術(shù)前應(yīng)用三維適形治療局部進(jìn)展期中低位直腸癌的臨床療效評(píng)價(jià)

劉志野 李 娜 佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院放化療科,黑龍江省佳木斯市 154002

直腸癌是消化系統(tǒng)常見(jiàn)惡性腫瘤之一，近年來(lái)隨著人們生活習(xí)慣改變本病發(fā)病率居高不下。全直腸系膜切除術(shù)的推廣及進(jìn)步，使得直腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低，但中低位直腸癌局部進(jìn)展期已錯(cuò)失最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，該時(shí)期腫瘤嚴(yán)重粘連，手術(shù)難度較大，難以徹底切除癌變組織，故預(yù)后較差[1]。研究證實(shí)，術(shù)前予以化療能夠降低腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[2]。3-DCRT是一種高精度放射治療手段，其主要利用CT圖像對(duì)腫瘤結(jié)構(gòu)進(jìn)行三維重建，促使照射野形狀在立體方向和腫瘤形狀一致，以提高療效同時(shí)將正常組織損傷程度降至最低。本文重點(diǎn)分析三維適形治療中低位直腸癌局部進(jìn)展期患者的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年1月—2018年5月收治的經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)的中低位直腸癌局部進(jìn)展期Ⅱ、Ⅲ期患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)直腸鏡檢查、病理組織活檢確診；(2)KPS評(píng)分≥70；(3)直腸鏡檢下可見(jiàn)腫瘤病灶與肛緣距離在12cm及以下；(4)經(jīng)影像學(xué)檢查排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(5)最低預(yù)計(jì)生存期為6個(gè)月；(6)直腸指檢發(fā)現(xiàn)直腸內(nèi)有質(zhì)硬不規(guī)則包塊；(7)患者表示自愿參與研究，并在家屬知情同意，簽署相關(guān)協(xié)議書(shū)前提下展開(kāi)研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)未配合診療者；(2)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；(3)既往有惡性腫瘤史者；(4)精神疾病者，或家族成員有精神疾病者。將患者均分為兩組，各40例。觀察組中男19例，女21例；年齡28～70歲，平均年齡(40.20±4.33)歲；病程2～18個(gè)月，平均病程(4.51±1.15)個(gè)月；病理類(lèi)型：腺癌21例，黏液癌19例；臨床分期：Ⅱ期17例，Ⅲ期23例；腫瘤部位：中段21例，下段19例。對(duì)照組中男22例，女18例；年齡26～69歲，平均年齡(41.96±5.06)歲；病程2～14個(gè)月，平均病程(5.32±1.58)個(gè)月；病理類(lèi)型：腺癌23例，黏液癌17例；臨床分期：Ⅱ期19例，Ⅲ期21例；腫瘤部位：中段22例，下段18例。兩組患者上述基線資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組術(shù)前予以常規(guī)化療：卡培他濱1 000mg/g2，2次/d，治療14d；奧沙利鉑130mg/m2，靜脈滴注2h，每3周重復(fù)給藥1次。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用3-DCRT治療：放療前患者憋尿，采取俯臥位，行CT掃描定位，厚層5mm，掃描范圍：從第5腰椎上緣至肛門(mén)下緣，連續(xù)掃描獲取影像資料。在CT圖像行靶區(qū)勾畫(huà)，劃出GTV腫瘤靶區(qū)、CTV臨床靶區(qū)、PTV計(jì)劃靶區(qū)，并上傳到三維適形治療計(jì)劃系統(tǒng)。靶區(qū)定義：CTV臨床靶區(qū)是原發(fā)灶和區(qū)域淋巴結(jié)引流區(qū)，主要包括直腸原發(fā)灶、腸旁、骶前及髂內(nèi)淋巴結(jié)引流區(qū)，其上界為第5腰椎體下緣，下界至肛門(mén)下緣，真骨盆兩側(cè)外放1cm；PTV為CTV基礎(chǔ)上外放1～1.5cm；GTV為可見(jiàn)腫瘤。照射劑量在安全范圍內(nèi)，結(jié)合患者病情制定診療方案，設(shè)定5面照射視野，使照射劑量可覆蓋腫瘤PTV的98%，確保照射劑量的均勻分布。每天的照射劑量控制在3Gy，病情嚴(yán)重者可加至27Gy，平均總劑量為67Gy。照射時(shí)間根據(jù)患者的實(shí)際情況而定。分割劑量為2Gy，1次/d，5次/周。治療1周后間隔2周進(jìn)行下一次治療。

放化療結(jié)束后6～8周均行根治性手術(shù)，其中49例行Dixon’s手術(shù)(觀察組24例，對(duì)照組25例)，31例行Mile’s手術(shù)(觀察組16例，對(duì)照組15例)。

1.3 觀察指標(biāo) (1)術(shù)中保肛率：統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)中保肛率。(2)臨床療效：術(shù)后第4周，根據(jù)實(shí)體瘤療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，將療效分4個(gè)等級(jí)。完全緩解：治療后病灶完全消失，至少維持4周以上；部分緩解：病灶減少>50%，且維持在4周以上；疾病穩(wěn)定：腫瘤病灶增加<25%，或縮小<50%，未見(jiàn)新病灶出現(xiàn)；病變進(jìn)展：病灶面積增大>25%，或者出現(xiàn)新病灶?？傆行?完全緩解率+部分緩解率[3]。(3)治療后2年隨訪，復(fù)查血常規(guī)、直腸指檢、腸鏡、癌胚抗原、盆腔CT、B超、胸片等，觀察復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者治療后臨床療效比較[n(%)]

注：兩組總有效率比較，χ2=6.800，P=0.009。

2.2 兩組術(shù)中保肛率及隨訪2年轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)情況比較 觀察組術(shù)中保肛率高于對(duì)照組(P<0.05)；術(shù)后2年隨訪，觀察組轉(zhuǎn)移率及復(fù)發(fā)率均低于對(duì)照組(P<0.05)，詳見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中保肛率及隨訪2年轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)情況比較[n(%)]

3 討論

臨床上將從齒狀線至直腸乙狀結(jié)腸交界處之間部位發(fā)生的癌統(tǒng)稱(chēng)為直腸癌，是目前消化道內(nèi)常見(jiàn)惡性疾病，其病因尚不確切，初步認(rèn)為不良的生活習(xí)慣和遺傳因素均可誘發(fā)本病。該病早期多數(shù)無(wú)癥狀，隨著疾病發(fā)展患者可出現(xiàn)便秘、血便、里急后重及腹瀉等癥狀。相關(guān)調(diào)查統(tǒng)計(jì)，局部進(jìn)展期直腸癌占全部直腸癌的60%～70%[4-5]。手術(shù)是直腸癌最有效的治療方法，但由于中低位局部進(jìn)展期直腸癌解剖位置特殊，腫瘤體積較大，且粘連可侵犯周?chē)M織、臟器，故治療難度相對(duì)較大，單純的全直腸系膜切除術(shù)難以達(dá)到根治效果，術(shù)后復(fù)發(fā)率較高；加之直腸與盆腔結(jié)構(gòu)和內(nèi)臟之間僅存在較小的縫隙，因此手術(shù)視野較小，不能獲得較為寬闊的手術(shù)范圍。

3-DCRT是在三維方向上盡可能讓照射野幾何形狀同腫瘤靶區(qū)形狀相符，然后在多個(gè)適形照射野上對(duì)靶區(qū)進(jìn)行照射，這種方式不僅可提高腫瘤照射范圍劑量，有效殺滅腫瘤細(xì)胞，還可有效保護(hù)周?chē)５慕M織器官，繼而降低放療并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前放化療理念的出現(xiàn)極大程度縮小了腫瘤，提高了根治性手術(shù)切除率，同時(shí)也增加了直腸癌患者保肛率。本文結(jié)果顯示，觀察組術(shù)中保肛率高于對(duì)照組，總有效率高于對(duì)照組，且術(shù)后2年隨訪發(fā)現(xiàn)，觀察組轉(zhuǎn)移率和復(fù)發(fā)率均明顯低于對(duì)照組，與既往文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道基本吻合。說(shuō)明術(shù)前采取3-DCRT可提高術(shù)中保肛率及術(shù)后療效，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率。分析原因?yàn)槿S適形放療加上化療的協(xié)同作用，可發(fā)揮良好的三維適形的靶向作用，能更精確地對(duì)病灶進(jìn)行放療，控制病情惡化，且對(duì)腫瘤降期明顯。

綜上所述，術(shù)前3-DCRT能夠提高局部進(jìn)展期中低位直腸癌患者術(shù)中保肛率，促進(jìn)臨床療效，同時(shí)降低術(shù)后轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)率。