走失風險管理方案在三級綜合醫(yī)院住院患者中的應(yīng)用效果

戴莉敏 王明明 孫婷婷

住院患者走失是指既往有走失史、老年癡呆癥、智力障礙、精神病性癥狀或使用致幻劑等的住院患者離開醫(yī)院后迷路，無法返回醫(yī)院甚至下落不明。美國醫(yī)院評審聯(lián)合委員會發(fā)布的《2018年患者安全目標》中明確規(guī)定[1]：醫(yī)院要防范有走失風險的患者。據(jù)文獻報道[2]，我國防范患者走失尚未列入患者安全目標管理范疇中，住院患者走失風險管理缺乏計劃性、組織性和協(xié)調(diào)性，大部分醫(yī)院缺乏患者走失風險評估、預(yù)防及應(yīng)急預(yù)案等措施。目前因患者走失而導致醫(yī)患糾紛事件時有發(fā)生[3]，已成為三級綜合醫(yī)院住院患者嚴重的不良事件之一，目前缺乏全面性和系統(tǒng)性對策。本研究通過分析某三級甲等綜合醫(yī)院住院患者走失的原因，從醫(yī)院管理、醫(yī)護人員、患者三方面分析，制訂了走失風險管理方案，及時評估出高風險走失患者并實施干預(yù)，以防止走失事件的發(fā)生，實施效果較好，現(xiàn)報道如下。

1 走失風險管理方案的內(nèi)容及實施方法

1.1 成立住院患者走失預(yù)防小組 小組由護理部、醫(yī)務(wù)部、行政綜合部、后勤綜合部領(lǐng)導及護士長等組成，小組成員接受過醫(yī)院患者走失評估、預(yù)防及處理流程的專題培訓，制訂患者走失預(yù)防小組負責方案；護理部主任組織實施方案，定期召開患者走失事件案例分析討論會、走失預(yù)防相關(guān)知識專題講座、落實走失風險管理方案，開展走失預(yù)防培訓與質(zhì)量控制[4]。護士長負責患者走失風險管理方案的記錄、執(zhí)行及反饋。

1.2 住院患者走失原因分析

1.2.1 醫(yī)院管理因素 研究指出[5]，患者走失安全問題,從傳統(tǒng)理念來看屬于護理安全問題,而護士又把患者走失管理轉(zhuǎn)交給親屬或陪護,沒有采取多部門合作的系統(tǒng)管理模式。綜合醫(yī)院的病房環(huán)境為開放式，患者及家屬均可以隨意進出，醫(yī)院對人員進出管理未嚴格干預(yù)；醫(yī)院各病房大樓布局分散,路標標識不清晰；醫(yī)院沒有針對易走失患者未使用專用腕帶、病員服及顯著標識卡、無GPS定位及報警系統(tǒng)等，增加了患者走失的概率。

1.2.2 醫(yī)務(wù)人員因素 護士對住院患者未進行走失風險評估,預(yù)防干預(yù)措施落實不佳；有些患者在住院期間出現(xiàn)精神病癥狀或使用致幻劑等，護士未及時評估并干預(yù)；部分護士未按時巡視病房，未能及時發(fā)現(xiàn)住院患者離開醫(yī)院。

1.2.3 患者及家屬因素 有研究指出[6]，認知障礙、智力障礙、精神病性癥狀，如腦炎、肝性腦病、老年性癡呆、情緒激動、易激惹、情緒低落、使用致幻劑及既往走失史等是住院患者走失的危險因素。本研究11例走失患者中，分別存在上述1項或幾項走失危險因素。有資料顯示，家屬因素是造成患者走失的重要因素之一，易走失患者家屬未做到24 h留陪、家屬和患者鬧矛盾、激化患者情緒或?qū)颊邨壷活櫠紩斐苫颊咦呤А?/p>

1.3 制訂住院走失患者的預(yù)防及處理應(yīng)急預(yù)案 由院長牽頭，對醫(yī)療、護理、后勤各職能部門明確職責，多次合作討論與協(xié)調(diào)，制訂住院患者走失預(yù)防及處理應(yīng)急預(yù)案，見圖1。

圖1 住院患者走失預(yù)防及處理流程

1.3.1 患者走失風險的評估 凡有既往走失史、老年癡呆癥、智力障礙、精神病性癥狀或使用致幻劑等的入院患者均需進行走失風險評估?；颊呷朐汉? h內(nèi)，責任護士詳細詢問病史,采用簡易智力表(MMSE)[7]評估患者走失風險。如：疾病史、有無老年癡呆、有無智力障礙、精神病史、記憶力減退、定向力障礙等；精神狀態(tài)有無幻覺、妄想焦慮、抑郁、情緒低落孤獨感、情緒激動易激惹；患者有走失史及特殊藥物影響。每個項目設(shè)置為1分，評分≥1分為走失高風險患者。再評估時機為：住院期間出現(xiàn)精神病性癥狀或使用致幻劑等時，護士及時再評估。

1.3.2 走失風險患者的管理 當班護士評估出走失高風險患者后，立即匯報護士長、醫(yī)師，醫(yī)師匯報科主任。護士每小時巡視走失風險患者，交接并記錄。將患者調(diào)至易于觀察、接近護士站的病室。腕帶粘貼綠色警示條，腕帶除正常信息外，添加患者家屬聯(lián)系人的電話、協(xié)助穿醒目綠色病員服、使用GPS定位報警鞋、留取照片。告知家屬患者可能發(fā)生走失風險，要求家屬24 h陪護，并簽署《住院須知》。走失風險患者的評估結(jié)果及防范措施，分別記錄于醫(yī)療病程錄、護理記錄單。

1.3.3 走失事件發(fā)生后應(yīng)急預(yù)案 發(fā)現(xiàn)有走失風險的患者不在病房時，護士立即電話聯(lián)系家屬，了解患者去向。患者去向不明時，護士立即電話通知監(jiān)控中心工作人員、匯報醫(yī)師、護士長，告知發(fā)現(xiàn)患者走失時間、最后一次見到患者的時間、患者當時病情等。監(jiān)控中心工作人員立即電話通知門衛(wèi)查看出入醫(yī)院的人員。醫(yī)師匯報科主任，由科主任匯報醫(yī)務(wù)部主任。護士長立即匯報護理部主任、保衛(wèi)科科長。醫(yī)務(wù)部主任、護理部主任、保衛(wèi)科科長匯報分管院領(lǐng)導。節(jié)假日、晚夜間時護士同時需匯報總值班；護士長需同時匯報護理總值班。由護士長向護士、家屬、同室病友詳細了解情況，向保衛(wèi)科科長提供患者的基本信息，包括姓名、年齡、性別、身高、體型、衣著等外貌特征，保衛(wèi)科負責人及時調(diào)取監(jiān)控錄像。節(jié)假日、晚夜間病區(qū)護士長未到達醫(yī)院前，由護理總值班與保衛(wèi)科負責人及時調(diào)取監(jiān)控錄像。保衛(wèi)科科長接到護士長匯報后10 min內(nèi)組織保安、醫(yī)師、護士共同尋找患者?？傊蛋?0 min內(nèi)到病區(qū)做好各項協(xié)調(diào)工作。由后勤、醫(yī)務(wù)、護理分管院領(lǐng)導溝通后共同決定啟動預(yù)案、尋找患者。保衛(wèi)科科長擬定尋人啟事，經(jīng)分管領(lǐng)導批準后對外發(fā)布或報警，及時溝通尋找進展結(jié)果?；颊呷ハ虿幻髌陂g，由護士、保衛(wèi)科工作人員共同清點患者用物、貴重物品登記、現(xiàn)場錄影并由護士長保管，盡早交還家屬?；颊呋厥液螅t(yī)師立即查看患者情況，護士加強病情觀察、基礎(chǔ)護理等，做好患者走失過程記錄，嚴格執(zhí)行上報流程。

1.4 實施住院患者走失改進對策

1.4.1 加強醫(yī)院管理，改善住院患者安全環(huán)境 風險管理是指對患者、工作人員、探視者可能產(chǎn)生傷害的潛在風險進行識別、評估并采取正確的措施[8]。全院實施住院患者走失預(yù)防規(guī)范化管理，醫(yī)院采取多部門共同合作的系統(tǒng)管理模式，在各病區(qū)出入口安裝監(jiān)視器，保衛(wèi)科安保定時巡視，同時加強病房管理，對外來人員實行門禁管理，控制人員進出。宣傳科將醫(yī)院布局重新制作標識，路標標識清晰，方便患者找到目標地。護士在患者入院后2 h內(nèi)運用簡易智力表(MMSE)評估其走失風險，確立高危走失人群，對于風險高的患者醫(yī)師開具防走失、24 h留陪醫(yī)囑，要求家屬24 h陪護并簽署《住院須知》。各班次護士做好重點觀察、重點交班及重點干預(yù)，落實各項走失防范措施。

1.4.2 加強醫(yī)護人員走失患者預(yù)防及處理應(yīng)急預(yù)案的培訓 每季度走失預(yù)防小組采取線上及線下培訓方式培訓全院職工，重點人群是醫(yī)務(wù)人員。線下培訓方法是組織全院集中理論培訓、走失案例討論法、患者走失情景演練等方式，邀請醫(yī)務(wù)部、護理部和保衛(wèi)科的專家授課，內(nèi)容包括指導全院醫(yī)護人員如何識別認知障礙、智力障礙、精神病性癥狀等走失危險因素患者、正確評估患者走失風險及預(yù)防走失知識及應(yīng)急預(yù)案處理方法與技能。線上培訓是指醫(yī)務(wù)人員通過手機下載醫(yī)院內(nèi)部線上學習平臺，優(yōu)先服務(wù)，將《走失患者預(yù)防及處理應(yīng)急預(yù)案》等相關(guān)制度的文字、圖片及影音資料傳到平臺上，形成一個網(wǎng)上資料館，課堂供全院醫(yī)務(wù)人員網(wǎng)上課程學習。每年組織2次全體醫(yī)務(wù)人員在線上進行走失相關(guān)理論知識考核，未合格者強化培訓，保證所有人員均達標。

1.4.3 開展患者及家屬走失預(yù)防教育 護士定期對住院患者及其家屬以口頭、書面、視頻、團體教育及個別指導等形式開展走失預(yù)防教育，告知患者及家屬外出安全管理，當外出檢查，患者治療時必須有家屬陪同，充分利用家庭及社會支持系統(tǒng)，執(zhí)行陪伴制度。當班護士在護理記錄單上記錄患者出科及入科時間、外出去向、患者家屬姓名及電話號碼，并與相關(guān)部門做好交接，同時家屬能復述防走失的具體方法，確?；颊甙踩?。

2 效果評價

我院于2017年6月至2019年5月實施走失風險管理方案，開設(shè)線上及線下培訓，對全院職工開展6次走失患者預(yù)防及處理應(yīng)急預(yù)案知識培訓，共1830余名職工參加。召開全院走失患者事件案例討論會5次，患者走失事件情景演練10次。醫(yī)院學習平臺上傳走失預(yù)防相關(guān)知識課件18項。院長組織多部門對醫(yī)院環(huán)境安全檢查10次，召開患者走失預(yù)防多學科協(xié)調(diào)會議5次。從醫(yī)院不良事件信息平臺調(diào)取數(shù)據(jù)，統(tǒng)計顯示：2015年6月至2017年5月患者走失事件發(fā)生11例，走失率0.043%，2017年6月走失風險管理方案實施后，走失事件發(fā)生3例，走失率0.017%，成功預(yù)防走失事件6例。

3 結(jié) 論

本研究從住院患者走失風險管理中幾個關(guān)鍵因素著手，包括醫(yī)院管理、醫(yī)護人員、患者三方面，全面、系統(tǒng)地制訂患者走失風險管理方案，并運用于臨床實踐，具有較強的操作性。醫(yī)院一旦發(fā)生住院患者走失，應(yīng)立即啟動患者走失患者處理應(yīng)急預(yù)案，正確執(zhí)行走失制度，積極尋找患者，避免不良后果。建議各級綜合醫(yī)院應(yīng)積極制定并推動醫(yī)院患者安全文化相關(guān)制度，加強醫(yī)護人員走失預(yù)防與處理的教育，借助醫(yī)院先進安全設(shè)備和家屬的支持[9]，預(yù)防住院患者走失。