泡沫敷料對體外循環(huán)手術(shù)壓力性損傷的預(yù)防作用

崔揚(yáng)揚(yáng)

壓力性損傷的定義由美國國家壓瘡咨詢委員會于2016年提出，它指的是人體局部皮膚組織因長時間物理壓迫，血液循環(huán)發(fā)生異常，皮膚和（或）皮下組織缺乏營養(yǎng)供給，局部皮膚和（或）皮下軟組織可見或潛在的局限性潛在。損傷既可以表現(xiàn)為開放性潰瘍也可以變現(xiàn)為完整的皮膚，伴或不伴有疼痛。心臟大血管手術(shù)操作復(fù)雜、難度大、手術(shù)時間長，且大多數(shù)需要體外循環(huán)輔助，術(shù)中采用全身肝素化、低體溫、非脈動血壓甚至是停循環(huán)，對全身血液循環(huán)影響較大，本身就容易造成機(jī)體組織缺血，產(chǎn)生缺血后再灌注損傷，因而此類患者術(shù)中及術(shù)后更容易發(fā)生壓力性損傷，并且程度較為嚴(yán)重。如何采用有效的技術(shù)方法降低這一不良事件的發(fā)生率是術(shù)中護(hù)理的重要內(nèi)容。自2019年1月，筆者所在科室在術(shù)中常規(guī)應(yīng)用泡沫敷料保護(hù)體外循環(huán)手術(shù)患者骶尾部皮膚，預(yù)防壓力性損傷，和既往未預(yù)防性應(yīng)用該技術(shù)的患者相比療效顯著。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 采用病例對照研究，選取筆者所在醫(yī)院2019-01-01—2019-12-31期間術(shù)中常規(guī)使用泡沫敷料保護(hù)骶尾部行體外循環(huán)手術(shù)的成年患者為試驗(yàn)組；以2018-01-01—2018-12-31期間術(shù)中未采用泡沫敷料保護(hù)骶尾部行體外循環(huán)手術(shù)的成年患者為對照組。兩組均只限采用仰臥位手術(shù)的患者，所有患者術(shù)前均無壓力性損傷，皮膚無破損、皮炎，無意識障礙及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，無嚴(yán)重肝腎功能不全、嚴(yán)重營養(yǎng)不良等可能引發(fā)或加重壓力性損傷的其他并發(fā)癥。

1.2 術(shù)中護(hù)理 所有患者手術(shù)前一日均常規(guī)進(jìn)行宣教，告知手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)、如何防止壓力性損傷及術(shù)中配合方式。患者術(shù)中均采用仰臥位，平躺前檢查手術(shù)鋪巾是否干燥、有無皺褶，床面及鋪巾內(nèi)有無雜物，固定體位前檢查相關(guān)管道、連線是否位于身體下方，肢體固定均加用襯墊，松緊適當(dāng)，皮膚不直與金屬接觸。入室后注意保暖，需要移動患者時保持動作輕柔，在不影響手術(shù)進(jìn)行的情況下，每隔1～2 h按摩受壓部位，如枕部、足跟，改善局部血液循環(huán)。試驗(yàn)組常規(guī)使用泡沫敷料貼于骶尾部。

1.3 觀察指標(biāo) 查閱護(hù)理記錄，根據(jù)術(shù)后即刻及七天受壓部位（骶尾部、枕部、足跟及其他部位）皮膚的顏色、完整性、觸感及有無滲液，根據(jù)NPUAP 2016版壓力性損傷指南修訂版相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［1］評定有無壓力性損傷并判定分期：1期，皮膚完整，局部皮膚出現(xiàn)的紅斑或白班，壓之不變色；2期，部分皮層缺損并有真皮層暴露，可以是完整或破掉的水泡；3期，全層皮層缺損；4期，全皮層及組織缺損；無法分期，缺損被腐肉或焦痂覆蓋導(dǎo)致無法確認(rèn)分期。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件分析、處理及統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，計(jì)量數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料則采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05計(jì)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 試驗(yàn)組126例，其中男73 例，女 53 例；平均年齡（53.6±10.8）歲；平均體重（62.5±11.7） kg；平均麻醉時間（5.2±1.7） h。 對照組153例，其中男 92例，女 61例；平均年齡（54.3±11.2）歲；平均體重（64.5±12.1） kg；平均麻醉時間（5.3±1.9） h。兩組間患者的性別構(gòu)成、年齡、體重、麻醉時間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 兩組壓力性損傷發(fā)生率比較 兩組術(shù)后即刻及一周壓力性損傷發(fā)生數(shù)量及比例見表1及表2。兩組均無3期、4期及不能分期壓力性損傷病例發(fā)生。試驗(yàn)組術(shù)后即刻 （P=0.003）及術(shù)后1周 （P=0.012）骶尾部壓力性損傷發(fā)生率明顯低于對照組。兩組術(shù)后即刻及術(shù)后1周枕部、足跟部及其他部位壓力性損傷發(fā)生率間差異未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 試驗(yàn)組及對照組術(shù)后即刻各部位壓力性損傷發(fā)生情況［例（%）］

表2 試驗(yàn)組及對照組術(shù)后7 d各部位壓力性損傷發(fā)生情況［例（%）］

3 討論

術(shù)后幾小時至6 d內(nèi)發(fā)生的壓力性損傷均屬于術(shù)中壓力性損傷范疇，以術(shù)后1～3 d內(nèi)最為多見［2］。術(shù)中局部組織長時間受壓，手術(shù)過程中各種液體的浸泡，高齡，大體重均和壓力性損傷的嚴(yán)重性密切相關(guān)［3，4］。不同手術(shù)術(shù)中壓力性損傷的發(fā)生率差異比較大，Lindgren等［5］報(bào)道心臟手術(shù)和股骨置換手術(shù)的壓瘡發(fā)生率是最高的。心血管外科手術(shù)由于操作復(fù)雜、難度大、手術(shù)時間長，術(shù)中患者體位多不能改變，局部皮膚組織特別是骶尾部皮膚組織長時間受壓迫，所以很容易產(chǎn)生壓力性損傷。心血管外科手術(shù)多需要體外循環(huán)輔助，全身肝素化、低體溫、非脈動血壓甚至是停循環(huán)等一系列體外循環(huán)技術(shù)對全身血液循環(huán)影響較大，本身就容易造成機(jī)體組織缺血，并產(chǎn)生缺血后再灌注損傷進(jìn)一步加重?fù)p傷。如研究發(fā)現(xiàn)，體溫每下降1.8℃，發(fā)生壓力性損傷的概率即增加20.2%，而維持患者的正常體溫是預(yù)防手術(shù)壓力性損傷的有效措施［6］。報(bào)道顯示心血管手術(shù)患者壓力性損傷的發(fā)生率可達(dá)24.8%［7］，不同類型心血管手術(shù)壓力性損傷發(fā)生率也存在差異，其中大血管手術(shù)患者術(shù)中壓力性損傷發(fā)生率高達(dá)50%［8］。

由于心血管手術(shù)多采用平臥位，因而骶尾部是最易發(fā)生壓力性損傷的部位，國內(nèi)一項(xiàng)研究表明發(fā)生于尾骶部及臀部的壓力性損傷占73.16%，其次是手肘、足跟、耳郭和背部［9］，國外研究結(jié)果與之類似［9］。該研究同樣顯示在體外循環(huán)手術(shù)術(shù)后即刻骶尾部壓力性損傷的發(fā)生率高達(dá)24.6%，因而如何保護(hù)骶尾部的皮膚避免壓力性損傷是體外循環(huán)手術(shù)中護(hù)理的重要內(nèi)容。該研究還發(fā)現(xiàn)，體外循環(huán)術(shù)后枕部壓力性損傷的發(fā)生也十分常見，高達(dá)19.8%，同樣需要進(jìn)一步的關(guān)注和預(yù)防。

壓力性損傷不僅增加患者生理上和心理上的不良感受，更重要的是增大護(hù)理難度，不利于術(shù)后恢復(fù)，延長住院時間，增加醫(yī)療費(fèi)用，影響患者預(yù)后，給患者和醫(yī)療工作帶來沉重的負(fù)擔(dān)。然而通過加強(qiáng)相關(guān)知識學(xué)習(xí)和技能培訓(xùn)，即使發(fā)現(xiàn)和糾正危險(xiǎn)因素，選用合適的防護(hù)措施能很好預(yù)防這一不良事件的發(fā)生。

泡沫敷料由聚氨酯和聚乙烯醇泡沫組成，富有彈性、可塑性強(qiáng)、輕便，可以顯著降低外在壓力，其外層為疏水材料，內(nèi)層為親水材料，具有多孔性、表面張力低、對滲出液的吸收力可達(dá)到敷料本身重量的10倍，對氧氣及二氧化碳幾乎完全通透，可以快速而強(qiáng)大吸收滲出液同時還能保持皮膚濕潤［11］。同時敷料順應(yīng)性好，易于裁剪，因而適合身體各個部位。預(yù)防性泡沫敷料，通過減小局部皮膚表面壓力，防止血液、體液及醫(yī)用液體的浸泡，保持局部皮膚溫度，防止組織缺血缺氧，可以明顯降低壓力性損傷的發(fā)生，減輕其嚴(yán)重程度［12，13］。該研究通過術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用泡沫敷料貼于骶尾部，明顯減低了術(shù)后即刻（P=0.003）及1周（P=0.012）患者骶尾部皮膚及組織壓力性損傷的發(fā)生率。

體外循環(huán)手術(shù)壓力性損傷的發(fā)生率較高，預(yù)防性應(yīng)用泡沫類敷料明顯降低了術(shù)后患者骶尾部壓力性損傷的發(fā)生比率及嚴(yán)重程度，是一種簡單、有效、經(jīng)濟(jì)的護(hù)理方法。體外循環(huán)術(shù)后枕部壓力性損傷的發(fā)生也十分常見，同樣需要采用合適的技術(shù)手段進(jìn)行預(yù)防，采用凝膠圈墊于患枕部和足跟部是一種常用的方法，合適類型泡沫類敷料同樣可能起到一定的療效。