老年甲狀腺癌患者手術中全麻聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯的應用及對血清hs-CRP、IL-6水平的影響

張惠軍 王海燕 付征 劉雅

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院麻醉科，河北 石家莊 050000)

甲狀腺癌常見的臨床癥狀表現(xiàn)有甲狀腺內腫塊、吞咽困難、聲音嘶啞、呼吸不暢、淋巴結腫大、發(fā)燒、腹瀉、心悸等〔1〕。臨床中對于甲狀腺癌的治療主要以手術為主，由于甲狀腺周圍具有豐富的血管和神經(jīng)組織，手術中容易對患者的喉返神經(jīng)造成傷害，輕則患者出現(xiàn)聲音嘶啞，嚴重者會喪失語言能力甚至危及生命，因此需要患者在術中保持清醒，對麻醉方法要求極高〔2〕。本文探討老年甲狀腺癌患者手術中全麻聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯的應用及對患者血清hs-CRP、IL-6水平的影響。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院2016年5月至2019年5月進行甲狀腺癌切除術患者76例，納入標準：經(jīng)診斷為甲狀腺癌患者并進行切除手術，美國麻醉師協(xié)會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級；對本研究藥物無過敏史；患者及家屬對本研究知情并簽署知情同意書。排除標準：具有傳染疾病患者；臨床資料不完整；有嚴重心臟、肝腎重大器官疾病患者；有神經(jīng)功能障礙及精神類疾病患者。隨機分為對照組和實驗組各38例。對照組男20例，女18例，年齡57～81歲，平均(63.35±1.12)歲，體重52～78 kg，平均(65.79±1.31)kg；觀察組男18例，女20例，年齡58～80歲，平均(62.72±1.09)歲，體重53～79 kg，平均(66.34±1.42)kg，兩組資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準通過。

1.2方法 所有患者術前8 h禁食禁飲，常規(guī)檢測心電圖、心率(HR)、血壓等基本體征。對照組：采用全憑靜脈全麻麻醉方式，患者靜脈注射丙泊酚(國藥準字H20084531，浙江九旭藥業(yè)有限公司)2 mg/kg,順式阿曲庫銨(國藥準字H20060869，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)0.3 mg/kg,芬太尼(國藥準字H42022076，宜昌人福藥業(yè)有限公司)2.5 μg/kg，氣管插管成功后進行機械通氣。觀察組：采用全麻聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯,全麻采用對照組的用藥方法，頸叢神經(jīng)阻滯采用一針法，將1%的利多卡因(國藥準字H20180007，北京泰德制藥股份有限公司)與0.375%的羅哌卡因(國藥準字H20110062，辰欣藥業(yè)股份有限公司)的混合液在超聲引導下在患者的患側頸深叢注射8 ml藥物，在患者患側頸淺叢注射4 ml藥物，患者健康側頸淺叢注射4 ml局麻藥物，10 min阻滯后進行阻滯效果測試，阻滯成功后及時麻醉誘導進行氣管插管。誘導藥物依次為0.05 mg/kg咪達唑侖(國藥準字H10980025，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司)、0.5 μg/kg舒芬太尼、2.2 mg/kg丙泊酚、0.16 mg/kg順式阿曲庫銨。

1.3觀察指標 (1)比較兩組血清炎性因子超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素(IL)-6水平情況。(2)比較兩組血流動力學變化情況。(3)比較兩組血漿血糖、血漿促上腺皮質激素(ACTH)、皮質醇、腎上腺素及血漿神經(jīng)內分泌激素指標情況。(4)比較兩組疼痛狀況及術后恢復情況。分別在麻醉前5 min(T1)、手術開始后10 min(T2)、切除腫瘤時(T3)、手術結束(T4)、術后12 h(T5)記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、平均動脈壓(MAP)、HR；采用氧化酶法測定血糖濃度，放射免疫法測定ACTH、皮質醇濃度。對血漿腎上腺素和去甲腎上腺素的測定采用酶聯(lián)免疫法；采用視覺模擬疼痛評分法(VAS)對患者進行疼痛評分，分值為0～10分，得分越高說明疼痛感越強；采用警覺與鎮(zhèn)靜評分(OAA/S)對患者進行改良警覺與鎮(zhèn)靜評分，得分越高說明其反應能力越差。

1.4統(tǒng)計分析 采用SPSS19.0軟件進行χ2檢驗，t檢驗。

2 結 果

2.1兩組血清炎性因子水平比較 觀察組術后24 h 的hs-CRP、IL-6炎性因子水平均明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組血清炎性因子水平比較

2.2兩組血流動力學變化比較 兩組HR差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，觀察組T2、T3時刻的SBP、DBP、MAP均明顯低于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組血流動力學變化比較

與對照組比較：1)P<0.05，下表同

2.3兩組血漿血糖、ACTH、皮質醇、腎上腺素及血漿神經(jīng)內分泌激素指標情況比較 兩組T3、T4時刻血漿血糖、ACTH、皮質醇、腎上腺素及去甲腎上腺素濃度差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組血漿血糖、ACTH、皮質醇、腎上腺素及血漿神經(jīng)內分泌激素指標情況比較

2.4兩組疼痛狀況及術后恢復情況比較 觀察組術后3 h VAS評分、術后5 h VAS評分、OAA/S均明顯低于對照組，其吞咽時間、術后睜眼時間、應答時間均明顯短于對照組(P<0.05)，見表4。

表4 兩組疼痛狀況及術后恢復情況比較

3 討 論

我國甲狀腺癌的發(fā)病率呈逐年遞增趨勢，女性發(fā)病率高于男性，任何病齡都可以發(fā)病，但是以青壯年居多，老年甲狀腺癌患者由于其自身身體各項功能的退化，其治療過程更為復雜〔3〕。手術治療是臨床中甲狀腺癌的主要治療方式，甲狀腺癌手術切口小且由于特殊的解剖位置使得手術中容易對患者的血管、喉返神經(jīng)造成傷害，出現(xiàn)各種應激反應，術中容易發(fā)生窒息，因此術前麻醉是保證手術順利完成的重要保證〔4〕。臨床中最主要的麻醉方式為氣管內插管全麻與頸叢神經(jīng)阻滯兩種麻醉方式。氣管內插管全麻是指通過靜脈注射或呼吸道吸入麻醉藥物，引起患者出現(xiàn)可逆性意識喪失、痛覺喪失的狀態(tài)〔3〕。氣管插管全麻過程對患者咽喉損傷較大，患者術后容易出現(xiàn)聲音嘶啞、疼痛感。同時在氣管插管過程中會導致患者血壓升高，引發(fā)患者續(xù)流動力學變化嚴重影響患者的心腦血管系統(tǒng)〔5〕。頸叢神經(jīng)阻滯操作簡單，費用較低，降低了手術中的應激反應，具有良好的鎮(zhèn)靜、止痛效果，但由于手術體位的特殊，氣管管理較為困難，由于患者處于清醒狀態(tài)，術中容易出現(xiàn)恐懼、焦慮的心理，同時由于特殊體位，患者容易出現(xiàn)躁動，麻醉安全無法保證〔6〕。

IL-6炎性因子可加快心肌細胞黏附，從而對心肌細胞造成傷害，hs-CRP是機體受到微生物入侵或組織損傷等炎癥性刺激時肝細胞合成的急性相蛋白〔7〕。芬太尼為阿片受體激動劑，屬于強效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，具有起效快，半衰期短的特點，不受肝腎功能限制，且對患者術后蘇醒影響較小〔8〕。丙泊酚具有起效快，清除率高的特點，能夠抑制腦組織代謝，收縮腦部血管作用。將芬太尼與丙泊酚聯(lián)合使用能夠抑制細胞內環(huán)磷腺苷、淋巴細胞增殖減輕患者炎癥反應，穩(wěn)定患者腦部血流動力學〔9〕。甲狀腺患者在手術過程中機體的應激反應及游離的甲狀腺增加患者血漿血糖、皮質醇、糖皮質激素及茶酚胺等分泌，使得甲狀腺激素明顯下降〔10〕。應激反應是神經(jīng)內分泌系統(tǒng)與免疫系統(tǒng)相互影響的一種反應，是機體的一種防御機制，但過大的應激反應會造成機體代謝和內穩(wěn)態(tài)的紊亂〔11〕。因此，應激激素水平能夠準確反映機體的應激狀態(tài)。

術后疼痛是患者術后發(fā)生躁動的主要因素之一，如果術后早期不能有效對其疼痛進行控制，會發(fā)展為神經(jīng)病性疼痛或混合性的疼痛，時間長達3個月以上〔12，13〕。而OAA/S是臨床中麻醉鎮(zhèn)靜程度及反應能力的判斷標準，OAA/S越高說明鎮(zhèn)靜效果越差，反應能力較低〔14，15〕。羅哌卡因是一種長效性局部麻醉藥，作用時間較長，較其他麻醉藥物毒性較低，利多卡因為中效類局部麻醉藥物，作用時間較短，二者聯(lián)合使用充分發(fā)揮了止痛鎮(zhèn)靜的功效〔16，17〕。

綜上，對行甲狀腺癌切除術老年患者采用全麻聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉方式能夠有效減少患者的術后炎癥反應，穩(wěn)定了患者手術中血流動力學變化，抑制了應激反應的發(fā)生，有利于患者術后的臨床恢復。