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    急性心肌梗死患者PCI術后再發(fā)的相關影響因素分析

    2020-06-28 10:31:56江蘇省常州市第二人民醫(yī)院213003
    中國衛(wèi)生統(tǒng)計 2020年3期
    關鍵詞:服藥心絞痛心肌梗死

    江蘇省常州市第二人民醫(yī)院(213003) 鄒 蕓 鄭 梅

    【提 要】 目的 探討急性心肌梗死患者經皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)術后再發(fā)的影響因素。方法 選擇2016年5月至2018年1月在本院接受PCI手術的急性心肌梗死患者共282例為本次研究對象,根據PCI術后是否再發(fā)分為研究組和對照組。采用預先設計的調查表,對患者的一般情況、術后炎癥指標、PCI術后情況進行錄入。對PCI術后再發(fā)的危險因素進行單因素分析及l(fā)ogistic多因素回歸分析。結果 年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、術前Killip分級、病變支數、血壓、超敏C反應蛋白、梗死后心絞痛為急性心肌梗死PCI術后再發(fā)的獨立危險因素,術后遵醫(yī)囑服藥、術后規(guī)律體育鍛煉均為PCI術后再發(fā)的保護因素。結論 高齡、吸煙、高血壓、糖尿病、心功能、炎癥、梗死后心絞痛等術后并發(fā)癥等為PCI術后再發(fā)的高危因素,應積極控制危險因素,預防急性心肌梗死患者PCI術后再發(fā)。

    目前,經皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)為重建冠脈血運的主要治療手段,能明顯改善患者心功能、減少出血等并發(fā)癥的發(fā)生,已成為臨床治療急性心肌梗死的一線方法[1]。隨著冠脈介入治療技術的普及與應用,急性心肌梗死患者的住院病死率明顯降低,但也出現(xiàn)了再次發(fā)病這一常見臨床問題,據統(tǒng)計,在進行PCI手術的急性心肌梗死的患者中,再次發(fā)病的構成比約為10%~20%[2],再發(fā)時間通常在初次進行PCI手術后的1年內。引起再發(fā)性心肌梗死的因素較多,血栓、血管內膜增生、基礎疾病、植入支架、術后健康干預、心理干預等因素均成為PCI術后再發(fā)的影響因素[3]。再發(fā)性急性心肌梗死是病情惡化或病死率增加的主要原因,因此對PCI術后再發(fā)高危患者的篩選對于積極的預防疾病的再發(fā)具有重要的意義。

    資料與方法

    1.一般資料

    本研究采用回顧性臨床分析方法,選擇2016年5月至2018年1月在本院接受PCI手術的急性心肌梗死患者共282例為本次研究對象?;颊叱鲈?年后均接受隨訪,根據PCI術后是否再發(fā)分為研究組(發(fā)生PCI術后再發(fā),96例)和對照組(未發(fā)生PCI術后再發(fā),186例)。研究組包括既往成功植入支架、再次發(fā)生急性心肌梗死后接受藥物治療、PCI靜脈溶栓手術或造影的患者。

    2.診斷標準、納入標準、排除標準

    急性心肌梗死診斷標準:依據美國心臟病學會/美國心臟學會(American college of cardiology/American heart association,ACC/AHA)2007指南中對急性心肌梗死的診斷標準[4]。

    急性心肌梗死再發(fā)診斷標準:有既往急性心肌梗死病史;心電圖出現(xiàn)典型或不典型急性心肌梗死表現(xiàn);血清心肌酶譜明顯增高并伴有動態(tài)演變;再次發(fā)生部位可以是原部位,也可以是其他心肌部位;具備縣級以上醫(yī)院診斷證明。

    納入標準:首次PCI手術成功,并成功植入支架;24小時內完成手術;冠狀動脈造影提示血管狹窄≥1支,狹窄程度≥70%;病例資料及術后隨訪資料完整。

    排除標準:行急診補救性PCI術;1次住院進行PCI手術次數超過2次;陳舊性心肌梗死;合并其他心臟??;合并嚴重肝、腎、心功能不全;合并腦血管疾病或其他神經系統(tǒng)疾病;合并甲狀腺功能亢進;合并嚴重結締組織疾??;合并免疫系統(tǒng)疾?。缓喜⒏腥?、腫瘤;合并血液系統(tǒng)疾?。辉袐D或哺乳期女性;病歷資料及術后隨訪資料不完整。

    高血壓診斷標準[5]:依據2003年世界衛(wèi)生組織頒布的原發(fā)性高血壓的診斷標準。

    糖尿病診斷標準[6]:采用1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)推薦的糖尿病診斷標準。

    高脂血癥診斷標準[7]:按 2007 年《中國成人血脂異常防治指南》中的診斷標準。

    梗死后心絞痛診斷標準[8]:依據中華醫(yī)學會心血管病學分會,中華心血管病雜志編輯委員會制定的《不穩(wěn)定心絞痛診斷和治療建議》中的診斷標準。

    3.方法

    采用預先設計的調查表,由2人分別進行查閱并填寫,錄入系統(tǒng)后進行一致性比較,對不一致的信息進行核實、糾正,確定最終數據。錄入信息主要包括:一般情況、術后炎癥指標、PCI術后情況等。一般情況包括:年齡、性別、吸煙史、飲酒史、疾病史、術前Killip分級、栓塞血管、病變支數、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、心率(heart rate,HR)。術后炎癥指標包括血中N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide-proBNP)、超敏C反應蛋白(high-sensitivity C-reactive protein,hs-CRP)水平。PCI術后情況包括穿刺血管部位、植入支架數量、支架來源、梗死后心絞痛、術后TIMI血流分級、術后服藥和體育鍛煉情況。

    4.統(tǒng)計學分析

    采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數據分析。正態(tài)計量數據用“Mean±SD”表示,計數資料采用例數或百分比表示,兩組獨立、正態(tài)、方差齊資料組間比較采用t檢驗;樣本率的比較采用卡方檢驗;單因素分析及多因素分析采用logistic回歸模型。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

    結 果

    1.兩組患者一般情況比較

    統(tǒng)計結果顯示,研究組年齡、SBP、DBP與吸煙史、高血壓病史、糖尿病史構成比均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術前Killip分級、病變支數差異也存在統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組性別構成、飲酒史、心腦血管疾病家族遺傳史、栓塞血管類型、HR差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

    表1 兩組患者一般情況比較

    2.兩組患者PCI術后情況比較

    統(tǒng)計結果顯示,研究組術后發(fā)生梗死后心絞痛、術后未遵醫(yī)囑服藥、術后體育鍛煉不規(guī)律的患者構成比均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。研究組術后血中NT-proBNP、hs-CRP水平均高于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

    表2 兩組患者PCI術后情況比較[n(%)]

    續(xù)表2

    4.急性心肌梗死患者PCI術后再發(fā)的logistic多因素回歸分析

    將影響PCI術后再發(fā)的危險因素設為自變量(X),將PCI術后是否再發(fā)設為因變量(Y),分別進行賦值。具體賦值方法見表3。按照表3賦值方案將自變量和因變量納入logistic回歸模型,進行PCI術后再發(fā)影響的多因素分析。分析結果顯示,年齡、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、術前Killip分級、病變支數、SBP、hs-CRP、梗死后心絞痛為急性心肌梗死PCI術后再發(fā)的獨立危險因素,術后遵醫(yī)囑服藥、術后規(guī)律體育鍛煉均為PCI術后再發(fā)的保護因素。見表4。

    進一步分析結果發(fā)現(xiàn),年齡每增加1歲,PCI術后再發(fā)的風險將增加18.7%(OR=1.187)。有吸煙史、高血壓病史、糖尿病史的患者,PCI術后再發(fā)的風險分別是其他患者的1.6倍、2.0倍、1.8倍左右(OR=1.674,2.052,1.796)。術前Killip分級為II~IV級的患者,PCI術后再發(fā)的風險較I級的患者增加26%左右(OR=1.262)。病變支數為多支的患者,術后再發(fā)的風險是單支病變患的1.6倍(OR=1.645)。SBP≥140mmHg的患者,PCI術后發(fā)生再發(fā)的風險也將增加

    表3 各研究變量及賦值方法

    22.3%(OR=1.223)。血中hs-CRP高于總均值的患者,術后再發(fā)風險高于其他患者23.6%(OR=1.236)。梗死后心絞痛也將使PCI術后再發(fā)的風險增加2倍左右(OR=2.143)。術后遵醫(yī)囑服藥、術后體育鍛煉分別將降低PCI術后再發(fā)的風險56.9%、54.4%左右(OR=1.569、1.544)。

    表4 急性心肌梗死患者進行PCI術后再發(fā)的logistic多因素回歸分析結果

    討 論

    高齡患者的心血管發(fā)病趨勢更加明顯,這主要是由于高血壓、糖尿病等基礎疾病的發(fā)病率通常隨年齡的增加而增長,且高齡患者的纖維蛋白原水平也較高,這些都是動脈硬化血栓形成的重要因素[9]。而年齡作為PCI術后再發(fā)的危險因素具有不可再發(fā)的特點,因此應了解其規(guī)律性并正確處理,以改善預后。吸煙容易引起纖溶與凝血動態(tài)平衡的破壞,增加血液流速減慢等不良心血管事件的發(fā)生率[10]。本研究發(fā)現(xiàn),吸煙、高齡均為PCI術后再發(fā)的獨立危險因素。

    本研究結果證實,高血壓病史及SBP水平均為PCI術后再發(fā)的獨立危險因素。Killip心功能分級方法是用于評價急性心肌梗死患者心功能狀態(tài)的診斷標準,對評價急性心肌梗死的預后具有重要的意義[11]。Killip分級越高,患者的危險性越大,本研究發(fā)現(xiàn)其為PCI術后再發(fā)的獨立影響因素,這與其他學者的研究結果基本一致[12]。血管病變支數也為評價急性心肌梗死病情嚴重程度的重要指標[13]。

    據統(tǒng)計,有糖尿病的急性心肌梗死患者PCI術后發(fā)生死亡風險的比率更高,這是由于胰島素水平和HOMA值與急性心肌梗死的發(fā)生密切相關[14]。本研究也發(fā)現(xiàn),糖尿病為急性心肌梗死患者PCI術后再發(fā)的獨立危險因素。

    梗死后心絞痛為急性心肌梗死發(fā)生的常見臨床并發(fā)癥,一旦發(fā)生容易導致梗死面積擴大或再發(fā)性心肌梗死,其發(fā)病機制與不穩(wěn)定型心絞痛相似,主要涉及到血小板的聚集和黏附、血栓的形成等[15]。本研究的結論也提示,PCI術后發(fā)生梗死后心絞痛的患者更容易發(fā)生再發(fā)性心肌梗死,梗死后心絞痛為急性心肌梗死PCI術后再發(fā)的危險因素。

    急性心肌梗死患者PCI術后的血中炎性因子對心功能具有明顯的抑制作用,也是導致心血管事件發(fā)生的主要因素[16-17]。本研究比較了兩組PCI術后血中炎性因子的水平,結果證實hs-CRP為急性心肌梗死PCI術后再發(fā)的危險因素。筆者分析,炎癥反應及氧化應激均為心肌微循環(huán)灌注不良的發(fā)生機制。

    進行PCI手術的急性心肌梗死患者大多合并其他基礎疾病,因此術后提高患者服藥的依從性尤為重要。Mentias等[18]報道,急性心肌梗死患者術后對抗血栓藥物的規(guī)律服藥與否,與術后不良事件的發(fā)生率密切相關,規(guī)律服藥患者術后不良事件的發(fā)生率僅為3%左右,而不規(guī)律服藥的患者術后不良事件的發(fā)生率為12.5%。缺乏體力活動是冠心病的一項危險因素,急性心肌梗死患者植入支架后,體內可發(fā)生一系列復雜的病理和生理變化,術后若進行規(guī)律且強度適中的體育鍛煉,將能很好的改善心肌缺氧的狀況。本研究結果也證實,PCI術后規(guī)律服藥、體育鍛煉均為術后再次發(fā)生急性心肌梗死的保護性因素。

    綜上所述,目前關于急性心肌梗死PCI術后再發(fā)的危險因素研究已經相對成熟,對于其中不可干預的影響因素也可能通過某種途徑轉變?yōu)榭筛深A的因素,從而達到預防的目的。但具體的轉變方式,以及其中某些因素的具體影響機制還需要進一步深入探討。

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