親屬活體腎移植右側(cè)供腎原因分析

陸 姣，賈 丹，王遠(yuǎn)濤，顧春梅，張勝男*

(吉林大學(xué)第一醫(yī)院 1.腎病內(nèi)科；2.泌尿外二科，吉林 長春130021)

親屬腎移植手術(shù)中，因左腎靜脈較長，術(shù)中易與髂外靜脈行端側(cè)吻合，同時(shí)左側(cè)腎蒂容易暴露，便于夾閉左側(cè)腎動(dòng)脈近心端，因此左腎常常成為供腎的首選。本文回顧性分析我院2012年1月至2019年9月63例右側(cè)供腎的原因，為親屬腎移植右側(cè)供腎的選取提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料63例親屬供腎者，男性25例，女性38例，年齡21-64歲，平均年齡50.7歲，平均體重指數(shù)22.9，術(shù)前均行雙腎CT平掃、血管成像(CTA)和腎動(dòng)態(tài)顯像。

1.2 供者標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)吉林大學(xué)第一醫(yī)院器官移植中心親屬腎移植供腎標(biāo)準(zhǔn)，需符合以下條件：(1)自愿原則，并通過吉林大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過；(2)ABO血型相同或相容；(3)年齡介于18-65歲，無高血壓、糖尿病，無重要器官和系統(tǒng)疾病病史或已治愈，體重指數(shù)(BMI)小于30.0；(4)血尿素氮、血肌酐正常，尿常規(guī)正常；(5)乙型肝炎表面抗原(HBsAg)和丙型肝炎病毒抗體(抗-HCV)均為陰性；(6)供受者淋巴細(xì)胞毒交叉配合試驗(yàn)陰性；(7)HLA配型符合[1]。

1.3 右側(cè)供腎的切取修整63例供腎者均于全身麻醉下行后腹腔鏡右側(cè)供腎切取術(shù)，熱缺血時(shí)間平均1.5 min，切取的右腎冷灌注立即置于冰水中進(jìn)行修整，以供親屬受者應(yīng)用。

1.4 觀察指標(biāo)(1)雙腎CT平掃、CTA和腎動(dòng)態(tài)顯像；(2)術(shù)前術(shù)后血肌酐、右側(cè)髂窩引流量、引流管留置時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.163例親屬供腎者右腎靜脈均為單支。63例供腎者中34例左腎單支或多支副腎動(dòng)脈，右腎動(dòng)脈單支(見圖1)；8例雙腎均有單支副腎動(dòng)脈，右側(cè)副腎動(dòng)脈較細(xì)(見圖2)；5例雙腎均有副腎動(dòng)脈，左側(cè)多于右側(cè)(見圖3)；5例左側(cè)動(dòng)脈出現(xiàn)提前分支，距腎動(dòng)脈起始處小于1.5 cm；4例右腎動(dòng)脈起始處管壁鈣化或狹窄；3例右側(cè)腎盂小結(jié)石；2例供腎者為未孕女性；2例右腎較大腎囊腫。術(shù)中供腎切取順利，術(shù)中及術(shù)后均無大量出血。引流管留置時(shí)間2-5天，平均3.4天，引流液連續(xù)2日低于20 ml時(shí)拔除引流管。

圖1 左腎單支副腎動(dòng)脈，右腎動(dòng)脈單支 圖2雙腎均有單支副腎動(dòng)脈，右側(cè)副 圖3 雙腎均有副腎動(dòng)脈，左側(cè)多于右側(cè)腎動(dòng)脈較細(xì)

2.2 血肌酐變化及術(shù)后并發(fā)癥63例供腎者術(shù)前血肌酐為59.2 μmol/l(參考值44-115)，術(shù)后24 h血肌酐為85.0 μmol/l，術(shù)后2周復(fù)查血肌酐為97.1 μmol/l，均未出現(xiàn)腎功能不全。1例供腎者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，抗感染治療后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，余62例均臨床治愈。

3 討論

腎移植手術(shù)已成為終末期腎功能衰竭的最佳治療手段，目前由于供腎來源短缺，親屬供腎以其供腎質(zhì)量較好、HLA配型好、供腎缺血時(shí)間短、可擇期手術(shù)等優(yōu)點(diǎn)，親屬活體供腎移植已成為腎移植的發(fā)展趨勢[2,3]。因左側(cè)腎蒂易于暴露，手術(shù)中便于Hem-O-lock夾閉左腎動(dòng)脈近心端，同時(shí)左腎靜脈較長，術(shù)中易與髂外靜脈行端側(cè)吻合，因此親屬腎移植時(shí)左腎的選取率明顯高于右腎。雙腎螺旋CTA為腎臟血管解剖學(xué)提供了臨床依據(jù)，腎動(dòng)脈的變異以副腎動(dòng)脈和腎動(dòng)脈過早分支最為常見。國內(nèi)認(rèn)為凡未經(jīng)腎門進(jìn)入腎臟的動(dòng)脈即為副腎動(dòng)脈，起源于腎動(dòng)脈及其分支的動(dòng)脈只要未經(jīng)過腎門亦屬于副腎動(dòng)脈[4]。腎動(dòng)脈分支距離腹主動(dòng)脈起始處小于1.5 cm為提前分支[5]。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，按照供腎者比例計(jì)算，副腎動(dòng)脈發(fā)生率為38.8%-41.5%，腎動(dòng)脈提前分支發(fā)生率為13.9%-28.5%[6]。腎臟多支血管嚴(yán)格來說僅屬于解剖學(xué)變異，而非異常，不應(yīng)作為腎移植手術(shù)的禁忌癥[7]。

本次研究中63例親屬供腎者之所以選取右腎，其原因歸納如下：(1)34例左腎單支或多支副腎動(dòng)脈，而右腎動(dòng)脈單支。供腎選取除考慮左側(cè)供腎血管的解剖學(xué)優(yōu)勢外，同時(shí)要考慮供腎切取的難度，副腎動(dòng)脈的存在明顯增加了供腎切取及與受者動(dòng)脈吻合的手術(shù)難度，同時(shí)供腎熱缺血時(shí)間延長，不利于術(shù)后移植腎功能恢復(fù)。(2)8例雙腎均有單支副腎動(dòng)脈，而右側(cè)副腎動(dòng)脈較細(xì)。參照尸腎腎動(dòng)脈修整方法[8]，纖細(xì)的右側(cè)副腎動(dòng)脈供血區(qū)域不足1/5，可在供腎修整時(shí)予以結(jié)扎。(3)5例雙腎均有副腎動(dòng)脈，左側(cè)數(shù)目多于右側(cè)。隨副腎動(dòng)脈數(shù)目的增多，手術(shù)難度明顯增大，選擇副腎動(dòng)脈較少的右腎可降低手術(shù)難度、減少熱缺血時(shí)間。(4)5例左腎動(dòng)脈出現(xiàn)提前分支，距腎動(dòng)脈起始處小于1.5 cm。一般供腎切取時(shí)需要保留至少2 cm的腎動(dòng)脈以便縫合結(jié)扎，腎動(dòng)脈提前分支的存在，減少了血管吻合預(yù)留的長度，同時(shí)增加了手術(shù)難度[5]。(5)4例右腎動(dòng)脈起始處管壁鈣化或狹窄。在保證留給供腎者質(zhì)量較好的腎臟前提下，切取的右腎可在修整時(shí)剝離鈣化斑塊或切除狹窄段，并不影響移植腎的血流灌注。(6)3例右側(cè)腎盂小結(jié)石。2005年阿姆斯特丹論壇提出供腎合并結(jié)石者的選擇指征，即無代謝異常、無泌尿系感染、無多發(fā)結(jié)石或腎鈣質(zhì)沉積癥、結(jié)石直徑小于1.5 cm[9,10]。3例右側(cè)腎盂小結(jié)石大小分別為3 mm、3 mm、4 mm，術(shù)后定期復(fù)查移植腎彩超，結(jié)石大小無明顯改變，不影響受者的生活質(zhì)量。(7)2例供腎者為未孕女性。女性妊娠期因增大的子宮右旋，且擴(kuò)張的子宮靜脈壓迫右側(cè)輸尿管，可能出現(xiàn)右側(cè)生理性腎積水，左側(cè)輸尿管由于乙狀結(jié)腸的保護(hù)，生理性腎積水發(fā)生的機(jī)會(huì)明顯降低[11]。未孕女性若選擇左側(cè)供腎，妊娠后出現(xiàn)孤立性右腎積水的機(jī)會(huì)明顯增加，導(dǎo)致孤立腎腎功能不全，將嚴(yán)重影響供腎者的生活質(zhì)量和健康。(8)2例右腎較大腎囊腫。2例腎囊腫均為周圍型腎囊腫，囊腫直徑18 mm、24 mm，雙腎動(dòng)脈均為單支型，若選擇左側(cè)供腎，供腎者需長期隨訪，監(jiān)測右腎囊腫有無壓迫癥狀及惡變可能，而右側(cè)供腎減少了供腎者二次手術(shù)的可能，切取下的右腎修整過程中行囊腫去頂減壓術(shù)，不影響移植腎的質(zhì)量。

1例供腎者術(shù)后出現(xiàn)肺部感染，抗感染治療1周后臨床治愈，余62例術(shù)后均恢復(fù)良好。對(duì)63例供腎者術(shù)后2周隨訪，復(fù)查血肌酐為97.1 μmol/l，未出現(xiàn)腎功能不全。

在已留給供腎者質(zhì)量好的腎臟前提條件下，充分了解供腎臟血管解剖學(xué)特點(diǎn)，結(jié)合供腎者具體的臨床資料，選取合適的供腎，有利于提高親屬供腎者供腎術(shù)后安全性及生活質(zhì)量。