新型冠狀病毒肺炎患者血清免疫學(xué)結(jié)果及在危重癥預(yù)警中的應(yīng)用

許靖 韓明鋒 趙鳳德 張婷 馬蕾

(阜陽(yáng)市第二人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科感染病區(qū)，安徽 阜陽(yáng) 236000)

新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱新冠肺炎)在全球內(nèi)逐步蔓延，成為嚴(yán)重影響人類生命財(cái)產(chǎn)安全的公共衛(wèi)生突發(fā)事件。截至2020年3月3日，中國(guó)累計(jì)確診患者80 302例，目前在院治療的重癥/危重患者6 806例，累計(jì)死亡病例2 946例，當(dāng)前資料顯示，湖北省新冠肺炎患者的粗略死亡率2.3%〔1〕。新冠肺炎危重型患者往往病情進(jìn)展迅速，機(jī)體“細(xì)胞因子風(fēng)暴”誘導(dǎo)一系列過(guò)度免疫反應(yīng)，肺泡大量滲出、間質(zhì)纖維化、多臟器功能損害進(jìn)而引起患者死亡。因此，如何開(kāi)展危重癥患者的預(yù)警和篩查，進(jìn)而及時(shí)采取早預(yù)防、早干預(yù)的措施，對(duì)于防止病情進(jìn)展、降低死亡率具有一定臨床價(jià)值。當(dāng)前對(duì)于危重癥患者的篩查研究仍處于經(jīng)驗(yàn)性分析階段，具有高齡、基礎(chǔ)疾病多、淋巴細(xì)胞明顯減少、持續(xù)發(fā)熱、肺部多葉病變等特征的患者有重癥轉(zhuǎn)化傾向，但是目前仍缺乏血清學(xué)檢測(cè)在早期危重癥預(yù)警方面的量化標(biāo)準(zhǔn)。本研究對(duì)新冠肺炎患者的血清學(xué)免疫指標(biāo)進(jìn)行分析，旨在為早期發(fā)現(xiàn)危重癥患者提供臨床參考。

1 資料和方法

1.1資料收集 選取2020年1月20日至2月18日阜陽(yáng)市第二人民醫(yī)院收治確診的新冠肺炎患者共計(jì)155例作為研究對(duì)象，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第六版，修正版)》〔1，2〕。男87例(56.13%)，女68例(43.83%)，年齡9～93歲，中位年齡56歲。首發(fā)癥狀以發(fā)熱伴有干咳、乏力等為主，少數(shù)為鼻塞、腹瀉、頭暈，部分為無(wú)癥狀感染者。其中主訴發(fā)熱121例(77.42%)，發(fā)熱時(shí)間最短半天，最長(zhǎng)13 d；咳嗽59例(38.06%)，胸悶10例(6.45%)，乏力6例(3.87%)，無(wú)癥狀8例(5.16%)，消化道癥狀(腹瀉、納差、腹脹)4例(2.58%)，其他不典型癥狀(頭暈、頭痛、鼻塞等)4例(2.58%)?；A(chǔ)疾病情況：糖尿病9例，高血壓11例，乙肝和肝硬化6例，腫瘤病史3例(乳腺癌、肺癌、甲狀腺癌各1例)，冠心病2例，慢性阻塞性肺疾病2例，獲得性免疫缺陷綜合征1例，腎病綜合征1例，精神分裂癥1例。普通型患者125例(80.65%)為普通組；重型/危重型患者30例(19.35%)為重癥組。采集患者人口學(xué)資料、疫區(qū)旅居或人員接觸史、基礎(chǔ)疾病情況、治療方案和疾病轉(zhuǎn)歸等數(shù)據(jù)，通過(guò)醫(yī)務(wù)系統(tǒng)調(diào)取患者入院時(shí)的血清學(xué)檢驗(yàn)結(jié)果。根據(jù)現(xiàn)有報(bào)道和診療指南參考，結(jié)合阜陽(yáng)市第二人民醫(yī)院開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目，選取與病毒感染相關(guān)、兼顧經(jīng)濟(jì)性和可獲取性，最終納入T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞、CD4+/CD8+、白細(xì)胞介素(IL)-6、C反應(yīng)蛋白(CRP)和血清淀粉樣蛋白(SAA)共計(jì)7項(xiàng)指標(biāo)。所有數(shù)據(jù)采集、錄入由2名具有中級(jí)以上職稱，全程參與新冠肺炎一線救治任務(wù)的醫(yī)師完成。

所有患者根據(jù)病情嚴(yán)重程度進(jìn)行臨床分型，根據(jù)方案分為普通型、重型和危重型。普通型：具有發(fā)熱、呼吸道等癥狀，影像學(xué)檢查可見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。重型：符合下列任何一條：①呼吸窘迫，呼吸頻率(RR)≥30次/min；②靜息狀態(tài)下，指氧飽和度≤93%；③動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)/吸氧濃度(FiO2)≤300 mmHg。危重型：符合以下情況之一者：①出現(xiàn)呼吸衰竭，且需要機(jī)械通氣；②出現(xiàn)休克；③合并其他器官衰竭需ICU監(jiān)護(hù)治療。

1.2統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行t及χ2檢驗(yàn)。危重癥患者篩查的方法學(xué)評(píng)價(jià)采用受試者工作特征(ROC)曲線的方法，選取曲線中Yuden指數(shù)(靈敏度+特異度-1)所對(duì)應(yīng)值作為臨界值，獲取每項(xiàng)指標(biāo)的最優(yōu)靈敏度和特異度。聯(lián)合檢測(cè)的靈敏度和特異度計(jì)算方法采用四格表資料的公式算得，靈敏度=真陽(yáng)性人數(shù)/(真陽(yáng)性人數(shù)+假陰性人數(shù))×100%，特異度=真陰性人數(shù)/(真陰性人數(shù)+假陽(yáng)性人數(shù))×100%。檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1兩組初診時(shí)血清免疫學(xué)指標(biāo)差異 重癥組入院時(shí)T淋巴細(xì)胞、CD4+T淋巴細(xì)胞、CD8+T淋巴細(xì)胞顯著低于普通組，而IL-6、CRP和SAA顯著高于普通組(P<0.05)；兩組間CD4+/CD8+無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組初診血清免疫學(xué)指標(biāo)差異

2.2ROC曲線分析 CD8+T淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、IL-6和SAA篩查危重癥患者的曲線下面積(AUC)超出0.7，分別為0.703，95%CI(0.611～0.809)；0.704，95%CI(0.597～0.812)；0.801，95%CI(0.715～0.883)和0.766，95%CI(0.675～0.857)，達(dá)到“較為準(zhǔn)確”標(biāo)準(zhǔn)(AUC≤0.5提示有臨床意義；0.50.7提示“準(zhǔn)確”)。CD8+T淋巴細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞降低的臨界值分別為200個(gè)/μl和931.56個(gè)/μl，IL-6和SAA升高的臨界值分別為18.85 pg/ml和129.7 mg/L。見(jiàn)圖1。

2.3CD8+T淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、IL-6和SAA聯(lián)合篩檢 根據(jù)ROC曲線中Yuden指數(shù)對(duì)應(yīng)患者入院時(shí)CD8+T淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、IL-6和SAA預(yù)警危重癥新型肺炎的最優(yōu)靈敏度和特異度見(jiàn)表2。四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)時(shí)預(yù)警危重癥患者的靈敏度和特異度達(dá)81.2%和83.8%。

圖1 ROC曲線分析結(jié)果

表2 不同指標(biāo)的靈敏度和特異度

3 討 論

新冠肺炎大多數(shù)為輕癥和普通型，研究顯示各地危重癥患者的比例略有差異，肖開(kāi)虎等〔3〕對(duì)重慶地區(qū)143例分析結(jié)果顯示重癥占比16.8%、危重癥占比8.4%，總計(jì)25.2%。湖北地區(qū)危重癥比例達(dá)26.1%，死亡率4.3%〔4〕。房曉偉等〔5〕報(bào)道安徽省合肥市地區(qū)某省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院收治重型和危重型的比例高達(dá)30.37%，不同地區(qū)、不同定點(diǎn)醫(yī)院間報(bào)道危重患者的比例存在一定差異，這與病毒毒力、感染人員構(gòu)成及當(dāng)?shù)厥罩握?重癥指定醫(yī)院收治)等多種因素有相關(guān)性。普通型患者和危重型患者死亡風(fēng)險(xiǎn)不一，報(bào)道顯示，湖北省粗略總體死亡率為2.3%，而湖北省外地區(qū)遠(yuǎn)低于這一水平〔6〕。危重癥患者的比例直接決定死亡人數(shù)和死亡率，也增加醫(yī)療救治的成本和難度。

當(dāng)前，危重型患者的預(yù)判仍處于經(jīng)驗(yàn)性評(píng)估階段。阜陽(yáng)市第二人民醫(yī)院前期發(fā)布的《重型/危重型病例早期預(yù)警和高危人群界定經(jīng)驗(yàn)》〔7〕，內(nèi)容包括老年人、基礎(chǔ)疾病、發(fā)熱大于39℃或持續(xù)超過(guò)2 d以上、靜息狀態(tài)下呼吸頻率≥24次/min、白細(xì)胞計(jì)數(shù)小于2.0×109/L、影像學(xué)表現(xiàn)多葉病變短期內(nèi)進(jìn)展、靜息狀態(tài)下吸空氣經(jīng)皮血氧飽和度≤95%等共計(jì)9項(xiàng)內(nèi)容，對(duì)于危重癥的預(yù)判具有一定參考意義并得到認(rèn)可和推廣。

新冠肺炎患者多數(shù)伴有不同程度白細(xì)胞降低，以淋巴細(xì)胞下降為主。淋巴細(xì)胞大量下降提示冠狀病毒破壞患者機(jī)體免疫細(xì)胞，抑制細(xì)胞免疫功能，淋巴細(xì)胞總數(shù)、T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)下降程度與病情嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)性，危重癥新冠肺炎患者淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)可能更低〔8〕。本研究提示新型冠狀病毒對(duì)T淋巴細(xì)胞的破壞更加嚴(yán)重。CRP和IL-6升高與機(jī)體炎癥反應(yīng)相關(guān)，IL-6是炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵遞質(zhì)之一，當(dāng)機(jī)體炎癥刺激后可短時(shí)間內(nèi)大量釋放IL-6，起到核心調(diào)節(jié)功能。SAA是一種急性炎癥反應(yīng)蛋白，在細(xì)菌和病毒感染的早期即可出現(xiàn)不同程度升高，部分重癥患者血清中可檢測(cè)出超出正常范圍的100倍〔9〕。新冠肺炎患者炎癥反應(yīng)、細(xì)胞因子大量釋放引起的“細(xì)胞因子風(fēng)暴”是向危重癥轉(zhuǎn)化的重要轉(zhuǎn)折點(diǎn)，肺泡組織大量炎性滲出物和間質(zhì)纖維化，在患者出現(xiàn)典型肺部磨玻璃樣影、浸潤(rùn)影和實(shí)變影之前，可能通過(guò)血清學(xué)檢測(cè)CRP、IL-6等指標(biāo)能更早了解患者的炎癥程度，進(jìn)而預(yù)測(cè)疾病演變傾向。研究指出，重癥新冠肺炎患者早期即可出現(xiàn)劇烈的炎癥反應(yīng)，治療中需要加強(qiáng)抗炎治療〔10〕。本研究危重型患者入院時(shí)血清CRP、IL-6及SAA水平較普通型患者升高，與上述研究結(jié)論基本一致。

本研究顯示CD8+T淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、IL-6和SAA四項(xiàng)指標(biāo)單獨(dú)運(yùn)用時(shí)，其靈敏度和特異度均未超出80%，有一定的假陽(yáng)性和假陰性率，而四項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)，其靈敏度和特異度分別為81.2%和83.8%，臨床應(yīng)用的價(jià)值得到進(jìn)一步提升。

綜上所述，普通型和危重型新冠肺炎患者機(jī)體免疫炎癥反應(yīng)情況存在一定差異，患者入院時(shí)聯(lián)合檢測(cè)CD8+T淋巴細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞降低及IL-6、SAA升高有助于早期預(yù)警危重癥感染者。醫(yī)務(wù)人員在現(xiàn)有的篩選經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，可以結(jié)合免疫學(xué)指標(biāo)綜合評(píng)估，幫助危重癥患者的早識(shí)別、早治療，從而降低死亡率、改善患者預(yù)后。