南 鶴，黃 丹

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院，吉林 長春130033)

腦卒中后抑郁(PSD)是急性腦卒中的常見并發(fā)癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)美國PSD的發(fā)病率占腦卒中患者的25%-79%[1]。研究顯示，PSD患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)較非PSD患者高3.5倍以上[2]。PSD會(huì)導(dǎo)致腦卒中患者在康復(fù)、運(yùn)動(dòng)及認(rèn)知功能障礙恢復(fù)方面出現(xiàn)負(fù)面影響，繼而增加患者復(fù)發(fā)神經(jīng)血管事件及再次入院風(fēng)險(xiǎn)。我國卒中后3個(gè)月內(nèi)的卒中后認(rèn)知障礙(PSCI)的發(fā)病率為56.6%[3]。研究表明，糖尿病前期及代謝綜合征患者更易發(fā)生認(rèn)知功能障礙及癡呆發(fā)生[4]。雖然，急性腦卒中發(fā)生抑郁患者與認(rèn)知障礙的研究較多，但對(duì)于臨床上不同時(shí)期間的PSD患者的早期的糖脂代謝及認(rèn)知功能差別的權(quán)威報(bào)道較少。本研究旨在進(jìn)一步確定急性腦卒中患者早期防控PSD及認(rèn)知功能障礙的發(fā)生提供臨床數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取本院神經(jīng)內(nèi)科2017年1月至2019年12月住院223例確診為急性腦卒中患者作為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)顱腦CT及MRI符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議標(biāo)準(zhǔn)，確診為腦卒中患者；年齡40-75歲；同意參與本項(xiàng)研究；排除標(biāo)準(zhǔn)：存在糖尿病、PSD、PSCI病史者；30 d內(nèi)存在應(yīng)用激素類藥物、神經(jīng)阻滯劑、免疫調(diào)節(jié)劑及精神活性藥物患者；精神異?；颊?；患者意識(shí)不清，無法進(jìn)行言語交流；隨訪期間存在脫訪者。

1.2 分組方法由本院2名精神心理科醫(yī)生于卒中后7 d、30 d、90 d參照《中國精神疾病分類方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)(第3版)》(CCMD-3)的抑郁診斷標(biāo)準(zhǔn)及漢密爾頓抑郁量表(HAMD)測評(píng)結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。HAMD量表共涉及24項(xiàng)內(nèi)容，當(dāng)HAMD評(píng)分≥8分視為存在抑郁，該量表的一致性測定Kappa系數(shù)為0.872。當(dāng)臨床癥狀與HAMD量表結(jié)果存在差異時(shí)，由2名醫(yī)生依據(jù)臨床情況加以綜合判定。按照患者發(fā)生PSD時(shí)間差異將患者分為7 d組、30 d組、90 d組、對(duì)照組(無PSD)。7 d組(52例)共納入男28例、女24例，年齡42-74歲，平均年齡(57.37±8.79)歲，腦出血22例、腦梗死30例；30d組(54例)納入男29例、女25例；年齡41-75歲，平均年齡(57.48±8.76)歲，腦出血23例、腦梗死31例；90d組(52例)納入男28例、女24例；年齡40-75歲，平均年齡(58.12±8.89)歲，腦出血25例、腦梗死27例；對(duì)照組(65例)男35例、女30例；年齡41-75歲，平均年齡(55.92±8.62)歲，腦出血30例、腦梗死35例。四組患者性別、年齡、腦卒中類型無顯著差異(P>0.05)存在可比性。

1.3 方法各組患者均采用常規(guī)治療，發(fā)現(xiàn)PSD患者予以心理疏導(dǎo)，必要時(shí)采用抗抑郁藥物治療。

1.3.1MoCA量表 由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的2名護(hù)理人員在安靜環(huán)境下共同完成MoCA量表測查，于患者入院后7 d對(duì)其認(rèn)知障礙程度進(jìn)行。該量表總分1-30分，當(dāng)評(píng)分≥26分為認(rèn)知正常，并結(jié)合患者受教育年限校正教育偏差。該量表的克朗巴赫α系數(shù)為0.848。

1.3.2糖脂代謝指標(biāo) 于卒中后7 d采集患者空腹肘靜脈血5 ml，采用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行測定，GLU采用酶法(參考值：3.89-6.1 mmol/L)、HbA1c采用酶聯(lián)免疫吸附法(參考值4%-6%)、TC采用酶法(參考值：2.86-5.98 mmol/L)、LDL-C采用酶直接法(參考值：<3.12 mmol/L)、TG(參考值：0.22-1.21 mmol/L)采用微量法進(jìn)行測定。均嚴(yán)格參考試劑說明書進(jìn)行操作。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用雙人雙錄原則錄入數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS軟件，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較應(yīng)用方差分析，計(jì)數(shù)資料采用百分率或構(gòu)成比表示，組間比較采用趨勢卡方檢驗(yàn)。采用多元回歸分析，明確PSD患者卒中后7 d的影響因素。應(yīng)用斯皮爾曼等級(jí)相關(guān)確定等級(jí)資料的數(shù)據(jù)間的相關(guān)性，均以P<0.05存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組患者7 d時(shí)的認(rèn)知功能及糖脂代謝情況存在抑郁的3組患者與對(duì)照組比較均存在顯著差異(P<0.05)；7 d組、30 d、90 d組間患者比較MoCA量表評(píng)分、HbA1c、TC均存在顯著差異，且隨時(shí)段增加而異常程度下降(P<0.05)，見表1。

表1 四組患者的MoCA量表評(píng)分及糖脂代謝指標(biāo)情況比較

注：與對(duì)照組比較，*P<0.05；與7 d組比較，#P<0.05；與30 d組比較，△P<0.05。

2.2 PSD患者的多元回歸分析結(jié)果多元回歸分析顯示卒中后抑郁的影響因素包括，MoCA量表評(píng)分、HbA1c、LDL-C、TC，見表2。

表2 PSD患者的多元回歸分析結(jié)果

2.3 MoCA量表評(píng)分與糖脂代謝指標(biāo)相關(guān)性采用斯皮爾曼等級(jí)相關(guān)發(fā)現(xiàn)，HbA1c、TC、LDL-C異常與患者的MoCA量表評(píng)分存在顯著負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表3。

3 討論

腦卒中后抑郁通常發(fā)生在卒中后7 d內(nèi)、1個(gè)月內(nèi)、3個(gè)月內(nèi)[5]。通常將卒中7 d內(nèi)稱為震驚期，當(dāng)患者發(fā)生腦卒中后，受負(fù)性生活事件影響，出現(xiàn)不良情緒反應(yīng)，并非實(shí)質(zhì)性的抑郁障礙。隨著負(fù)性情緒的發(fā)作時(shí)間的延長，在持續(xù)72 h以上時(shí)，由于疾病造成左側(cè)腦半球受損，部分患者出現(xiàn)定向、語言、視覺及執(zhí)行功能損傷，導(dǎo)致認(rèn)知功能受損[6]。隨著卒中時(shí)間的延長，部分臨床癥狀得到緩解，患者情緒由震驚逐漸轉(zhuǎn)為否認(rèn)自身疾病，負(fù)性情緒得到部分緩解。但同時(shí)患者自身所殘留的后遺癥狀使得部分患者步入情緒抑郁期，出現(xiàn)拒絕康復(fù)及功能鍛煉的癥狀，通常在卒中后1-3個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)[7]。因此，對(duì)于PSD的早期防控主要集中在腦卒中發(fā)病后的3個(gè)月內(nèi)。這與本研究的確診抑郁時(shí)段相一致。

表3 不同組別的MoCA量表評(píng)分與糖脂代謝指標(biāo)相關(guān)性

PSD與認(rèn)知障礙的相關(guān)性主要表現(xiàn)形式是反應(yīng)性抑郁癥狀。早期PSD患者的認(rèn)知功能可以逆轉(zhuǎn)，但腦損害程度會(huì)直接影響患者認(rèn)知功能恢復(fù)的進(jìn)程[8]。研究認(rèn)為，中樞神經(jīng)在不受損傷的前提下，認(rèn)知功能會(huì)相對(duì)穩(wěn)定[9]。但是不同時(shí)段發(fā)生PSD的患者間認(rèn)知功能存在差異。由于腦卒中會(huì)造成大腦皮層及皮層下神經(jīng)細(xì)胞變性、軟化及萎縮，腦部中樞神經(jīng)遞質(zhì)部分存在認(rèn)知及情感功能障礙[10]。在未加干預(yù)的情況下，少部分患者在早期就會(huì)存在認(rèn)知功能損傷。而隨著腦卒中病程的延長，臨床癥狀緩解不明顯或不徹底者，隨著不良情緒蓄積，逐漸發(fā)展成PSD患者。研究認(rèn)為，不良情緒會(huì)導(dǎo)致注意力下降、智能及覺醒水平弱化，形成認(rèn)知功能降低[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，HbA1c、LDL-C、TC也屬于PSD的影響因素，且與PSD患者的認(rèn)知功能存在負(fù)相關(guān)。這一研究結(jié)果與侯樂等研究結(jié)果相似[12]。研究顯示，糖耐量異常患者容易發(fā)生大動(dòng)脈血管粥樣硬化及小血管玻璃樣變性，會(huì)增加血管性損傷風(fēng)險(xiǎn)[13]。認(rèn)知功能與腦血管性損傷及炎性因子水平直接相關(guān)[14]。研究證實(shí)，LDL-C、TC會(huì)增加患者血管性癡呆風(fēng)險(xiǎn)[15,16]。因此，對(duì)于腦卒中患者，在臨床診療及護(hù)理過程中，應(yīng)注重對(duì)PSD的早期監(jiān)測，尤其是對(duì)患者的認(rèn)知功能損傷程度及糖脂代謝指標(biāo)HbA1c、LDL-C、TC的監(jiān)測，有助于及時(shí)實(shí)施抗抑郁治療及心理疏導(dǎo)，減少PSD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究也存在一定不足，由于本研究針對(duì)糖脂代謝指標(biāo)與認(rèn)知功能的相關(guān)性研究，并未跟蹤所有患者的不同時(shí)期的相關(guān)指標(biāo)。對(duì)于卒中后7 d的指標(biāo)用于卒中后3個(gè)月的PSD的評(píng)估仍需要進(jìn)一步研究加以驗(yàn)證。