病原菌主要分離自痰液（56.6%），其次為血液（15.1%）、腹腔積液（10.5%）；?？艻CU 1101 株病原菌主要來自痰液（90.2%）。見表1。

2.2 病原菌種類分布 革蘭陰性菌在綜合ICU 和?？艻CU 的檢出中占重要地位。綜合ICU 分離的病原菌中鮑曼不動(dòng)桿菌居首位（17.8%），其次為大腸埃希菌（13.1%）；?？艻CU 分離的病原菌中肺炎克雷伯菌（18.3%）和金黃色葡萄球菌（17.5%）居前兩位。見表2。

2.3 主要革蘭陰性菌耐藥情況比較 綜合ICU 和?？艻CU 檢出的大腸埃希菌及銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率的無明顯差異（均P>0.05）;綜合ICU 檢出的肺炎克雷伯菌對(duì)除頭孢哌酮/舒巴坦、左氧氟沙星外的其他常用抗菌藥物的耐藥率均高于?？艻CU，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率綜合ICU 全部高于?？艻CU,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表1 綜合ICU 與?？艻CU 病原菌標(biāo)本來源分布及構(gòu)成比（%）

2.4 主要革蘭陽性菌耐藥情況比較 綜合ICU 和?？艻CU 均未檢出對(duì)萬古霉素和利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌,但前者分離的金黃色葡萄球菌對(duì)環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率高于后者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 MDRO 的檢出比較 綜合 ICU 的 MDRO 的檢出率（27.5%）高于?？?ICU（20.7%）,均以 CRAB 為主,但前者 CRAB 檢出率(75.5%)高于后者（44.2%）,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。見表5。

3 討論

醫(yī)院綜合ICU 收治的多為病情復(fù)雜、危重的外科術(shù)后患者，標(biāo)本來源類型多樣化，不僅痰標(biāo)本的比例高，占56.6%，血液及腹腔積液比例之和也不低，占25.6%。而?？艻CU 患者多以腦梗死、腦外傷、顱腦術(shù)后及心血管疾病為主，病情較單一，造成了兩者在標(biāo)本來源分布上具有明顯的差異性。另外，?？艻CU 痰標(biāo)本的構(gòu)成比過高，占90.2%，而痰標(biāo)本本身的影響因素頗多,容易對(duì)臨床診斷產(chǎn)生一定的干擾，因此，建議?？艻CU 提高對(duì)無菌體液標(biāo)本送檢的重視,以期提供更具參考價(jià)值的微生物報(bào)告。

表2 綜合ICU 和?？艻CU 主要病原菌分布及構(gòu)成比（%）

表3 綜合ICU 和?？艻CU 主要革蘭陰性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率（%）

表3 續(xù)表

表4 綜合ICU 和?？艻CU 主要革蘭陽性菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率（%）

表5 綜合ICU 和?？艻CU 的MDRO 檢出情況（%）

文中結(jié)果表明,革蘭陰性菌是綜合ICU 和專科ICU 的主要病原菌，且以鮑曼不動(dòng)桿菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌等為主，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5-7]。嗜麥芽寡養(yǎng)單胞菌在兩者中的檢出不低,可能與重癥監(jiān)護(hù)病房常使用碳青霉烯類藥物有關(guān)。真菌在綜合ICU 的檢出中占一席之地, 主要與患者病情危重、昏迷時(shí)間長(zhǎng)、免疫力低下、并發(fā)癥多、各種侵入性操作、大量使用廣譜抗菌藥物等有關(guān)。金黃色葡萄球菌在?？艻CU 的檢出明顯高于綜合ICU，此次統(tǒng)計(jì)的專科ICU 中包括了神經(jīng)外科ICU，張連芝等[8]指出入住神經(jīng)外科病房是金黃色葡萄球菌感染發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素之一。

研究結(jié)果顯示,綜合ICU 和?？艻CU 檢出的大腸埃希菌和銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率無明顯差異（P>0.05），但值得注意的是?？艻CU檢出的大腸埃希菌對(duì)亞胺培南的耐藥率（4.4%）高于綜合ICU（1.8%）；另外，兩者檢出的銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南的耐藥率均在25%以上,說明碳青霉烯類耐藥菌株在不同ICU 間可能有蔓延的趨勢(shì)。碳青霉烯類藥物是治療革蘭陰性桿菌特別是腸桿菌科細(xì)菌最強(qiáng)有力的防線,而抗菌藥物的不合理使用造成的選擇性壓力是導(dǎo)致出現(xiàn)耐藥的重要原因之一[9]。因此，臨床醫(yī)生特別是ICU 醫(yī)生更應(yīng)重視抗菌藥物的合理使用, 根據(jù)藥敏結(jié)果及時(shí)調(diào)整用藥，減少或延緩耐藥株的出現(xiàn)。

本研究綜合ICU 檢出的肺炎克雷伯菌和鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常用抗菌藥物耐藥率高于?？艻CU，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可能與綜合ICU 的抗菌藥物使用強(qiáng)度高于?？艻CU 有關(guān)。眾多文獻(xiàn)報(bào)道ICU 發(fā)生醫(yī)院感染的病原菌中鮑曼不動(dòng)桿菌居首位[10,11]。盡管它的定植比感染更常見[12]，但由于ICU患者有危重的基礎(chǔ)疾病、免疫力低下、病理生理功能紊亂、有創(chuàng)治療比率高[13]、大劑量廣譜抗菌藥物長(zhǎng)期的應(yīng)用，以及ICU 內(nèi)特殊的環(huán)境因素[14]，導(dǎo)致ICU 中鮑曼不動(dòng)桿菌感染與耐藥率居高不下。

醫(yī)院重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的五類MDRO 在綜合ICU 和?？艻CU 中均以CRAB 為主，但前者高于后者，有明顯差異（P＜0.001），說明在綜合 ICU 更易產(chǎn)生多重耐藥菌株，主要是與綜合ICU 患者病情更危重、免疫功能低下、長(zhǎng)時(shí)間使用呼吸機(jī)、侵入性操作多、長(zhǎng)時(shí)間的住院有關(guān)[10]。CRAB 的耐藥機(jī)制復(fù)雜，若單純依靠藥敏試驗(yàn)選用抗菌藥物可能無法控制感染，不能達(dá)到預(yù)期的療效。因此，臨床醫(yī)師和藥師不僅要考慮藥物在感染部位能否達(dá)到有效藥物濃度,同時(shí)也要根據(jù)藥代動(dòng)力學(xué)進(jìn)行抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用。另外，針對(duì)CRAB 的感染院感部門建立專項(xiàng)感染管理制度, 制定MDRO 管理協(xié)作機(jī)制及落實(shí)方案和全院立體式監(jiān)管制度,有效控制了CRAB 的蔓延[15]。值得欣慰的是本次監(jiān)測(cè)中未發(fā)現(xiàn)VRE 菌株，何淵慧等指出VRE 在不同的醫(yī)院、環(huán)境、人群中存在明顯差異的流行率[16]。

綜上所述,不同ICU 間分離的細(xì)菌耐藥性存在一定的差異,院感部門可根據(jù)實(shí)際情況有針對(duì)性地制定不同的措施，以期達(dá)到更有效的防控。