中國貧困老年人衛(wèi)生服務(wù)需求與利用研究

曾雁冰 許瑋茜 方 亞Δ

【提 要】 目的 了解我國貧困老年人群的衛(wèi)生服務(wù)需求和利用現(xiàn)狀及其影響因素。方法 利用2015 年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查(CHARLS)全國數(shù)據(jù)，以國家貧困線標(biāo)準(zhǔn)篩選4041名貧困老年人作為研究對象，分析其衛(wèi)生服務(wù)需求和利用的現(xiàn)狀，運用Andersen健康行為模型和兩部模型法，從傾向特征、能力資源和需要因素等方面分析我國貧困老年人門診服務(wù)利用的影響因素。結(jié)果 所調(diào)查的貧困老年人過去一個月的患病率為15.5%，慢性病患病率為78.8%，而就診率僅為12.0%，應(yīng)就診未就診比例高達(dá)86.7%，門診費用中位數(shù)為350元。兩部模型結(jié)果顯示，個人特征、地區(qū)及家庭因素、身體健康狀況及健康行為是影響貧困老年人是否就診的主要因素，而疾病嚴(yán)重程度是影響患者就診費用的最重要因素。貧困老年人的非條件門診期望費用為183元，自評健康差的老人比自評健康一般或好的老人分別高出249元和336元，比患有慢性病和ADL功能受損的貧困老人門診費用分別高119元和89元。結(jié)論 我國貧困老年人的門診服務(wù)需求較高，但利用不足。應(yīng)從傾向特征、能力資源和需要因素提高老年人衛(wèi)生服務(wù)利用以改善健康狀況，尤其重點關(guān)注高齡、低教育程度、非在婚、自評健康狀況差、慢性病患者和ADL功能受損貧困老年人的衛(wèi)生服務(wù)利用，發(fā)展針對性的養(yǎng)老保險和醫(yī)療救助制度，同時持續(xù)擴(kuò)大醫(yī)保報銷范圍、提高報銷比例，完善貧困落后地區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系。

當(dāng)前我國老齡化問題十分嚴(yán)峻，截至2017年底，60歲及以上老年人已超過2.4億[1]。由于我國的老齡化程度與加速趨勢建立在薄弱的社會經(jīng)濟(jì)條件和不健全的醫(yī)療保障制度上[2]，這使得我國老年人群貧困發(fā)生率居高不下，“未富先老”問題尤為突出[3]。

老年人口是衛(wèi)生服務(wù)需求最大的群體，但一方面由于收入較低、行動不便、醫(yī)療保障機(jī)制不健全等原因，使其很難將醫(yī)療需求轉(zhuǎn)化為有效利用；另一方面，沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)在限制他們利用醫(yī)療服務(wù)的同時，更加不利于其健康狀況，這又進(jìn)一步加劇了老年人因病致貧、因病返貧的風(fēng)險[4]。作為老年人群中更為“弱勢”的貧困老人，這種情況尤為嚴(yán)峻。研究表明，與非貧困老年人相比，貧困老年人的健康狀況更差，醫(yī)療負(fù)擔(dān)更重，可以說貧困既是疾病發(fā)生的重要原因，又是疾病發(fā)生所致的結(jié)果[5]?，F(xiàn)有研究鮮少關(guān)注貧困老年人的衛(wèi)生服務(wù)需求和利用情況，且缺乏全國范圍的調(diào)查。本研究利用2015年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查的全國數(shù)據(jù)，以國家貧困線為標(biāo)準(zhǔn)篩選4041位貧困老年人作為研究對象，運用Andersen健康行為模型和兩部模型法，研究貧困老年人群的衛(wèi)生服務(wù)需求和利用現(xiàn)狀，并從傾向特征、能力資源和需要因素等方面分析其影響因素，為進(jìn)一步促進(jìn)老年人健康公平性以及改善衛(wèi)生資源利用提供決策依據(jù)。

數(shù)據(jù)和變量

1.數(shù)據(jù)與樣本

本文采用2015年中國健康與養(yǎng)老追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)(CHARLS)，根據(jù)國家貧困線標(biāo)準(zhǔn)(家庭人均收入低于2800元/年)，剔除60歲以下非貧困和關(guān)鍵變量缺失的樣本，最終保留4041個貧困老年人，對其衛(wèi)生服務(wù)需求和利用進(jìn)行研究。

2.理論模型

本研究以Andersen健康行為模型為基礎(chǔ)，參考其他相關(guān)研究以及結(jié)合中國貧困老年人的特點，因變量中以過去一個月患病率，慢性病患病率衡量衛(wèi)生服務(wù)需求，以門診就診率和就診費用衡量衛(wèi)生服務(wù)利用，嘗試性構(gòu)建了貧困老年人衛(wèi)生服務(wù)利用的理論框架。該框架包含以下幾個要素：(1)傾向特征，包括年齡、性別等人口學(xué)因素；(2)能力資源，包括子女?dāng)?shù)、到達(dá)門診時間、醫(yī)療保險等因素；(3)需求性因素，主要有健康自評、慢性病患病情況、日常生活能力(ADL)等；(4)健康行為變量，包括吸煙、飲酒等健康行為因素。變量具體情況見表1。

表1 貧困老年人基本情況表

續(xù)表1

*：地區(qū)劃分標(biāo)準(zhǔn)來自國家統(tǒng)計局；ADL按照CHARLS問卷中6項基本日?；顒幽芰?項工具性日常生活活動能力評估，其中有一項存在困難則認(rèn)定為ADL受損。

3.計量模型

(1)

logYi=Xiβi+μi

(2)

(3)

研究結(jié)果

1.貧困老年人衛(wèi)生服務(wù)需求現(xiàn)狀

研究結(jié)果顯示，貧困老年人過去一個月的患病率為15.5%，慢性病患病率為78.8%，超過第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的全國老年人慢性病患病率(71.8%)。進(jìn)一步比較發(fā)現(xiàn)，中齡老人患病率最高(16.29%)，高齡老人最低(14.33%)；農(nóng)村患病率高于城市(15.75%，14.36%)，東、西、中部患病率依次降低為(18.03%，14.43%，12.15%)。貧困老年人患病率在性別、教育程度、婚姻狀況和區(qū)域的差異上有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其中女性高于男性(17.19%，13.88%)；初中及高中患病率最低，未接受正式教育最高(11.04%，17.07%)；非在婚患病率高于在婚(18.75%，14.76%)。在4041個調(diào)查樣本中，慢性病患病率78.8%，其中女性高于男性(80.73%，76.85%)；49.72%的研究對象有1～2種慢病，患3種及以上慢性病的貧困老人占29.08%(表2)。

表2 貧困老年人衛(wèi)生服務(wù)需求的單因素分析

2.貧困老年人衛(wèi)生服務(wù)利用現(xiàn)狀

本次研究中貧困老年人過去一個月的門診就診率為12.0%，低齡老年人就診率高于中、高齡老年人。在低中齡老年人中，女性就診率高于男性，相反高齡老年男性就診率高于女性；單因素分析結(jié)果顯示，教育程度、居住地、婚姻狀況、子女?dāng)?shù)、醫(yī)療保險和地區(qū)分布對貧困老年人就診率的影響有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。貧困老年人自報應(yīng)就診未就診率高達(dá)86.7%(490/565)。未就診原因為自感病輕(42.0%)、經(jīng)濟(jì)困難(21.4%)、已經(jīng)看過醫(yī)生(12.6%)、交通不便(3.7%)、沒有時間(2.5%)、不信任醫(yī)院或醫(yī)生(5.65%)、其他原因(12.7%)。貧困老人過去一個月門診費用的中位數(shù)為350元，其中中齡老人門診費最高(450元)，低齡和高齡老人分別為300元和205元，具體情況見表3。

表3 貧困老年人衛(wèi)生服務(wù)利用現(xiàn)狀

*：P<0.10，**：P<0.05，***：P<0.01

3.貧困老年人衛(wèi)生服務(wù)利用影響因素

分別將傾向特征、能力資源、需求和健康行為因素依次引入門診服務(wù)利用兩部模型進(jìn)行分析。隨變量的引入，模型擬合效果逐漸改善，在門診概率模型中，年齡、性別、教育程度、子女?dāng)?shù)、地域、家庭收入、養(yǎng)老保險、自評健康、慢性病、殘疾和ADL狀況、吸煙、飲酒行為均通過了顯著性檢驗，對貧困老年人就診概率產(chǎn)生影響。在傾向特征中，隨著年齡增長，就診率下降，男性、中專及以上學(xué)歷貧困老年人門診利用率較高；在能力因素中，居住在東部、家庭人均收入低、有子女或者養(yǎng)老保險的貧困老人就診率高；在需求因素中，自評健康差、有殘疾、患有慢性病、ADL功能受損的老人就診率高；在健康行為因素中，不吸煙或不飲酒的貧困老人就診率高。

在門診費用模型中，地區(qū)、到達(dá)門診時間、子女?dāng)?shù)、醫(yī)保類型、自評健康、是否殘疾和飲酒等因素對貧困老人門診費用的影響有統(tǒng)計學(xué)意義，具體表現(xiàn)為中部地區(qū)就診費用最高，西部地區(qū)最低；距離門診15分鐘以上、有子女、參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、自評健康差、沒有殘疾、不飲酒的貧困老人門診費用高(表4)。

在兩部模型條件下，貧困老年人的非條件門診期望費用為183元，邊際效應(yīng)分析發(fā)現(xiàn)低齡老人比高齡老人費用高148元，男性比女性高116元，有子女?dāng)?shù)比無子女老人門診費高125元，距離門診15分鐘以上比15分鐘以內(nèi)的門診費用高66元，自評健康差比自評健康一般或好的老人分別高出249元和336元，患有慢性病或ADL功能受損的老年人門診費用高174元和89元。

表4 門診服務(wù)利用的兩部模型回歸結(jié)果

*：P<0.1;**:P<0.05；***：P<0.01

討 論

1.貧困老年人衛(wèi)生服務(wù)需求高，而利用率很低

結(jié)果顯示我國貧困老年人過去一個月的患病率為15.5%，慢性病患病率高達(dá)78.8%，30%的貧困老人患有3種及以上慢性病，與之形成鮮明對比的是門診服務(wù)利用情況：貧困老人過去一個月就診率僅為12.0%，自報應(yīng)就診未就診比例卻高達(dá)86.7%。第五次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，60歲及以上老年人兩周患病率和慢性病患病率分別為56.9%和71.8%，就診率26.4%[8]，可見我國貧困老年人衛(wèi)生服務(wù)需求高，而利用嚴(yán)重不足。另外與中國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查及其他學(xué)者的研究結(jié)果一致[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，貧困老年人應(yīng)就診未就診的主要原因是經(jīng)濟(jì)困難和自感病輕，貧困老年人的就診可及性較差，75.4%的門診交通時間超過15分鐘，54.3%的貧困老人沒有養(yǎng)老保險，而醫(yī)保覆蓋率僅為85.7%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于全國水平，且72.4%擁有的是醫(yī)療保障程度較低的新農(nóng)合醫(yī)保。在就診人群中，貧困老年人門診費用的中位數(shù)為350元，男性高于女性(369元，310元)，中齡老人最高(450元)，高齡老人最低(205元)；相對而言，文化程度越高，門診費用越多，中專及以上是文盲門診費用的3倍(1000元，330元)，城市是農(nóng)村的3倍(900元，300元)，中部地區(qū)門診費最高，西部地區(qū)最低(209.78元，153.12元)。據(jù)統(tǒng)計，我國貧困人口中因病致貧的約占1/3甚至更多，其中多數(shù)因家庭成員長期患病而使醫(yī)療費用大增、家庭實際可支配收入大減，如對北京市城區(qū)貧困居民的調(diào)查顯示，他們的平均自負(fù)門診費用約占月收入的2/3[11]，可見衛(wèi)生服務(wù)消費已成為貧困人群的一種嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。

2.貧困老年人的門診服務(wù)利用受多種因素影響

貧困老年人的傾向特征、能力資源和需要因素，是影響其利用醫(yī)療服務(wù)與否的重要因素。一旦進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場，疾病嚴(yán)重程度將是患者就診費用的最重要因素。在邊際影響上，個人特征、身體健康狀況相比使能和健康行為因素影響更明顯。

(1)傾向特征

在貧困老年人中，女性患病率和就診率均高于男性，但其門診費用卻低于男性，尤其是高齡女性，這種需求與利用之間的矛盾更為突出，這可能與女性對疾病的抵抗力更弱，更加注重對疾病風(fēng)險的規(guī)避而尋求醫(yī)療服務(wù)，但其社會經(jīng)濟(jì)地位較低有關(guān)[12]。貧困老人的門診服務(wù)需求和利用隨年齡的增長呈先上升后下降的趨勢，一方面可能由于高齡老人的人數(shù)較少，健康狀況較好；另一方面，隨著年齡的增長，健康期望下降，加之貧困的經(jīng)濟(jì)狀況，大大抑制老年人門診服務(wù)需求，門診利用嚴(yán)重不足，這與四次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查中分年齡段應(yīng)住院而未住院的比例分布也是一致的。另外本研究發(fā)現(xiàn)，受教育程度和婚姻狀況未通過顯著性檢驗，從系數(shù)符號上可以判斷，更高的教育程度和在婚均能促進(jìn)貧困老人對門診服務(wù)的利用[13]。

(2)使能因素

在使能因素中，子女?dāng)?shù)、地區(qū)、是否參加養(yǎng)老保險對貧困老年人的門診率產(chǎn)生影響，子女?dāng)?shù)、地區(qū)、達(dá)到門診時間和醫(yī)保類型會對門診費用產(chǎn)生影響。老年人由于社會角色的特殊性，尤其是生活在農(nóng)村的貧困老年人，經(jīng)濟(jì)能力低下，多靠子女供養(yǎng)[14]，所以子女越多的老年人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)相對越小，其就診率和就診費用越高[15]。在地區(qū)分布上，西部地區(qū)的貧困老人門診服務(wù)利用少，中部地區(qū)的患病率和就診率最低，而就診費用卻最高，這可能部分證明了Grossman(1972)模型的預(yù)測結(jié)果，即經(jīng)濟(jì)因素對健康效應(yīng)的影響，一方面因為西部地區(qū)社會發(fā)展水平較低，所以健康狀況較發(fā)達(dá)地區(qū)更差一些，而經(jīng)濟(jì)困難導(dǎo)致的支付能力不足，會妨礙他們利用醫(yī)療服務(wù)；另一方面，在較為發(fā)達(dá)的東部地區(qū)，因醫(yī)療服務(wù)價格和生活成本較高，貧困老年人在選擇就診時更為被動，這使得他們對門診服務(wù)的利用程度大大被抑制。在使能因素中，就診距離、養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險對門診服務(wù)利用的影響也不可忽略，就診距離越近，就診費用越高；有養(yǎng)老保險的貧困老人就診率顯著高于沒有養(yǎng)老保險人群；醫(yī)保對就診率的作用不強(qiáng)，但顯著影響門診費用，相關(guān)研究肯定了醫(yī)保對居民衛(wèi)生服務(wù)利用的促進(jìn)作用[16-17]，但對于老年人衛(wèi)生服務(wù)利用的影響較弱，現(xiàn)有文獻(xiàn)也發(fā)現(xiàn)擁有醫(yī)療保險的農(nóng)村老年人其就醫(yī)積極性比非農(nóng)村老年人要低[18]。本研究認(rèn)為，貧困老年人的慢性病患病率攀高，而醫(yī)保對消耗門診服務(wù)較多的慢性病保障程度不高，因而他們對門診服務(wù)利用對是否參加醫(yī)保不敏感。醫(yī)保種類對門診費用的影響表現(xiàn)為參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保比無醫(yī)保和參加新農(nóng)合老人的門診費用分別高490元和638元，可以看出參加醫(yī)?？梢源龠M(jìn)貧困老年人的門診利用程度，在有醫(yī)保的人群中，更高的醫(yī)療保障程度可以減少更多的門診費用。

(3)需求因素

多數(shù)研究證明，健康狀況決定了衛(wèi)生服務(wù)需求，是影響其醫(yī)療服務(wù)利用的首要因素[12]。本研究發(fā)現(xiàn)自評健康、慢性病患病情況、殘疾和ADL功能狀況對貧困老人的門診服務(wù)利用都具有顯著影響，其中自評健康較差、患慢性疾病和ADL功能受損的貧困老人就診率和就診費用均高于健康狀況較好的老人，殘疾老人就診率雖然高于非殘疾老人，但其門診費用卻較低，這可能因為殘疾是一種持續(xù)的亞健康狀態(tài)，殘疾老人對身體的不良狀況更為敏感，他們利用門診服務(wù)主要是為了緩解癥狀。邊際影響分析發(fā)現(xiàn)，自評健康狀況差比自評健康一般或好的老人門診費用高249和336元，患有慢性病和ADL功能受損的貧困老人門診費用分別高119元和89元，由此可見不良的健康狀況已成為貧困老年人的嚴(yán)重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?？梢哉f貧困既是疾病發(fā)生的重要原因，又是疾病發(fā)生所致的結(jié)果，這種因貧致病：因病返貧的惡性循環(huán)，是當(dāng)前我國減少貧困人口、實現(xiàn)健康老齡化過程中亟待解決的問題。

(4)健康行為因素

多數(shù)研究證明吸煙、飲酒等不良生活方式是導(dǎo)致慢性病的危險因素[19]，本研究中有吸煙、飲酒不健康行為的貧困老人門診率及門診費用都較低，一方面可能由于這類人群的健康意識不強(qiáng)，即使出現(xiàn)身體不適，也不會及時就診[20]；另一方面可能是吸煙飲酒對健康產(chǎn)生的危害是一種累積效應(yīng)，多數(shù)健康狀況不佳的貧困老年人已經(jīng)戒煙戒酒，而這部分人群的門診服務(wù)利用水平較高。

為貧困老年人提供相對公平的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，合理有效配置衛(wèi)生資源，本研究認(rèn)為：(1)應(yīng)在發(fā)展經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)上，提高居民收入水平；(2)關(guān)注貧困老年人中的特殊群體，加大對貧困老年人的扶持力度和保障程度；(3)完善醫(yī)療保險的籌資和補(bǔ)償制度，創(chuàng)新發(fā)展針對貧困人群的醫(yī)療救助制度和養(yǎng)老保險，從財政、政策和技術(shù)上的支持使貧困人群直接獲得某些或全部基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)制定和實施針對貧困老年人群的醫(yī)療救助制度；(4)加強(qiáng)健康教育和行為干預(yù)工作，提高其健康管理意識，從根源上提高貧困老年人的生命質(zhì)量。全方位、多渠道促進(jìn)貧困老年人合理利用衛(wèi)生服務(wù)，改善其身體健康，對于實現(xiàn)“健康老齡化”，緩解老年人群“因病致貧”，防止“因病返貧”等現(xiàn)象具有重要意義。