早期氣管切開高血壓腦出血患者肺部感染的病原菌分布和炎癥水平變化

代文意，魏鑫鑫

（南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽 473009）

腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，高血壓是根本原因, 常常在活動或者情緒激動時發(fā)病。高血壓腦出血是一種自發(fā)性腦血管病，多是由腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂等因素引起的，該病起病急，病情發(fā)展快，往往在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展至高峰，臨床表現(xiàn)與出血部位、出血量、全身情況等因素而不同。在全球范圍內(nèi)，高血壓腦出血的發(fā)病率、致殘率和致死率非常高，成為嚴(yán)重危害人類健康的疾病。外科治療可挽救重癥患者的生命，促進神經(jīng)功能恢復(fù)。肺部感染是高血壓腦出血后患者術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,一旦發(fā)生肺部感染，可加重病情，延長ICU 入住時間，增加患者費用，甚至危及患者生命[1,2]。高血壓腦出血術(shù)后患者容易發(fā)生肺部感染的高危因素包括意識障礙，嘔吐，咳嗽反射、吞咽反射減弱，長期臥床，急性肺損傷，血糖升高，營養(yǎng)不良，合并基礎(chǔ)疾病，例如慢性阻塞性肺疾病，糖尿病，吸煙等?；颊咭坏┌l(fā)生肺部感染，影響肺通氣與肺換氣,血氧飽和度下降，患者缺氧，加重腦水腫，引發(fā)呼吸衰竭，增加患者死亡率，影響患者神經(jīng)功能恢復(fù)，延長住院時間，增加住院費用[3]。預(yù)防性應(yīng)用抗生素、注意翻身拍背、霧化吸入、吸痰、氣管切開、支氣管鏡下吸痰、營養(yǎng)支持等是主要的預(yù)防及治療措施,其中早期氣管切開是主要的一種預(yù)防治療方法,但仍有部分患者發(fā)生肺部感染[4]。本文分析高血壓腦出血手術(shù)患者早期行氣管切開發(fā)生肺部感染的病原菌分布情況以及炎癥水平變化。報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本次研究回顧性分析2016 年1月-2018 年3 月期間在我院手術(shù)治療的高血壓腦出血患者236 例作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床診療指南-神經(jīng)外科學(xué)分冊》 中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，經(jīng)CT 或者MRI 明確診斷，且有顱內(nèi)水腫，發(fā)病至入院時間＜24h，GCS＜8 分，有手術(shù)指征，手術(shù)治療，術(shù)后早期氣管切開指征，術(shù)后24h 行氣管切開，臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他原因?qū)е碌哪X出血，患者ICU 入住時間＜24h，合并有其他慢性疾病。236 例患者男 129 例，女 107 例，年齡 48~70歲, 平均 67.4±8.9 歲；發(fā)病治入院時間 7.4±1.0h，GCS 評分 6.3±1.1 分；高血壓病程 9.4±1.3 年。

1.2 術(shù)后肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后24h 后患者體溫≥38℃，有肺部感染癥狀及體征，如咳嗽，濕啰音，叩診濁音等；呼吸道分泌物檢測出病原菌，X 線胸片顯示有浸潤影。

1.3 病原菌檢測 標(biāo)本采集，患者發(fā)生肺部感染癥狀后,收集痰液,留取清晨痰液,無菌吸痰管自人工氣道吸取下呼吸道分泌物或者痰液, 半小時內(nèi)送檢。采用全自動血培養(yǎng)儀(由法國梅里埃公司生產(chǎn))進行細(xì)菌培養(yǎng)，微生物分析儀（由法國梅里埃公司生產(chǎn)）以及配到藥敏卡片進行病原菌與藥敏分析。嚴(yán)格按照第三版《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[6]第六篇第二章、第三章的操作流程進行細(xì)菌培養(yǎng)。藥敏試驗采用紙片擴散法, 藥敏分析卡為GNS-506 分析卡,法國梅里埃公司提供。質(zhì)控菌株來自中國工藝微生物菌種保藏管理中心：金黃色葡萄球菌（敏感菌珠）ATCC25923,金黃色葡萄球菌ATCC29213，表皮葡萄球菌ATCC12228,綠膿假單胞菌ATCC27 853,肺炎克雷伯菌ATCC700603,肺炎鏈球菌ATCC 43300，白色念珠菌ATCC10231。

1.4 炎性指標(biāo)檢測 分別與術(shù)前、確診肺部感染時及感染控制后采集靜脈血3ml，檢測降鈣素原（PCT）、C 反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞計數(shù)（WBC）以及中性粒細(xì)胞比例（N%）。降鈣素原采用免疫熒光法檢測，CRP 采用散射比濁法測定，白細(xì)胞計數(shù)與中性粒細(xì)胞計數(shù)采用西門子全自動血細(xì)胞分析儀測定。比較不同時間點各指標(biāo)水平。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 本次研究涉及的數(shù)據(jù)均使用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)分析。得到的計數(shù)資料采用%來表示，而計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，在不同時間點的對比采用F 檢驗及t 檢驗,P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肺部感染發(fā)生率 236 例患者共 43 例術(shù)后24h 后患者體溫≥38℃,有肺部感染癥狀及體征，如咳嗽,濕啰音,叩診濁音等，X 線胸片顯示有浸潤影，臨床醫(yī)生綜合考慮高度疑診為術(shù)后肺部感染,采集呼吸道分泌物進行病原菌檢測, 并有病原菌檢出，確診為術(shù)后肺部感染，發(fā)生率18.2%。

2.2 病原菌分布 送檢標(biāo)本198 份，共檢測出菌株114 株。革蘭陰性菌共檢出 79 株，占 69.3%，其中肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌比例較高；革蘭陽性菌31 株，占27.2%，其中以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌多見；真菌檢出4 株，均為白色假絲酵母菌，檢出率3.5%。見表1。

表1 病原菌分布

2.3 革蘭陰性菌藥敏結(jié)果 肺炎克雷伯菌對氨芐西林、氨曲南、氯霉素耐藥率為100%，對阿米卡星、亞胺培南及美羅培南的耐藥率為0，對頭孢吡肟、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率也比較低。銅綠假單胞菌對氨芐西林、阿莫西林、氯霉素、頭孢噻肟、頭孢唑林、氨芐西林/舒巴坦及復(fù)方新諾明的耐藥率均為100%；對阿米卡星、頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南及哌拉西林/他唑巴坦耐藥率為16.7 %,相對較低。鮑曼不動桿菌對氨芐西林、阿莫西林、氨曲南、氯霉素、頭孢唑林及哌拉西林耐藥率均為100%,對其他抗菌藥物的耐藥率也普遍較高，對阿米卡星, 亞胺培南及美羅培南的耐藥率相對較低，但也為66.7%。見表2。

2.3 革蘭陽性菌藥敏結(jié)果 金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌對克林霉素、頭孢西丁、青霉素的耐藥率達到100%，對利福平、萬古霉素耐藥率為0。金黃色葡萄球菌對復(fù)方新諾明的耐藥率也相對較低,而表皮葡萄球菌對慶大霉素的耐藥率也為0。見表3。

2.4 真菌耐藥分析 共檢測出4 株真菌，對兩性霉素B、伊曲康唑、氟康唑均敏感，1 株對氟胞嘧啶耐藥，耐藥率25.0%。

2.5 不同時間點患者 PCT、CRP、WBC、N%水平 確診感染是患者 PCT、CRP、WBC、N%均顯著升高，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；感染控制后，上述指標(biāo)有顯著下降,與確診感染時差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表2 革蘭陰性菌耐藥率分析（n,%）

表3 革蘭陽性菌藥敏結(jié)果

表4 不同時間點患者PCT、CRP、WBC、N%水平

3 討論

高血壓腦出血術(shù)后肺部感染是主要的并發(fā)癥之一。文獻報道高血壓腦出血后肺部感染發(fā)生率超過30%,有的報道更高，甚至超過50%。在本次研究中, 行早期氣管切開的患者肺部感染發(fā)生率為18.2%。既往也有研究證實高血壓腦出血患者早期行氣管切開對術(shù)后肺部感染有預(yù)防作用[7]。何斌[4]的研究結(jié)果顯示早期氣管切開能夠預(yù)防高血壓腦出血患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率,早期氣管切開組肺部感染發(fā)生率為42.66%，而未行早期氣管切開的患者高達63.54%，差異顯著。曹勇等[8]研究顯示，早期氣管切開患者肺部感染率14.28%，顯著低于未早期氣管切開的患者的42.85%。我們的研究顯示感染率與曹勇的研究結(jié)果相似。高齡、吸煙、意識障礙、吞咽障礙、合并糖尿病、合并基礎(chǔ)肺部、臥床時間、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、侵入性操作等是高血壓腦出血患者術(shù)后肺部感染的高危因素。早期行氣管切開有助于高血壓腦出血患者術(shù)后接觸呼吸道梗阻,改善患者呼吸功能，改善腦組織缺血缺氧情況，有利于呼吸道分泌物、異物的排出，有利于肺泡膨脹，氣體交換，促進患者恢復(fù)，降低肺部感染風(fēng)險。雖然患者術(shù)前早期行氣管切開對高血壓腦出血患者術(shù)后肺部感染有一定的預(yù)防作用,但仍然有部分患者發(fā)生肺部感染，增加患者的不良預(yù)后率?；颊卟∏橹?，機體免疫力下降，感染的細(xì)菌多為多重耐藥[9-11]。在本次研究中，有43 例患者發(fā)生肺部感染，發(fā)生率為18.2%。對發(fā)生肺部感染的患者病原菌進行分析，結(jié)果顯示，革蘭陰性菌是主要的病原菌。其中肺炎克雷伯菌構(gòu)成比最高,并且耐藥分析顯示其對大多的抗生素均有較高的耐藥率,尤其是氨芐西林、氨曲南、氯霉素耐藥率達到100%，但對阿米卡星、亞胺培南、美羅培南較為敏感。銅綠假單胞菌也是常見的革蘭陰性菌之一，與郭大志等[12]研究結(jié)果相似,其比較了氣管切開與非氣管切開患者肺部感染病原菌分布，銅綠假單胞菌排在第二位。銅綠假單胞菌屬于條件致病菌，在正常人皮膚、呼吸道等廣泛存在,當(dāng)免疫功能下降時，可導(dǎo)致感染，尤其術(shù)后、氣管切開、保留尿管等手術(shù)或操作后，是醫(yī)院感染的重要病原菌之一,在醫(yī)院內(nèi)多種設(shè)備及器械上均可分離到該菌[13-15]。臨床上對于肺部感染分離出的細(xì)菌應(yīng)辨別是致病菌還是定植菌，不同的情況臨床給予的處理方法病變相同。呼吸道與外界相同，很容易有細(xì)菌從環(huán)境中侵入人體，定居、生長與繁殖，但不引起生理病理改變，不出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀及體征,這種情況通常即便有細(xì)菌分離出，也不需要抗感染治療。當(dāng)細(xì)菌侵入人體并引起一系列的病例變化時，出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)，此時分離出的細(xì)菌為致病菌。在鑒別“定植菌”與“致病菌”時，首先要正確留取痰液標(biāo)本，避免污染，最好留置晨起痰液，因這個時候痰液多，含菌量大，對于經(jīng)口留痰者，清水漱口三次，去除口腔定植菌，用力咳嗽，咳出深部痰，留于無菌容器內(nèi)，半個小時內(nèi)送檢。本次研究的患者術(shù)后均建立人工氣道,采用無菌吸痰管自人工氣道吸取下呼吸道分泌物或者痰液，保障采集標(biāo)本合格，避免污染。在本次研究中，納入研究的43 例患者均為已經(jīng)出現(xiàn)肺部感染癥狀及體征，體溫升高，肺部有啰音，白細(xì)胞計數(shù)、中性粒細(xì)胞計數(shù)升高，以及其他感染指標(biāo)水平升高，床旁X 線檢查可見有浸潤影等，疑診為肺部感染,采集標(biāo)本，分離出的細(xì)菌為病原菌。另外，在臨床上，分離出百日咳桿菌、白喉棒狀桿菌、結(jié)核分枝桿菌、新型隱球菌、肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌等，應(yīng)考慮為病原菌，根據(jù)藥敏結(jié)果進行治療。

耐藥分析結(jié)果顯示銅綠假單胞菌對所有檢測的抗生素均有一定程度的耐藥，尤其是氨芐西林、阿莫西林、氯霉素、頭孢噻肟、頭孢唑林、氨芐西林/舒巴坦、復(fù)方新諾明，耐藥率達到100%，對阿米卡星、頭孢他啶、亞胺培南、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率比較低。鮑曼不動桿菌也是常見的醫(yī)院感染病原體,在本次研究中其排在革蘭陰性菌的第三位。近年來其醫(yī)院感染發(fā)生率增加，耐藥率也逐漸嚴(yán)重。鮑曼不動桿菌也屬于條件致病菌，在醫(yī)院環(huán)境中分布很廣，并且可長期存活，并且廣泛存在于人體皮膚、呼吸道、泌尿生殖道中，對危重患者、CCU 以及 ICU 的患者威脅很大[16-18]。國內(nèi)耐碳青霉烯類的鮑曼不動桿菌發(fā)展很快, 最近又出現(xiàn)“全耐藥”的鮑曼不動桿菌。在本次研究中，鮑曼不動桿菌對所有檢測的藥物均有較高的耐藥率，尤其是氨芐西林、阿莫西林、氨曲南、氯霉素、頭孢唑林及哌拉西林,耐藥率均為100%。本研究中共檢測出革蘭陽性菌31 株,其中以金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌排在第一、第二位,其他還檢測出溶血葡萄球菌、人葡萄球菌以及屎腸球菌。金黃色葡萄球菌與表皮葡萄球菌是醫(yī)院感染最常見的革蘭陽性菌，廣泛存在與醫(yī)院環(huán)境、儀器、器械表面，人體皮膚等。本次研究結(jié)果也顯示，革蘭陽性菌也存在多重耐藥的情況，尤其是對對克林霉素、頭孢西丁、青霉素的耐藥率達到100%。金黃色葡萄球菌與表皮葡萄球菌對利福平、萬古霉素均敏感。共檢測出4 株真菌，對兩性霉素B、伊曲康唑、氟康唑均敏感，1 株對氟胞嘧啶耐藥，耐藥率25.0%。

PCT 是細(xì)菌感染的敏感指標(biāo)，目前臨床上常用于鑒別細(xì)菌感染和非細(xì)菌感染。在本次研究中，術(shù)前患者PCT 水平處于較低的水平,＜0.5μg/L，在正常水平，確診感染時復(fù)查，PCT 水平顯著升高，提示患者存在細(xì)菌感染，感染控制后，該指標(biāo)水平又顯著下降,提示檢測患者PCT 可用于輔助診斷患者術(shù)后感染及感染控制情況。CRP 是急性時相蛋白，也是臨床上用于判斷感染的常用指標(biāo)，在本次研究中，確診感染時CRP 顯著升高，經(jīng)過治療后，CRP 水平顯著下降，接近術(shù)前水平。細(xì)菌感染后白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞水平升高。在本次研究中，術(shù)前患者白細(xì)胞水平高于正常水平,這可能與腦出血應(yīng)激有關(guān)，但發(fā)生感染后，白細(xì)胞水平以及中性粒細(xì)胞比例升高更明顯，經(jīng)過治療后其水平也逐漸下降。接近術(shù)前水平。

綜上所述,高血壓腦出血后肺部感染是常見的并發(fā)癥, 早期氣管切開患者仍有一定的肺部感染率,病原菌以革蘭陰性菌為主，其次為革蘭陽性菌，并且均為多重耐藥。患者確診感染時PCT、CRP、WBC 以及N%水平顯著升高，感染控制后，上述指標(biāo)顯著下降,提示其可以作為患者術(shù)后肺部感染的診斷指標(biāo)以及判斷預(yù)后。